Лекция.      Тема: Введение. Понятие о хирургии и

                              хирургических болезнях

План лекции:

  1. Общие понятия о хирургии.
  2. Краткая характеристика история развития хирургии.
  3. Развитие современной хирургии.
  4. Организация хирургической службы.
  5. Роль медицинской сестры в хирургии.

Хирургия является важным и обширным разделом медицины. Она изучает заболевания и повреждения, которые лечатся методами механического воздействия на ткань, их рассечение для доступа к патологическому очагу и его ликвидации.

История хирургии. Хирургия зародилась в глубокой древности. Это подтверждают археологические раскопки, при которых обнаружены черепа людей каменного века с трепанационными отверстиями. В Древней Индии имелись хирургические инструменты, проводились хирургические операции по пластике носа, сшивались ткани. Египтяне умели лечить переломы, ампутировать конечности. Благодаря великому врачу Древней Греции Гиппократу хирургия стала развиваться как наука. В V веке до нашей эры он разработал методику лечения гнойных ран, остановку кровотечения, при подготовке к операции рекомендовал соблюдать строгую чистоту, т.е. заложил основы асептики. Он сам оперировал, применял шины и вытяжение для лечения переломов. В трудах врача Древнего Рима Цельса (I век нашей эры) описаны операции по удалению катаракты , трепанации черепа, удалению камней из мочевого пузыря.

Знаменитый врач древности Гален (II век нашей эры) своим трудом по анатомии, физиологии, хирургии обусловил подходы в медицине на 13 столетий вперед. Он применял шелк для наложения швов, проводил операции по поводу заячьей губы. Всемирно известный труд «Канон врачебной науки», написанный Авиценной (980-1037 гг.), содержит сведения о лечении ран, ожогов, трахеотомии, распознавании опухолей и т.д. В эпоху Возрождения (XVI в.) труды Везалия и Гарвея по анатомии и физиологии внесли большой вклад в развитие медицины и хирургии. XIX век стал эрой введения антисептики и асептики. Родоначальником антисептического метода лечения ран является английский хирург Джозеф Листер (1867 г.), но еще до него русский хирург Н.И. Пирогов (1810—1881 гг.) утверждал, что заражение ран происходит через руки хирурга, через белье, перевязочный материал, и применял йод, нитрат серебра и спирт в качестве обеззараживающих веществ. Он же создал атлас топографической анатомии, разработал многие операции, первым в мире использовал эфирный наркоз в военно-полевых условиях. Н.И. Пирогов создал первые отряды сестер милосердия, которые оказывали помощь раненым на поле боя. Важное значение он придавал «сортированию» раненых по срочности оказания помощи, эвакуации, госпитализации. Выдающийся русский хирург Н.В. Склифосовский (1836— 1904 гг.) разработал операции при раке языка, зобе, мозговых грыжах, был одним из создателей первых русских хирургических журналов. Академик С.И. Спасокукоцкий (1870—1943 гг.) провел глубокие исследования по хирургии гнойных заболеваний легких и плевры, переливанию крови. Метод обработки рук хирурга по Спасокукоцкому-Кочергину используется при некоторых обстоятельствах и сегодня.

А.В. Вишневский (1874—1948 гг.) многого достиг в разработке местной анестезии (новокаиновые блокады, футлярная анестезия, местная инфильтрационная анестезия), предложил масляно-бальзамическую повязку для лечения ран.

В Республике Кыргызстан заслуженной славой пользуется пионер национального здравоохранения и мед. науки Ахунбаев. И.К. Он родился в 1908г в семье крестьянина в селе Торо-Айгыр на Иссык-Куле, с 8 лет работал пастухом. Лишь в 15 лет пошел в школу.

Через два года поступил на подготовительный отдел Ташкентского мед. техникума. Затем как лучшего студента его принимают на I курс мед. факультета при университете в г. Ташкенте. Окончил мед. институт в 1936г., работал врачом хирургом. С 1939г. Он работает ассистентом на кафедре обшей хирургии КГМИ. В 1946г. Защищает кандидатскую диссертацию и избирается доцентом кафедры с 1948г. Стал профессором и директором КГМИ, с 1952г. - председатель филиала кыргызской академии наук, с 1962г. – он вновь на практической работе, работает хирургом над проблемой зоба в республике, изучает эхинококкоз. Примерно 15 лет отдает изучению шока, осваивает операции на сердце. 1959г. Он создает отделение грудной хирургии. И.К. Ахунбаевым написано 220 научных работ, он воспитал 35 ученных-хирургов. 

Современная хирургия

Развитие хирургии в конце XX в. можно назвать технологическим периодом, так как прогресс хирургии в последнее время определяется все более современным техническим обеспечением и мощной фармакологической поддержкой. Самыми заметными достижениями современной хирургии являются:

  1. Трансплантация — пересадка органов (сердца, легких, печени, почек).
  2. Кардиохирургия, позволяющая остановить сердце, исправить в нем различные дефекты, а потом вновь его запустить. А вместо сердца, пока оно остановлено, работает аппарат искусственного кровообращения, аппарат искусственной вентиляции легких, за состоянием организма следят чуткие мониторы, помогающие кардиохирургам справиться со своей задачей.
  3. Сосудистая хирургия и микрохирургия. Развитие оптической техники и применение специальных микрохирургических инструментов позволяет реплантировать (пришить) ампутированную в результате несчастного случая конечность или ее часть с полным восстановлением функции, или взять участок кожи или какого-то органа (например, кишки) и использовать его в качестве пластического материала, соединив его сосуды с артериями и венами в необходимой области.
  4. Эндовидеохирургия — применяя соответствующую технику, можно под контролем видеокамеры проводить серьезные и сложные операции без традиционных хирургических разрезов (осматривать полости и органы изнутри, удалять камни, полипы, тромбы из сосудов или даже органы — желчный пузырь, червеобразный отросток). При этом хирургическое вмешательство становится менее травматичным. Сокращаются сроки нетрудоспособности. Это лишь наиболее яркие примеры достижений современной хирургии, которые еще до недавнего времени считались фантастикой. Хирургия, как и любая наука, постоянно совершенствуется.

     Современная хирургия состоит из множества крупных и мелких отраслей. На первом этапе специализации из хирургии выделилась группа дисциплин, изучающая заболевания определенных органов и систем, где хирургический метод лечения является основным, но не единственным. В эту группу вошли акушерство и гинекология, реанимация

и анестезиология, урология, офтальмология, онкология, травматология, оториноларингология.

По мере накопления знаний и внедрения хирургии возникла потребность в более узкой специализации хирурга. Так выделились кардиохирургия, торакальная хирургия, сосудистая хирургия, абдоминальная хирургия, нейрохирургия, гнойная хирургия, детская хирургия и другие.

Организация хирургической службы.

Хирургическая помощь пациентам может оказываться амбулаторно (в хирургических кабинетах и врачами станций скорой и неотложной помощи) и стационарно (в хирургических отделениях). Неотложная доврачебная помощь и выполнение назначений врача в лечении больных хирургического профиля оказывается в фельдшерско-акушерском пункте. В поликлинике проводятся консервативное лечение ряда заболеваний, перевязки и даже небольшие операции (вскрытие поверхностного абсцесса, удаление доброкачественной опухоли и прочее). В последнее время при поликлиниках организуются центры амбулаторной хирургии, где выполняются и более сложные операции (при варикозном расширении вен, грыжах и другие). В более сложных случаях больные направляются в стационары для проведения специального обследования и оперативного лечения. Стационары могут быть предназначены для оказания круглосуточной экстренной помощи и для оказания помощи в плановом порядке. Кроме районных, городских и областных больниц, стационары представлены клиниками учебных и научных институтов. В настоящее время в больших городах специализированная и квалифицированная хирургическая помощь оказывается в крупных многопрофильных больницах, имеющих до десяти и более хирургических отделений, хирургических институтах и центрах.

Роль медицинской сестры

В оказании хирургической помощи во многих случаях результат хирургического лечения зависит от своевременно и правильно оказанной первой помощи, которую чаще осуществляет средний медицинский персонал. Участие медицинской сестры в лечении хирургического пациента не менее важно, чем участие хирурга, так как конечный результат операции зависит от тщательной подготовки пациента к операции, пунктуального выполнения назначений врача и грамотного ухода за пациентом в послеоперационный период и в период реабилитации. Характер деятельности медицинской сестры зависит от того, в каком медицинском подразделении она работает. Современная медицинская сестра — это не просто помощник врача. Ее профессионализм, организация и практическое осуществление своих обязанностей по обслуживанию пациентов согласно требованиям сестринского процесса проявляются в квалифицированной помощи пациенту хирургического отделения. Уровень развития хирургии в настоящее время требует подготовки медицинской сестры, обладающей профессиональными сестринскими знаниями о реакции организма на травму, в том числе

операционную, о жизненно важных потребностях пациента и способах их удовлетворения, о возникающих при этом проблемах, профилактике инфекций, в полной мере владеющей навыками по уходу за пациентом, по общению с ним и его родственниками.

Литература:

  1. «Хирургия»Муратов С.Н.стр 5-7.
  2. «Хирургия» Буянов В.М. Москва 1990г. стр 5-8.
  3. «Сестринское дело в хирургии» Барыкина Н.В. Ростов на Дону 2012г. стр 5-9.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лекция.Тема: Профилактика хирургической инфекции.

Асептика. Антисептика.

План лекции:

  1. Понятие о хирургической инфекции, источник и пути распространения.
  2. Асептика, понятие и виды.
  3. Методы и контроль стерилизации.
  4. Стерилизация шовного материала.
  5. Обработка рук хирурга.
  6. Антисептика, понятие и методы.
  7. Характеристика основных антисептических средств.

Хирургической инфекцией считают патологический процесс, вызываемый микро- организмами, возбудителями хирургической инфекции. Хирургическая инфекция развивается вследствие проникновения в рану гноеродных микробов и значительного снижения защитных сил организма.

    Гноеродные микробы могут быть аэробами-живут и развиваются при доступе кислорода, а так же анаэробами, которые развиваются без доступа кислорода.

    К гноеродным микробом относятся:

Стафилококк, стрептококк, пневмококк, кишечная палочка, палочка газовой гангрены, столбнячная палочка и др.

Пути проникновения инфекции в рану:

  1. Экзогенный путь-проникновение инфекции из внешней среды: из воздуха ( воздушная инфекция ), с предметов, соприкасаюшихся с раной (контактная инфекция), со слюной и слизью, выделяемой персоналом при разговоре и кашле (капельная инфекция), с предметов, оставляемых в тканях (швы, тампоны-имплантационная инфекция).
  2. Эндогенный путь-инфекционное начало находится в организме больного (гнойничковые поражения кожи, воспаление миндалин, слизистой оболочки дыхательных путей и др).

      Инфекция может быть занесена в рану, как во время операций, так и в после операционный период по кровеносным (гематогенный путь)и лимфатическим (лимфогенный путь) сосудам.

Асептика  — это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение проникновения микроорганизмов в рану и в организм пациента.

Цель асептики  — защита организма и особенно послеоперационной раны пациента от контакта с инфекцией. Инфекция может быть эндогенной, которая находится в организме самого пациента. Ее источниками являются кожа пациента, желудочно-кишечный тракт, ротовая полость, очаги инфекции при различных заболеваниях (кариозные зубы, хронические инфекции). Из очага инфекции в рану микроорганизмы попадают гематогенным, лимфогенным и контактным путем. Профилактикой эндогенной инфекции служит обследование пациента, поступающего на стационарное лечение в лечебно-профилактическое учреждение. Это обследование включает в себя: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, флюорографию грудной клетки, анализ крови на RW и форму 50 (анализ крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека), санацию полости рта, осмотр гинеколога. С целью профилактики на плановую операцию не назначают пациентов, болеющих острым респираторным заболеванием или после перенесенного острого инфекционного заболевания в течение двух недель после полного выздоровления. При экстренных операциях, где нельзя провести полноценное обследование в короткий период времени, назначают в послеоперационный период дополнительное лечение антибиотиками, антисептиками и др. Для профилактики воздушно-капельной инфекции применяется комплекс мер, главными из которых являются организационные мероприятия, связанные с особенностью работы хирургических отделений и стационара в целом. В основе организации хирургического стационара лежит принцип соблюдения правил асептики и антисептики. В приемном отделении проводится санитарно-гигиеническая обработка пациента, поступающего для лечения в стационар. Она включает в себя следующие мероприятия:

  1. гигиеническая ванна или душ;
  2. переодевание пациента в чистую одежду;
  3. осмотр пациента.

В хирургических отделениях проводится ежедневно утром и вечером  влажная уборка с применением антисептических средств с последующим кварцеванием. Стены моют и протирают влажной ветошью один раз в три дня. Один раз в месяц очищают от пыли верхние части стен и потолок, плафоны, оконные и дверные рамы. Вход посетителей хирургических отделений обычно ограничен с контролированием их внешнего вида, одежды, состояния. Медперсонал должен иметь сменную обувь, халат (спецодежду), шапочку, маски и перчатки. Выход в спецодежде за пределы отделения не разрешается.  С целью профилактики инфекции обязательно идет разделение отделений на чистые и гнойно-септические. В операционном блоке необходимо наиболее строгое соблюдение правил асептики. Для предотвращения загрязненности воздуха соблюдается принцип зональности: зона абсолютной стерильности (операционная и стерилизационная), зона относительной стерильности (наркозная, предоперационная, моечная), зона ограниченного режима (комната для хранения крови, аппаратная, лаборатория срочных анализов, комната медсестер и врачей, бельевая, коридор), зона общебольничного режима (кабинеты старшей медсестры и заведующего, комната для грязного белья). В операционной, как и в перевязочной, существует несколько видов уборки:

>предварительная(протирание всех горизонтальных поверхностей в начале рабочего дня дезинфицирующими растворами, подготовка стерильного стола);

>текущая(удаление из операционной отработанного перевязочного материала, инструментов, белья, протирание столов, пола дезинфицирующими растворами, подготовка инструментов и стерильного столика для следующей операции);

>окончательная(после всех операций в конце рабочего дня мытье полов и горизонтальных поверхностей, включение бактерицидных ламп);

>генеральная проводится 1 раз в неделю (обработка всех поверхностей: пол, стены, потолок, лампы, аппараты). В борьбе с инфекцией в воздухе используют бактерицидные лампы . Одна бактерицидная лампа в течение 2 часов стерилизует 30 м2 воздуха. Они обязательно должны быть в операционных, перевязочных, процедурных, послеоперационных и реанимационных палатах, палатах для гнойных больных. При включении ламп пациенты и медперсонал должны уходить из помещения и накрывать простыней больных, находящихся на строгом постельном режиме. Проветривание и вентиляция помещений тоже снижает загрязненность воздуха микроорганизмами. Очень хорошо использовать кондиционер с бактериальными фильтрами. В хирургических отделениях осуществляется контроль соблюдения правил личной гигиены медперсонала, отсутствия простудных и гнойничковых заболеваний, 1 раз в 3 месяца проводится обследование на носительство стафилококка в носоглотке. Для избежания воздушно-капельного переноса микроорганизмов необходимо ношение масок. Маски следует заменять, когда они станут влажными. Они должны полностью закрывать нос и рот. Ношение масок обязательно в операционной, перевязочной, процедурной, послеоперационной палате, при выполнении различных манипуляций. В некоторых случаях (для пациентов после трансплантации органов, ожоговых больных) используются специальные сверхчистые операционные с ламинарным током воздуха (воздух проходит через фильтры , вмонтированные у потолка, и забирается устройством в полу), барооперационные (бароамеры с повышенным давлением ), палаты с абактериальной средой.

Профилактика контактной инфекции заключается в стерилизации хирургических инструментов, перевязочного материала и хирургического белья, рук хирурга и медсестры, операционного поля. В современной асептике используются физические и химические методы стерилизации. К физическим методам относятся стерилизация паром под давлением (автоклавирование), стерилизация горячим воздухом (сухожаровый шкаф) и лучевая стерилизация. К химическим методам относятся газовая стерилизация и стерилизация растворами химических препаратов. Стерилизацией паром под давлением (автоклавированием) обрабатываются хирургические инструменты, перевязочный материал, операционное белье и одежда, резиновые медицинские изделия. Все стерилизуется в стерилизационных коробках. При этом боковые отверстия в них открывают перед стерилизацией, а крышку плотно закрывают. Существует три вида укладки стерилизационных коробок (биксов):

>  универсальная укладка, когда в бикс кладут все, что может понадобиться в течение рабочего дня в перевязочной или малой операционной;

  1. видовая укладка, когда в бикс кладут один вид материала или белья. Применяется в больших операционных;
  2. целенаправленная укладка ,когда в бикс кладут все, что необходимо для одной определенной операции, например для перидуральной анестезии. Для контроля стерильности в бикс кладут 3 запаянных индикатора стерильности или бензойную кислоту с фуксином во флаконе. После загрузки биксов автоклав закрывают герметичной крышкой. Стерилизация паром под давлением — сложная процедура, при которой существует опасность взрыва аппарата. Поэтому в стерилизационной должен работать специально обученный персонал. Существует три основных режима стерилизации:

> при давлении 1 атм., температура 120 °С — 1 час.

> при давлении 1,5 атм., температура до 127°С — 45 минут.

> при давлении 2 атм., температура до 134 °С — 30 минут.

По окончании стерилизации биксы некоторое время находятся в горячем автоклаве с приоткрытой дверцей. При извлечении биксов из автоклава боковые отверстия в биксе закрывают и отмечают дату стерилизации на кусочке клеенки, прикрепленном к биксу. Закрытый бикс без фильтров сохраняет стерильность находящихся в нем предметов в течение 72 часов (3 суток), а бикс с фильтрами — 20 суток. Открытая стерилизационная коробка сохраняет стерильность до 6 часов. Стерилизация горячим воздухом осуществляется в специальных сухожаровых шкафах. Стерилизуют металлический инструментарий, многоразовые шприцы, стеклянную посуду. Все это укладывают на металлические сетки шкафа. Стерилизация проводится при закрытой дверце шкаф а в течение 1 часа при температуре 180 °С. В виде контроля в сухожаровый шкаф на сетку во флаконах кладут сахарозу, тиомочевину или промышленный запаянный индикатор. Сухожаровые шкафы обычно находятся в стерилизационных комнатах отделений. При лучевой стерилизации антимикробная обработка осуществляется с помощью ионизирующего излучения (улучи), ультрафиолетовых лучей и ультразвука. При работе с ионизирующим излучением требуется соблюдение особо строгих мер безопасности. Поэтому лучевая стерилизация является заводским методом стерилизации. Стерильные медицинские материалы, инструменты, перчатки, шприцы и др. выпускаются в герметических упаковках и сохраняются до 5 лет. Газовая стерилизация осуществляется в специальных герметических камерах. Стерилизация проводится с помощью паров формалина (на дно камеры кладут таблетку формальдегида) или окиси этилена. Такой стерилизации подвергаются оптические части приборов, шовный материал, пластмасса, резиновые предметы. В зависимости от компонентов газовой смеси и температуры в камере стерилизация длится от 6 до 48 часов. Метод может быть использован в больничных условиях. Стерилизация растворами химических антисептиков— это холодный способ стерилизации. Стерилизации могут подвергаться резиновые медицинские предметы, эндоскопические части аппаратов, металлические инструменты. Для этого применяются: 6% раствор перекиси водорода, 3 часа при температуре 50 °С и 6 часов при температуре 18—20 °С, 1% раствор дезоксона 45 мин. при температуре 18°С; 8% раствор первомура или 2% раствор хлоргексидина, 5 минут при температуре 20 °С; 70° спирт этиловый. Для стерилизации используется стеклянная, пластмассовая или эмалированная посуда с плотно закрывающейся крышкой. Все растворы используют однократно. После стерилизации все предметы промываются двукратно стерильным изотоническим раствором с помощью стерильного корцанга и хранятся на стерильном столе. Контроль этого метода — бактериологический.

Обработка и стерилизация хирургических

инструментов

Деконтаминация (процесс уничтожения микроорганизмов в целях обеспечения инфекционной безопасности) хирургического инструментария складывается из дезинфекции, очистки и стерилизации. Инструменты после гнойных операций и перевязок, операций у больных, перенесших в течение 5 последних лет гепатит, а также при риске СПИДа обрабатываются отдельно от других. Все процедуры дезинфекции и обработки проводятся медперсоналом обязательно в перчатках из латекса достаточной толщины, халатах, масках, водонепроницаемых фартуках, защитных очках, с острыми предметами обращаются осторожно. После использования инструменты промываются в емкости с дезинфицирующим раствором и погружаются в другую емкость с дезинфицирующим раствором так, чтобы раствор полностью покрывал инструменты. Экспозиция выдерживается в зависимости от применяемого дезинфицирующего раствора. После обеззараживания инструменты промываются проточной водой. Очистка проводится путем погружения инструментов в специальный моющий раствор, в состав которого входит моющее средство, перекись водорода и вода. Экспозиция выдерживается 15—20 минут при температуре 40—45°С. После этого инструменты моются щеткой в этом же растворе, а затем промываются в проточной и дистиллированной воде. Высушивание проводится в естественных условиях на простыне или в сухожаровом ш кафу при температуре 80 °С 30 минут. Стерилизация хирургических инструментов. Металлические хирургические нережущие инструменты стерилизуются в сухожаровом ш кафу или в автоклаве. Есть инструменты одноразового использования, которые стерилизуются лучевым способом. Основным методом стерилизации режущих инструментов является холодный химический способ с применением растворов антисептиков, но можно стерилизовать в сухожаровом шкафу. Самым лучшим методом стерилизации для них является газовая или лучевая стерилизация. Стерилизация резиновых медицинских принадлежностей (катетеры, зонды, дренажи, наконечники, перчатки) проводится путем автоклавирования при 1 атм. в течение 30 минут. В последнее время все чаще используются одноразовые медицинские резиновые и пластмассовые принадлежности, подвергшиеся лучевой заводской стерилизации. Для стерилизации оптических инструментов (лапароскоп, гастроскоп и пр.) применяются газовый способ и холодная химическая стерилизация.

Обработка рук

Обработка рук — наиболее эффективный метод предупреждения распространения микроорганизмов между персоналом и больными лечебно-профилактического учреждения. Умеренно загрязненные руки моются простым мылом и водой, удаляя с кожи большинство микроорганизмов. Мытье рук проводится перед приемом пищи, кормлением больных, работой с продуктами питания; после посещения туалета; перед и после ухода за пациентом; после любого загрязнения рук; перед хирургической обработкой рук. Дезинфекция рук с использованием антисептических средств способствует более эффективному удалению микроорганизмов. Дезинфекция рук проводится перед выполнением инвазивных процедур; перед уходом за пациентом с ослабленным иммунитетом; перед и после ухода за раной и катетерами; до и после надевания перчаток для проведения манипуляций; после контакта с биологическими жидкостями организма или после возможного микробного обсеменения. Хирургическая обработка рук производится перед любыми хирургическими вмешательствами, она уничтожает транзиторную флору микроорганизмов и предупреждает риск загрязнения хирургической раны при повреждении перчаток. Классические методы обработки рукСпасокукоцкого—Кочергина, Альфельда имеют лишь исторический интерес и в настоящее время не используются. К современным методам относятся: обработка рук первомуром, хлоргексидином, дегмином, дегмицидом, церигелем, АХД, АХД-специаль, евросептом.

 

 

Обработка рук первомуром

Первомур представляет собой смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. Эта смесь является мощным антисептиком, вызывающим образование тончайшей пленки на поверхности кожи и закрывающим поры. Используется 2,4% раствор, обработка проводится в емкостях в течение 1 минуты, после чего руки высушиваются стерильным полотенцем. Обработка рук хлоргексидином используется 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина, обработка рук проводится дважды тампоном, смоченным антисептиком, в течение 3 минут.

Обработка дегмином и дегмицидом.

Эти антисептики относятся к группе поверхностно-активных веществ. Обработка проводится в емкостях в течение 5—7 минут, после чего руки высушиваются стерильным полотенцем.

Обработка церигелем

Церигель — пленкообразующий антисептик. Обработка проводят в течение 3 минут, тщательно нанося его на поверхность рук.

Обработка АХД , АХД-специаль, евросептом. Это комбинированные антисептики, в состав которых входит этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин. Обработка проводится дважды путем втирания раствора в кожу рук в течение 2—3 минут. Метод считается в настоящее время самым прогрессивным и распространенным. Все операции и манипуляции, связанные с контактом крови больного, следует выполнять только в перчатках. При необходимости выполнения небольших манипуляций или в критических ситуациях операции без специальной обработки рук с обязательным надеванием стерильных перчаток.

Обработка операционного поля

Обработка операционного поля проводится в 2 этапа. I этап — это гигиеническое обмывание мыльным раствором и водой, сбривание волос. II этап — непосредственно перед операцией. В настоящее время для обработки применяются йодонат, йодоперин, хлоргексидинбиглюконат, 70° спирт, первомур, АХД, бриллиантовый зеленый. Проводится широкая обработка от центра к периферии 2 раза перед ограничением операционного поля стерильным бельем, непосредственно перед разрезом, перед наложением швов на рану и после наложения швов.

Методы контроля стерильности

Стерильность медицинских принадлежностей подвергается обязательному контролю. Также проводится контроль предстерилизационной обработки инструментов. Бактериологический метод контролястерильности является наиболее точным. В бактериологической лаборатории после взятия мазков со стерильных предметов производят посевнаразличные питательные среды, и через 3—5 дней определяется бактериологическая загрязненность. Бактериологическое исследование стерильности обязательно проводится 1 раз в 7—10 дней. При термических способах стерильности проводится непрямой метод контроля, который позволяет определить величину температуры необходимой для стерилизации. При автоклавировании в стерилизационную коробку укладывают ампулу с порошкообразным веществом, имеющим температуру плавления в пределах 110—120 °С. Если после стерилизации вещество расплавилось, то медицинские принадлежности в биксе считаются стерильными. Для этого метода используется бензойная кислота (t плавления 120°С), резорцин (t плавления 119°С), антипирин (t плавления 110°С), термоиндикатор.

При стерилизации в сухожаровом шкафу используются вещества с более высокими точками плавления: аскорбиновая кислота (t плавления 190 °С), янтарная кислота (t плавления 1 90°С), тиомочевина (t плавления 180°С), термоиндикатор. Контроль предстерилизационной обработки проводится после обработки и обсушивания инструментов. Проводится на наличие гемоглобина (крови), окислителей, хлорсодержащих средств, моющего средства, ржавчины. Для определения крови применяются амидопириновая и азопирамовая пробы. Для определения моющего средства применяются фенолфталеиновая и азопирамовая пробы. Для определения окислителей, хлорсодержащих средств и ржавчины применяется азопирамоваяпроба.При положительной пробе раствор, нанесенный на инструмент, изменяет окраску. В лечебно-профилактических учреждениях ежедневному контролю подвергают 1—4% предметов медицинского назначения и с каждой обработанной партии, но не менее 3—5 единиц. При положительной пробе всю партию изделий повторно обрабатывают.

Профилактика имплантационной инфекции

Профилактика имплантационной инфекции — обеспечение строжайшей стерильности всех искусственных чужеродных материалов и приспособлений с определенной лечебной целью, внедряемых в организм больного. В организм больного могут вводиться шовный материал, катетеры и дренажи, протезы клапанов сердца, сосудов, суставов, различные металлические конструкции (скобки, скребки, винты, спицы, пластинки для остеослитеза), спирали, степты, гомофасция, трансплантированные материалы.

Все имплантанты должны быть стерильны. Способ стерилизации может быть различным и зависит от материала, конструкции. Основным, наиболее надежным методом в практике является заводская лучевая стерилизация. Классический способ стерилизации шелка (метод Кохера) и кетгута (метод Губарева) в настоящее время не применяются из- за сложности и достаточной эффективности. В условиях стационара сейчас стерилизуются только капрон, лавсан и металлические скобки. Стерилизуют их автоклавированием. Весь остальной шовный материал стерилизуется лучевым заводским способом, выпускается в ампулах и упаковках. После стерилизации или вскрытия упаковок шовный материал хранится только в 96° этиловом спирте. Различные протезы и конструкции выпускаются в герметических стерильных упаковках. При операции трансплантации источником инплантационной инфекции могут стать аллогенные органы. Стерилизация трансплантантов невозможна, поэтому при заборе органов соблюдается стерильность. После извлечения из организма донора и промывания стерильными растворами орган помещается в специальный герметичный стерильный контейнер и находится в специальных отсеках до трансплантации.

Профилактика СПИДа в хирургии

С распространением СПИДа хирургия стала перед рядом новых проблем. Учитывая то, что у хирургических больных есть раны, возможность контакта с кровью и другими жидкимисредами организма, важнейшей стала задача предупреждения попадания в больничной среде в организм пациента и медработника вируса иммунодефицита человека. Профилактика СПИДа в хирургии делится на: выявление вирусоносителей, выявление больных СПИДом, соблюдение техники безопасности для медперсонала и изменение правил стерилизации инструментов. С целью профилактики СПИДа все хирургические пациенты должны быть обследованы на ВИЧ (анализ крови на форму 50), медперсонал хирургического отделения 1 раз в 6 месяцев сдает анализ крови на австралийский антиген, RW и форму 50. С целью техники безопасности медперсонала все манипуляции, при которых возможен контакт с кровью, должны выполняться в перчатках. По приказу № 86 от 30.08.89 М3 СССР при проведении манипуляций или операций больному с ВИЧ-инфекцией необходимо работать в специальных масках (очках); убедиться в целостности аварийной аптечки; выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза продолжить ее выполнение; обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием перчаток; при попадании зараженной жидкости:  на кожу— обработать ее 70° спиртом, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить 70° спиртом;  на слизистую — обработать 0,05% раствором перманганата калия;  в рот и горло— прополоскать 70° спиртом или 0,05% раствором перманганата калия;  при уколах и порезах— выдавить из раны кровь и обработать ее 5% раствором йода, принять профилактически тимоозид (АЗТ) 800 м г/сут в течение 30 дней; при попадании биологических жидкостей  на столы и аппараты — их поверхность продезинфицировать. С целью профилактики максимально использовать одноразовые шприцы , инструменты, системы для внутривенной инфузии; инструменты после использования дезинфицировать в 3% растворе хлорамина 60 минут, или в 6% растворе перекиси водорода 90 минут.

Антисептика

Антисептика — это система мероприятий, направленных на ликвидацию микроорганизмов в ране и организме в целом. Антисептика делится на механическую, физическую, химическую и биологическую.

Механическая антисептика состоит из:

  1. Туалета раны — удаление гнойного экссудата, сгустков, очищение раневой поверхности и кожи. Туалет раны проводят при любом ранении мягких тканей, перевязках.
  2. Первичной хирургической обработки ран (ПХО) — очищение раневой поверхности и кож и, ревизия раны, иссечение краев, стенок и дна раны, удаление гематом, инородных тел и очагов воспаления поврежденных тканей, наложение швов или дренирование раны (в первые 6-12 ч. после ранения).
  3. Вторичной хирургической обработки ран (ВХО) — производят в поздние сроки, когда рана очистилась от гноя и омертвевших тканей и гранулировалась. Грануляции частично иссекают и накладывают вторичные швы.

Физическая антисептика состоит из:

> Дренирования ран марлевыми дренажами.

> Применения гипертонических растворов (10% раствор хлорида натрия и 25% раствор магнезии сульфата) для улучшения оттока жидкости из раны.

> Дренирования полостей тела трубчатыми дренажами.

> Применения сорбентов в ране (полифепан, СМУС-1), которые адсорбируют на себя токсины и микроорганизмы.

> Применения ультразвука (ультразвуковая кавитация ран), который способствует улучшению микроциркуляции в стенках раны, отторжению некротической ткани.

> Применения лазерного излучения малой мощности. Бактерицидное действие на стенки раны снимает воспаление, очищает от гноя и стимулирует защитные силы организма пациента.

> Применения рентгеновского излучения для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах (лечение остеомиелита, перитонита).

Химическая антисептика— это уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме пациента и в среде вокруг него с помощью различных химических веществ. Это химические вещества, использующиеся для дезинфекции инструментов, мытья полов, стен, обработки предметов ухода; антисептические вещества для обработки кожи, рук, промывания ран и слизистых; химиотерапевтические средства для введения внутрь и оказания резорбтивного действия в организме больного, подавления роста бактерий в различных патологических очагах.

Основные группы химических антисептиков

  1. Альдегиды:

 формалин — 37% раствор формальдегида. Сильное дезинфицирующее средство. Применяется при фиксации препаратов для гистологического исследования. В сухом виде применяется для стерилизации в газовых стерилизаторах (стерилизация оптических приборов).

  1. Антисептики растительного происхождения:

>хлорофиллипт, эктерицид, календула — применяются как антисептические средства наружного применения для промывания поверхностных ран, слизистых. Обладают противовоспалительным эффектом.

  1. Дегти, смолы:

> Деготь березовый — антисептическое средство наружного применения. Входит в состав мази Вишневского;

> ихтиол, нафталин — обладают противовоспалительным действием, используются в виде мази.

  1. Детергенты:

>Хлоргексидинабиглюконат — антисептическое средство наружного применения. 0,5% спиртовой раствор используется для обработки рук на операцию и операционного поля. 0,1—0,2% водный раствор используется для промывания ран;

>церигель — антисептическое средство наружного применения, используется для обработки рук;

>дегмин — антисептическое средство для обработки рук и операционного поля.

  1. Красители:

> бриллиантовый зеленый — антисептическое средство наружного применения. 1—2% спиртовой (или водный) раствор используется для обработки ран, слизистых;

> метиленовый синий — антисептическое средство наружного применения. 1—2% раствор используется для обработки ран, слизистых. 0,02% водный раствор — для промывания ран.

  1. Кислоты:

> борная кислота — антисептическое средство наружного применения. 2—4% раствор используется для промывания и лечения гнойных ран;

> салициловая кислота — антисептическое средство, применяется в виде кристаллов, входит в состав присыпок, мазей, обладает кератомическим действием.

  1. Щелочи:

> нашатырный спирт — антисептик наружного применения.

  1. Окислители:

> перекись водорода — антисептик наружного применения. 3% раствор применяется для промывания гнойных и загрязненных ран, остановки поверхностного кровотечения, входит в состав первомура. 6% раствор является дезинфицирующим средством;

> перманганат калия — антисептик наружного применения. 2— 5% раствор используется для лечения ожогов и пролежней. 0,02—0,1% раствор — для промывания ран и

слизистых.

  1. Спирты:

> этиловый спирт — применяется для обработки ран, рук, операционного поля. 70% обладает антисептическими свойствами, 96% — еще и дубящими.

  1. Группа галоидов:

> йод — 1—5—10% спиртовая настойка. Антисептик наружного применения, применяется для обработки ран;

>йодинол — 1% раствор. Антисептик наружного применения, применяется для обработки ран, промывания ран, полоскания зева;

>йодонат, йодопирон — антисептики наружного применения. 1% раствор используется для обработки ран, операционного поля;

> раствор Люголя — антисептик наружного применения используется для стерилизации кетгута, лечения воспаленных слизистых;

> хлорамин Б — дезинфицирующее средство. Применяется 1—3% раствор для дезинфекции предметов ухода, помещений.

  1. Соли тяжелых металлов:

> нитрат серебра — антисептик наружного применения. 0,1— 2% раствор используется для промывания конъюктивы, слизистых оболочек. 5—20% раствор обладает прижигающим действием.

> протаргол, колларгол — антисептики наружного применения. Используются для смазывания слизистых, промывания мочевого пузыря;

> оксид цинка — антисептик наружного применения. Входит в состав многих присыпок и паст, обладает противовоспалительным эффектом.

  1. Производные нитрофурана:

> фурацилин — антисептик наружного применения. Раствор 1:5000 применяется для лечения ран, промывания полостей;

>фурадонин, фуразолидон — антисептик внутреннего применения. Применяется для лечения кишечной инфекции и мочевыводящих путей.

  1. Производные хиноксалина:

>диоксидин — антисептик. 0 ,1 —1% водный раствор используется для промывания гнойных ран, слизистых, полостей. При сепсисе вводится внутривенно капельно.

  1. Сульфаниламиды:

► стрептоцид — короткого действия;

►сульфазин — среднего срока действия;

►сульфадемитоксин — длительного действия;

►сульфален — сверхдлительного действия;

► бисептол (Бактрил) — комбинированного действия.

Биологическая антисептика.

К биологической антисептике относятся:

  1. Вещества прямого действия на микроорганизмы:

> антибиотики — продукты жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определенных групп других микроорганизмов. Используются для лечения и профилактики хирургической инфекции. Антибиотики применяются только по назначению врача, назначаются максимальные терапевтические дозы, соблюдается кратность введения в течение суток для поддержания постоянной бактерицидной концентрации препарата в плазме крови, учитывая чувствительность микрофлоры, собирается и учитывается аллергологический анамнез пациента;

> протеолитические ферменты. Трипсин, химотрипсин, химопсин — препараты животного происхождения, их получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Террилитин — продукт жизнедеятельности плесневого грибка. Они не уничтожают микроорганизмы, но лизируют некротические ткани, фибрин, разжижают гнойный экссудат, оказывают противовоспалительное действие. Применяются для лечения гнойных ран, язв;

> препараты специфической пассивной иммунизации: противостолбнячная сыворотка и Y-глобулин применяются для профилактики и лечения столбняка; противогангренозная сыворотка — для профилактики и лечения газовой гангрены; антистафилококковый и антистрептококковый бактериофаги применяются для промывания и лечения гнойных ран и полостей; антистафилококковая гипериммунная плазма — нативная плазма доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Применяется при различных хирургических инфекциях, вызванных стафилококком.

  1. Вещества и методы непосредственного действия на микроорганизмы :

> методы, стимулирующие неспецифическую резистентность. Кварцевание и витаминотерапия улучшают функцию иммунной системы. Ультрафиолетовое и лазерное облучение крови приводят к активации фагоцитоза, улучшают функцию переноса кислорода и реологические свойства крови. Переливание крови и ее препаратов (плазма, лейкоцитарная масса), которые стимулируют иммунную систему;

> вещества, стимулирующие неспецифический иммунитет. К ним относятся препараты вилочковой железы тимолин, Тактивин, которые регулируют соотношение Т- и В-лимфоцитов, стимулируют фагоцитоз. Продигнозон и левамизон стимулируют функцию лимфоцитов. Интерфероны и интерлейкины обладают сильным воздействием на иммунную систему;

> препараты, стимулирующие специфический иммунитет. Стафилококковый и столбнячный анатоксин, который используется для стимуляции активно специфического иммунитета у пациента.

Литература:

  1. «Хирургия»Муратов С.Н.стр 9-21.
  2. «Хирургия» Буянов В.М. Москва 1990г. стр 11-26.
  3. «Сестринское дело в хирургии» Барыкина Н.В. Ростов на Дону 2012г. стр 15-31.

 

 

Лекция.Тема: Хирургическая операция

План лекции:

  1. Понятие о хирургической операции, виды, периоды.
  2. Предоперационный период, подготовка больного к операции.
  3. Права и обязанности операционной медсестры.
  4. Проведение периода анестезии и операции.
  5. Понятие об операционном поле, его подготовка в день операции.
  6. Послеоперационный период, сестринский уход.
  7. Послеоперационные осложнения.
  8. Понятие о дренажах, уход за ними.

Хирургической операцией называется механическое воздействие на ткани и органы больного, производимое врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма. Учение о хирургических операциях, разработка и изучение хирургических доступов и оперативных приемов называются оперативной хирургией.

В хирургической операции различают два основных момента:  оперативный доступ и оперативный прием. Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа.  В  зависимости от ряда условий — клинических, морфологических, онкологических — хирург к одному и тому же органу может подойти из различных доступов. Оперативный прием — основная часть хирургического вмешательства на пораженном органе, избранный способ устранения патологического очага, особенности техники данной операции. Операция состоит из нескольких последовательных элементов: подготовки пациента к операции, обезболивание и выполнение самого хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство  включает:

1)  разрез тканей с целью обнаружения пораженного органа;

2) производство операции на самом органе;

3) соединение тканей, нарушенных при операции.

По характеру и целям операции хирургические вмешательства  делятся на:  радикальные, паллиативные и диагностические. Радикальными операциями называются хирургические вмешательства, при которых стремятся полностью устранить патологический очаг, например, резекция желудка при опухоли, ампутация конечности. Паллиативными операциями  называются хирургические вмешательства, которые направлены на облегчение состояния больного (при невозможности удаления пораженного органа) и на устранение угрожающих жизни симптомов. Это такие операции, как наложение свищей, обходных анастомозов. К диагностическим операциям относится биопсия, пункция, диагностическая лапоротомия, торакотомия и др. Диагностические операции обычно применяются перед основной операцией с целью завершения диагностики. Операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными. Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни,  это одномоментные операции. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья пациента или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап. Например, при аденоме предстательной железы, если есть цистит, в первый этап накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря для отведения мочи, а после ликвидации воспалительного процесса производят удаление железы. Многомоментные операции широко практикуются в пластической и восстановительной хирургии. Например, перемещение кожного лоскута на ножке или пересадка других тканей. Если хирургическое вмешательство производится несколько раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют повторными. По срочности выполнения различают экстренные, срочные и плановые операции. Экстренные операции требуют немедленного выполнения (остановка кровотечения, перфорация желудка и кишечника). Подготовка к таким операциям длится не более 1,5 часа. Срочными называются такие операции, которые откладываются на несколько дней для уточнения диагноза и подготовки пациента к операции. Плановые операции выполняются после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки пациента к операции. Название операции составляется из сочетания наименования органа и названия оперативного приема:

>эктомия — удаление органа  (спленэктомия — удаление селезенки,  гастрэктомия — удаление желудка, холецистэктомия — удаление желчного пузыря,  аппендэктомия — удаление червеобразного отростка,  нефрэктотия— удаление почки,  цистэктомия —удаление мочевого пузыря и др.);

>резекция — удаление части органа (резекция сустава, резекцияребра, резекция желудка и др);

>томия—  вскрытие(остеотомия — рассечение кости,  артротомия— вскрытие сустава,  трахеотомия— рассечение трахеи,  торакотомия — вскрытие грудной полости,  гастротомия — вскрытие желудка, цистотомия— рассечение мочевого пузыря и др.);

>стомия— наложение свища (цистостомия — свищ на мочевой пузырь,  колостомия — свищ на слепую кишку,  гастростомия —свищ на желудок,  трахеостомия —свищ на трахею и др.);

>ампутация — удаление части тела (ампутация конечности и др.);

>анастомоз— наложения соустья (гастроэнтероанастомоз — соустье между желудком и тонкой кишкой и др.);

>реконструкция — изменение положения тканей и органов

>миотенопластика — пересадка мышц и сухожилий, пластика пищевода — замена пищевода участком толстой кишки и др.);

>выскабливание — удаление чего-либо из полости;

>иссечение— операция на тканях (иссечение доброкачественной опухоли);

>экстирпация — отслоение одной ткани от другой.

Различают следующие периоды: предоперационный, период анестезии и операции, послеоперационный.

Предоперационный период

Период с момента с поступления больного в хирургическое отделение для производства операции до момента ее выполнения. Делится на:

  1. Доклинический период – это когда уточняется диагноз, определяется состояние органов и систем, ставятся показания к операции;
  2. Период предоперационной подготовки – комплекс лечебных мероприятий, направленных на уменьшение тяжести течения заболеваний.

Подготовка больного к плановой операции

Основная задача предоперационной подготовки – снижение операционного риска и создание оптимальных предпосылок для благоприятного исхода. Предоперационная подготовка проводится всем больным. В минимальном объеме проводится лишь больным, оперируемым по экстренным и неотложным показаниям. Накануне плановой хирургической операции проводится общая предоперационная подготовка. Ее цель:

  1. Исключить противопоказания к операции путем исследования жизненно важных органов и систем больного.
  2. Подготовка больного психологически.
  3. Максимально подготовить системы организма больного, на которые вмешательство окажет наибольшую нагрузку во время операции и в послеоперационном периоде.
  4. Подготовить операционное поле.

Общий осмотр

Каждого больного, поступающего в хирургический стационар для оперативного лечения, обязательно надо раздеть и осмотреть кожу всех частей тела. При наличии мокнущей экземы, гнойничковых высыпаний, фурункулов ил свежих следов указанных заболеваний операцию временно откладывают и больного направляют для поликлинического долечивания. Операцию такому больного выполняют через месяц после полного излечения, ибо инфекция может проявить себя в месте оперативного вмешательства у ослабленного операционной травмой больного.

 

Сбор анамнеза

Сбор анамнеза дает возможность выяснить и уточнить перенесенные заболевания, выявить, страдает ли больной гемофилией, сифилисом и др. У женщин необходимо уточнить срок последней менструации, так как она оказывает большое влияние на жизнедеятельность организма.

Лабораторные исследования

Плановые больные поступают в хирургический стационар после лабораторного обследования в поликлинике по месту жительства. Им проводятся общий анализ крови и мочи, анализ мочи на сахар, биохимический состав крови и необходимые рентгенологические исследования органов груди и брюшной полости.

Клиническое наблюдение

Важными являются знакомства больного с лечащим врачом и налаживание взаимоотношений между ними. Для окончательного исключения противопоказаний к операции, выбора способа обезболивания и проведения мероприятий, предупреждающих последующие осложнения, необходимо, чтобы больной полностью открылся врачу. Если не требуется специальная подготовка больного для операции, то предоперационный период больного в стационаре составляет обычно 1-2 дня.

 

Психологическая подготовка больного

Травмирование психики хирургических больных начинается с поликлиники, когда врач рекомендует оперативное лечение, и продолжается в стационаре при непосредственном назначении операции, подготовке к ней и пр. Поэтому очень важно чуткое, внимательное отношение к больному со стороны лечащего врача и обслуживающего персонала. Важно проследить, чтобы во время беседы с больным и в документах, доступных осмотру больного (направления, анализы и др.), не встречались такие пугающие его слова, как рак, саркома, злокачественная опухоль и др. Выбор метода обезболивания зависит от компетенции врача. В доходчивой форме врач убеждает больного в необходимости того вида обезболивания, который следует применить. В день операции хирург должен уделить максимум внимания больному, ободрить его, спросить о самочувствии, осмотреть, как подготовлено операционное поле, выслушать сердце и легкие, осмотреть зев, успокоить. Больные люди всегда угнетены, испытывают страх перед операцией и физической болью. Хирург обязан рассеять эти сомнения. Однако врач не должен утверждать, что операция не причинит никаких беспокойств. Всякая операция сопряжена с риском и осложнениями. Врач в беседе с больным должен объяснять ему сущность болезни. Если же больной со злокачественной опухолью продолжает сомневаться и упорно отказывается от оперативного лечения, то допустимо сказать, что его заболевание  через некоторое время может перейти в рак. Наконец, при категорическом отказе целесообразно сказать больному, что у него начальная стадия опухоли и промедление с операцией приведет к запущенности заболевания и неблагоприятному исходу. Больной должен понять, что в данной ситуации операция является единственным видом лечения. В ряде случаев хирург должен объяснить больному истинную сущность операции, ее последствия и прогноз. Основную роль в нормализации психики больного играют доверие больного врачу отделения и всему лечащему персоналу, авторитет и компетентность хирурга.

Подготовка жизненно важных органов больного к операции

Подготовка органов дыхания

На органы дыхания падает до 10 % послеоперационных осложнений. Поэтом на дыхательную систему больного хирург должен обращать особое внимание. При наличии бронхита, эмфиземы легких угроза осложнений в несколько раз возрастает. Острый бронхит является противопоказанием к выполнению плановой операции. Больные хроническим бронхитом подлежат предоперационной санации: им назначают отхаркивающие препараты и физиотерапевтические процедуры.

Подготовка сердечно-сосудистой системы

При нормальных сердечных тонах и отсутствии изменений на электрокардиограмме специальной подготовки не требуется.

Подготовка ротовой полости

Во всех случаях перед операцией больным требуется санация ротовой полости с привлечением стоматолога.

Подготовка желудочно-кишечного тракта

Перед плановой операцией на органы брюшной полости больному ставят очистительную клизму вечером накануне операции. При подготовке больных к операции на толстом кишечнике его необходимо очистить. В этих случаях за 2 дня до операции дают 1-2 раза слабительное, за день до операции больной принимает жидкую пищу и ему назначают 2 клизмы, кроме того, утром в день операции делают еще одну клизму.

Определение функции почек

Во время подготовки больных к операции и в послеоперационном периоде состояние почек обычно оценивается по анализам мочи, функциональным пробам; урологические обследования.

 

Повышение общей сопротивляемости организма больного перед операцией.

Повышенная сопротивляемость организма способствует лучшей регенерации тканей и другим репаративным процессам. Капельное введение глюкозы перед операцией необходимо дополнять введением никотиновой и аскорбиновой кислот, витаминов В1,В6. Самым тяжелым больным целесообразно назначать анаболические гормоны, гамма-глобулин, переливание плазмы, альбумина, крови. Частная предоперационная подготовка. Проводится для подготовки больных к сложным операциям на определенных органах и системах.

Особенности предоперационной подготовки пожилых и старых людей
Пожилые люди тяжелее переносят операцию, проявляют повышенную чувствительность к некоторым лекарственным веществам, склонны к различным осложнениям в связи с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Подавленность, замкнутость, обидчивость отражают ранимость психики этой категории больных. Внимание к жалобам, доброта и терпение, пунктуальность в выполнении назначений благоприятствуют успокоению, вере в хороший исход.
Особое значение имеет дыхательная гимнастика. Атония кишечника и сопутствующие ей запоры требуют соответствующей диеты, назначения слабительных. У пожилых мужчин часто встречается гипертрофия (аденома) предстательной железы с затруднением мочеиспускания, в связи с чем по показаниям выводят мочу катетером. Из-за слабой терморегуляции следует назначать теплый душ, а температуру воды в ванне доводят только до 37 °С. После ванны больного тщательно вытирают и тепло одевают (укрывают). Пожилых больных нельзя оставлять в ванной комнате без присмотра. На ночь дают половинную дозу снотворных из группы барбитуратов, дополняя их успокаивающими и антигистаминными препаратами (бромиды, димедрол). При премедикации морфин, угнетающий дыхательный центр, заменяют пантопоном или промедолом.

Особенности подготовки детей

  • Необходимо письменное согласие родителей или опекунов;
  • Показания к операциям должен определять консилиум в составе не менее двух врачей;
  • Зав. Отделением и гл. врач должны быть поставлены в известность о принятом решении;
  • Количество дополнительных исследований стараются ограничить;
  • Дети грудного возраста, накануне операции получают обычное питание до 22:00 ч. вечера;
  • За 3 часа до операции ребенку можно дать сладкий чай, который уже через 2 часа всасывается и не вызывает рвоты;
  • Очистительную клизму ставят накануне вечером и в день операции.

Подготовка к экстренным операциям

Больного готовят к операции в кратчайший срок. По указанию врача, если есть необходимость, делают срочный анализ крови, мочи и некоторые другие исследования. Производят санитарную обработку (обмывание или обтирание) загрязненных участков тела. Гигиеническая ванна и душ противопоказаны. Иногда по указанию врача для опорожнения желудка производится промывание его через зонд. Кожу в области операционного поля бреют сухим способом без намыливания. Методика подготовки раны к операции. При ранении операционное поле обрабатывают следующим образом: снимают повязку, рану прикрывают стерильной салфеткой, бреют волосы вокруг раны сухим способом, обрабатывают кожу вокруг раны медицинским бензином, а затем спиртом. Обработку и бритье производят в направлении от краев раны (не соприкасаясь с ней) к периферии. Смазывают операционное поле спиртовым раствором йода дважды: сначала по окончании механической очистки кожи, а затем еще раз непосредственно перед операцией. В экстренных операциях нуждаются больные с острым аппендицитом, ущемленной грыжей, кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка, внематочной беременностью, а также с проникающими ранениями грудной клетки, живота и некоторыми другими травмами.

Непосредственная подготовка больных к операции и правила ее проведения. Накануне операции больной принимает ванну. Перед мытьем врач обращает внимание на кожные покровы, нет ли гнойничков, высыпаний, опрелостей. При обнаружении плановая операция отменяется. Операционное поле бреют в день операции во избежания порезов и царапин, склонных к инфицированию.

Период анестезии и операции

В соответствии с видом обезболивания за 45 минут до операции по назначению врача-анестезиолога производится премедикация. Премедика́ция (от лат. pre — перед; лат. medicamentum — лекарство) — предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии ихирургическому вмешательству. Цель данной подготовки — снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат. Премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами иантигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30—40 минут до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, однако, у анестезиолога всегда должна быть возможность его введения во время анестезии. Необходимо помнить, что если планируется использование во время анестезии холинэргических препаратов (сукцинилхолинфторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеибронхоскопия), то имеется риск возникновения брадикардии с возможным снижением артериального давления и развитием более серьёзных нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию антихолинергических препаратов (атропинметацингликопирролатгиосцин) для блокады вагальных рефлексов, является обязательным. Обычно средства премедикации при плановых операциях вводят внутримышечно, перорально или ректально. Внутривенный путь введения нецелесообразен, так как при этом продолжительность действия препаратов меньше, а побочные эффекты более выражены. Только при неотложных оперативных вмешательствах и особых показаниях их вводят внутривенно.

 

Подготовка операционной сестры к операции

Операционная сестра накануне операции получает список предстоящих плановых операций. Она подбирает необходимый набор инструментов и аппаратуры. Для экстренных операций в операционной круглосуточно накрыт стерильный стол с инструментами. В день операции сестра после предварительной уборки проверяет наличие подобранных накануне комплектов инструментария. За 2 часа до начала операций сестра приступает к стерилизации инструментов и производит расстановку всего необходимого для операции (стерилизационных коробок со стерильным перевязочным материалом и операционным бельем, банок с шовным материалом, флаконов с антисептическими и другими растворами, емкостей с дезинфицирующим раствором для обработки инструментов после операции, емкости с раствором для проведения предстерилизационной обработки, чашку на подставке для сбора отработанного материала и инструментов), проверяет исправность аппаратов в операционной, придает нужное положение операционному столу при проведении данной операции. Проверяет наличие пробирок или банок с консервантом для погружения иссекаемых кусочков ткани на гистологическое исследование, стерильных пробирок для бактериологического исследования содержимого, взятого во время операции. После окончания стерилизации инструментов сестра начинает готовиться сама к операции. Она надевает стерильную маску и косынку, приступает к мытью рук. После обработки рук принятым в данном хирургическом отделении способом сестра приступает к надеванию стерильного халата и стерильных перчаток. В стерильной одежде сестра начинает накрывание стерильного стола для данной операции. Затем операционная сестра одевает хирурга и ассистента в стерильные халаты и перчатки.

После подготовки больного к операции, больного доставляют в операционную на каталке. К моменту поступления больного, операционный зал и бригада должны быть готовы. Если операция производится под наркозом, на протяжении всей операции несет ответственность следят за состоянием больного анестезиологическая бригада. Анестезистка под руководством врача анестезиолога управляет за функциями органов дыхания, сердечной деятельности, частотой и характером пульса, АД, за глазными рефлексами.

Операционная медсестра следит за соблюдением асептики, всеми участками операции, накрывает большой материально – инструментальный стол и начинает помогать к хирургу. При подачи инструментов операционная сестра должна строго соблюдать следующие правила: отлично знать хирургический инструментарий, его название и назначение; подать инструмент так, чтобы, взяв его в руки , хирург мог тот час же им воспользоваться, не перекладывая и не перемещая его; не дотрагиваться до той части инструмента, которая будет касаться оперируемого органа; подавать инструмент четко и быстро; знать характер и ход операции, подавать нужный инструмент, опережая хирурга; подавать хирургический инструмент так , чтобы не нанести повреждения себе и хирургу; знать количество используемого инструментария, перевязочного материала и операционного белья во время операции, посчитав его после операции; перевязочный материал подавать только инструментом; следить за соблюдением тишины и асептики в операционной.

Прекращение общей анестезии, до окончания операции проводят с постепенным уменьшением дозы. При этом обязательно контролировать все показания гемостаза, восстановление дыхания, возвращения сознания, нормальная температура тело, корригируется сердечная деятельность, объем циркулирующей крови.

К возможным осложнениям относятся ларинго – бронхоспазм, рвота, аспирация желудочного содержимого, не контролируемая гипертермия.

После операции больного переводят в реанимационное отделение, в сопровождении с анестезиологом и реанимационной медсестрой. В отделении реанимации оформляются все документы, составляется анестезиологическая карта с последующим лечением.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                     

Хирургический инструментарий

Весь хирургический инструментарий делится на общий (необходимый при любой операции) и специальный. По назначению инструментов во время операции делят инструментарий на 5 групп. Инструменты для разъединения тканей. Скальпели по форме лезвия делятся на брюшистые и остроконечные. Сейчас очень распространены одноразовые скальпеля со сменными лезвиями. Ножницы бывают прямые, изогнутые по плоскости (Купера) и по ребру (Рихтера), остроконечные, тупоконечные и с одним острым концом. Ножи различают резекционные, ампутационные. Пилы бывают дуговые, листовые, проволочные (Джигли). К этой же группе относятся молоток, кусачки, респатор, сверла и фрезы, пункционные иглы, дрель со спицами, долото, остеотом, троакар. Инструменты для соединения тканей. Ткани соединяются путем наложения на них швов с помощью хирургических игл, которые могут быть прямыми и изогнутыми, круглыми и режущими. Есть атравматические иглы одноразового пользования, нить у которых запрессована в тупой конец иглы. Проведение иглы через ткани осуществляется с помощью иглодержателей (Гегера, Матье и др.) Для соединения тканей созданы разнообразные сшивающие аппараты.

Инструменты для захватывания тканей. Зажимы кровоостанавливающие для захватывания и пережатия кровоточащих сосудов (Бильрота, «плоский» Кохера). Зажимы для захватывания тканей, перевязочного материала, операционного белья (Микулича, цапки, корнцанг). Они могут быть прямыми и изогнутыми. Для захватывания и удерживания тканей используют пинцеты. Различают хирургические, анатомические, лапчатые.

Инструменты для расширения тканей. Для разведения тканей и удерживания их в необходимом состоянии используют крючки пластинчатые (Фарабефа, печеночный, почечный), зубчатые (однозубый, двузубый и т.д.), ранорасширители (Микулича, Госсе, Труссо, Гейстера), зеркала (ректальное).

Инструменты для защиты тканей. Зонд желобоватый, Кохера, пуговчатый и лопаточка Буяльского служат для предохранения тканей от повреждения.Специальные хирургические инструменты применяются при определенных операциях: на органах брюшной и грудной полости, на костях, для трахеостомии, нейрохирургические и урологические инструменты.Совершенствование техники операций и современный уровень хирургии неразрывно связаны с созданием более сложной аппаратуры и совершенствованием хирургического инструментария. Так, появились механизированные инструменты для разъединения тканей: электронож, электропила, ультразвуковой и криоскальпели, ультразвуковые фрезы и пилы, лазерный скальпель. Необходимость совершенных методов взятия крупных лоскутов кож и при пластике по поводу обширных ожогов привела к созданию электродерматомов и пневмодерматомов. На смену простым ранорасширителям пришли различные виды механических: они более мощные, с органоудерживателями и вмонтированными устройствами для освещения глубоких участков раны. Значительным достижением хирургической техники является создание сшивающих аппаратов для сосудов, нервов, сердца, бронха, легкого, пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря, роговицы, твердой мозговой оболочки, костей. В последнее время разработаны новые модели аппаратов и инструментов оригинальных конструкций, которые более удобны в применении.

 

 

Способы подачи инструментов хирургу

При некоторых операциях, в основном гнойных, сестра раскладывает набор инструментов на инструментальный столик, и хирург сам берет то, что ему требуется по ходу операции. При этом методе операционная сестра лишь вдевает лигатуру в иглы. Такой метод подачи инструментов позволяет избежать загрязнения рук операционной сестры и не требует большого инструментального стола. При небольших операциях сестра может подавать инструменты при помощи стерильного корнцанга. При этом важно уметь подать инструмент хирургу так, чтобы его руки не касались корнцанга. Чаще применяется метод подачи инструментов руками операционной сестры непосредственно в руки хирурга. При этом методе хирург не касается своими руками инструментального столика, ускоряется ход операции и облегчается работа хирурга. Во время экстренных хирургических вмешательств можно применять координированную систему мануальных сигналов, которая устанавливает неречевую связь между оперирующими членами хирургической бригады, помогает скоординировать действия всей бригады и быстрее работать. При этом методе операционная медсестра должна поместить в руку хирурга нужный ему инструмент, о котором он сигнализирует своей рукой. Доминирующая рука хирурга находится в непосредственной близости от операционной медсестры.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Способы разъединения и соединения тканей

Разъединение тканей проводится с помощью скальпеля, ножниц и электроножа. Общий принцип это строгий послойный разрез тканей. Направление разреза соответствует ходу крупных поверхностных сосудов и нервов, чтобы не повредить их. Рассечение проводят по так называемым линиям Лангера — заметные на коже линии, которые обозначают направление соединительнотканных волокон глубокого слоя кожи. Разрез делают параллельно линиям Лангера. Кожу и подкожную клетчатку вскрывают одним движением. Собственную фасцию рассекают в том же направлении. Мышцы рассекают чаще тупым путем или взяв их перед рассечением на зажимы с двух сторон. Все сосуды, которые кровоточат, берут на кровеостанавливающий зажим Бильрота и перевязывают шелковой нитью или проводят электрокоагуляцию сосудов. Соединение тканей проводится тремя способами: наложение шва, скобок Мишеля или лейкопластыря. Для наложения шва применяется шовный материал, который можно разделить на рассасывающийся и нерассасывающийся, монофиламентный и мультифиломентный, натуральный и синтетический. Монофиламентный шовный материал имеет одну нить, мультифиламентный — множество нитей, перекрученных или переплетенных между собой. К рассасывающемуся шовному материалу относится простой и хромированный кетгут (природного происхождения); полиглактин 910, полиглекапрон, полидиаксанон, кислый полигликол (синтетические). Этот шовный материал применяется для лигатур, подкожного шва, быстро заживаю щ их тканей, в офтальмологии. Снимать швы не надо, они удерживают ткани от 10 до 30 дней, удаляются из организма ферментативным действием в течение 40—90 дней. К нерассасывающимся относятся шелк, хлопок, полипропилен, нейлон, полиэстер, стальная проволока, полиамид. Они применяются для аппроксимации мягких тканей и наложения лигатур в общей хирургии, при операциях на сухожилиях, нервах, хрящах, сосудах, в пластических операциях, офтальмологии, микрохирургии, сердечно-сосудистой, нейрохирургии. Снимаются швы на 5—8 день после операции, оставленные нити инкапсулируются в тканях организма. Ш вы накладываются с помощью иглы и иглодержателя. Швы бывают разных видов: узловые, непрерывные, матрацные, механические с помощью аппаратов, специальные швы на сосуды, нервы, сухожилия. При наложении металлических скобок (Мишеля) на кожу края раны сближают и специальным пинцетом закрепляют скобки на расстоянии 1—1,5 см друг от друга. Снимают их на 7 — 10 день специальным скобкоснимателем. При наложении лейкопластырных швов на кожу используют тонкие полоски лейкопластыря, который снимают на 10—12 день.

При подачи инструментов операционная сестра должна строго соблюдать следующие правила: отлично знать хирургический инструментарий, его название и назначение; подать инструмент так, чтобы, взяв его в руки , хирург мог тот час ж е им воспользоваться, не перекладывая и не перемещая его; не дотрагиваться до той части инструмента, которая будет касаться оперируемого органа; подавать инструмент четко и быстро; знать характер и ход операции, подавать нужный инструмент, опережая хирурга; подавать хирургический инструмент так , чтобы не нанести повреждения себе и хирургу; знать количество используемого инструментария, перевязочного материала и операционного белья во время операции, посчитав его после операции; перевязочный материал подавать только инструментом; следить за соблюдением тишины и асептики в операционной.

 

 

Позиция пациента на операционном столе

На спине горизонтально пациента укладывают при операциях на лице, шее, груди, на органах живота (при передних доступах), на мочевом пузыре, наружных мужских половых органах, при ампутациях конечностей и др. Существуют разновидности положения на спине: с головой, закинутой назад — операция на щитовидной железе; с валиком под нижние ребра — операция на желчном пузыре, на селезенке; с почечным валиком — операция на среднем отделе живота; с нижними конечностями, согнутыми в тазобедренных суставах — гинекологическая операция и на прямой кишке; положение Тренделенбурга — операция на органах малого таза; с опущенным нижним концом стола — операция на головном мозге; с отведенной верхней конечностью.  Положение на животе придают пациенту при операциях в затылочной области, для задних торакотомий, операций на позвоночнике, в крестовой области, для доступов к задней поверхности нижних конечностей. Разновидности положения на животе: с согнутой головой — операция на задней черепной ямке; с приподнятой областью таза — операция на прямой кишке и промежности. Положение на боку придают пациенту при операциях на груди, на почках (с поднятым валиком в поясничной области). Положение сидя на столе возможно при люмбальной пункции. Необходимость изменить положение пациента нередко возникает в течение операции.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дренирование — это способ выведения наружу отделяемого и продуктов распада из раны, межтканевых пространств, полостей тела.

Механизм действия дренажей следующий:

> отток отделяемого из раны или полости по резиновому дренаж у пассивно. Это возможно при строгом соблюдении положения пациента и дренажа;

> отток отделяемого по марлевым дренажам, которые обладают капилярно-всасываклцими свойствами;

> активное дренирование, которое может совмещаться с промыванием раневой полости антисептическими растворами.

Виды дренажей

Дренирование осуществляется при помощи дренажей. Дренажи делятся на марлевые, плоские резиновые, трубчатые и смешанные. Марлевые дренажи — это тампоны и турунды, которые готовят из гигроскопической марли. С помощью их проводят тампонаду раны. Тампонада ран бывает тугая и рыхлая. Тугая тампонада применяется при остановке кровотечения из мелких сосудов сухими или смоченными в растворах (3% перекиси водорода, 5% аминокапроновой кислоты, тромбина) марлевыми турундами. Такая турунда оставляется в ране от 5 минут до 2 часов. При недостаточном росте гранулезной ткани в ране проводится тугая тампонада по Вишневскому с мазью. В этом случае турунда оставляется в ране на 5—8 дней.

Рыхлая тампонада используется для очистки загрязненной или гнойной раны с не спадающимися краями. Марлевые дренажи вводят в рану рыхло, чтобы не препятствовать оттоку отделяемого. При этом лучше вводить тампоны, смоченные антисептическими растворами. Марля сохраняет дренажную функцию только 6—8 часов, затем она пропитывается раневым отделяемым

и препятствует оттоку. Поэтому при рыхлой тампонаде марлевые дренажи надо менять 1—2 раза в день. Для лечения глубинных ран иногда используют тампонаду по Микуличу, когда в рану вводится большая салфетка, прошитая в центре длинной нитью, выступающей из раны. Салфетка пропитывается мазью и плотно прилегает к краям раны, а в середину салфетки вводятся тампоны, обработанные мазью. Тампоны меняются ежедневно, а салфетка удаляется из раны на 5—8 день. Это предохраняет рану от ежедневной травматизации, и эффект заживления раны усиливается. При тампонаде раны марлевыми дренажами наружные концы тампона или турунды должны выступать из раны на 3 - 4 с.

Плоские резиновые дренажи изготавливаются из перчаточной резины путем вырезания полостей различной длины и ширины. Они способствуют пассивному оттоку содержимого из не­глубокой раны. Для улучшения оттока сверху дренаж а накладывается салфетка, смоченная антисептиком. Смену таких дренажей проводят ежедневно. Трубчатые дренажи  готовят из резиновых, латексных, полихлорвиниловых, силиконовых трубок диаметром от 0,5 до 2,0 см. Трубчатый дренаж по спирали боковых поверхностей имеет отверствия размерами не более диаметра самой трубки. Различают дренажи  одинарные, двойные, двухпросветные, многопросветные. По ним идет отток содержимого из глубоких ран и полостей тела, можно проводить промывание раны или полости антисетическими растворами. Удаляются из ран такие дренажи на 5—8 день. Микроирригатор — это трубчатый дренаж, диаметр которого от 0,5 до 2 мм без дополнительных отверствий на боковой поверхности трубки. Применяют его для введения лекарственных веществ в полости тела.

Смешанные дренажи — это резиново-марлевые дренажи. Такие дренажи обладают отсасывающими свойствами за счет марлевой салфетки и оттоком жидкости по резиновому плоскому дренажу. Их называют «сигарные дренажи» — отрезанный от резиновой перчатки палец с несколькими отверстиями и рыхло введенный внутрь полоской марли или слоями переложенные марлевые салфетки и резиновые плоские дренажи. Применяются смешанные дренажи только в неглубоких ранах. Трубчатые дренажи делятся на закрытые и открытые.

Закрытый дренаж — это трубчатый дренаж, свободный конец которого перевязан шелковой нитью или пережат зажимом. Применяется он для введения лекарственных средств или выведения содержимого раны и полости с помощью шприца. К закрытым дренажам относятся микроирригаторы, дренаж из плевральной полости. Открытый дренаж — это трубчатый дренаж, свободный конец которого накрывается марлевой салфеткой или погружается в стерильный сосуд с антисептическим раствором.

Виды дренирования

Дренирование может быть пассивным, активным и проточноаспирационным. Пассивное дренирование основано на пассивном оттоке отделяемого из раны и полости. Это могут быть плоские резиновые, «сигарные », трубчатые дренажи. Отток проводится в повязку или стерильный сосуд. Активное дренирование основано на выведении содержимого полости и раны по трубчатому дренажу, свободный конец которого подсоединен к электроотсосу, водоструйному отсосу, одноразовой «гармошке», шприцу. Проточно аспирационное дренирование проводится для промывания глубоких ран и полостей тела антисептическими растворами. Применяются двойные, двух просветные, много просветные трубчатые дренажи. По одному дренажу антисептический раствор попадает в рану или полость, по другому выводится активно или пассивно. Промывание проводится 1—2 раза в день, расходуется 1—2 литра антисептического раствора, который вводится капельно 4 0 - 6 0 капель в одну минуту. Необходимо тщательно следить за соотношением количества вводимой и аспирируемойжидкости . После окончания манипуляции свободные концы дренажных трубок опускают в стерильный сосуд

 

 

Дренирование полостей тела

Дренирование плевральной полости  проводится при пиопневмотораксе, гематораксе, после торакотомии. При дренировании используется дренажзакрытого типа, когда дренажная трубка опускается в герметически закрытый аппарат Боброва. При смене наполненного сосуда дренажную трубку, введенную в плевральную полость, перекрывают зажимом, чтобы при дыхании воздух не попал в полость. Проводится только отток содержимого из плевральной полости. Применяются при этом одинарные трубчатые дренажи . Дренирование может быть пассивным и поБюлау, когда дренаж от пациента соединяется с длинной стеклянной трубкой аппарата Боброва, на конец которой надет напальчник, надсеченный посередине, а короткая стеклянная трубка аппарата остается открытой. Аппарат стоит на подставке ниже уровня тела пациента. Активное дренирование проводится с помощью электро отсоса, резиновой медицинской груши через аппарат Боброва, одноразовой «гармошки», шприца. Пациенту придают положение полусидя для улучшения оттока по дренажу. Дренирование брюшной полости  проводится при перитоните, панкреатите, после операции на органах брюшной полости. Используются дренажи открытого и закрытого типа (микроирригаторы). Проводится отток содержимого брюшной полости, введение лекарственных средств по микроирригатору и промывание полости проточно-аспирационным методом. Применяются одинарные, двойные, много просветные трубчатые дренажи. При пассивном дренировании дренаж от пациента опускается в открытый стерильный сосуд с раствором антисептика, который помещается на 60 см ниже уровня тела пациента. При активном дренировании дренаж от пациента соединяется с электро отсосом или шприцом. При дренировании пациенту придают полусидячее положение. Для промывания брюшной полости (перитонеальный диализ) используются проточно аспирационное дренирование с введением 4 —6 дренажей в пазухи и каналы брюшной полости. Дренирование мочевого пузыря  проводится после цистотомии при острой задержке мочеиспускания, когда катетеризация и пункция не дают эффекта. Применяются дренажи открытого типа. Проводится отток мочи из мочевого пузыря, промывание его с помощью шприца или проточно-аспирационным методом. Применяются различные трубчатые дренажи или катетер Пеццера. Пассивное дренирование проводится в открытый сосуд, активное дренирование — с помощью шприца. Ежедневно через дренаж проводится промывание мочевого пузыря раствором фурацилина 1:5000 в количестве 200—300 мл.

Наблюдение и уход за дренажами

Все дренажи должны быть стерильными и использоваться только один раз. Дренажи могут выводиться через рану, но чаще они выводятся через отдельные дополнительные проколы рядом с после операционной раной и фиксируются швами к коже. Кожу вокруг дренажа ежедневно обрабатывают 1  %раствором бриллиантовой зелени и проводят смену марлевых салфеток-«штанишек». Медицинская сестра наблюдает за количеством и характером отделяемого по дренажу. При наличии геморрагического содержимого обязательно вызывается врач, измеряется артериальное давление и подсчитывается пульс. Дренажная трубка от пациента может удлиняться с помощью стеклянных и резиновых трубок, сосуд, в который она опускается, должен быть стерильным и наполнен на 1/4 часть раствором антисептика. Для профилактики проникновения инфекции по дренажной трубке проводится смена сосуда ежедневно. Пациента укладывают на функциональную кровать, так, чтобы дренаж был виден и уход за ним не был затруднен, придают положение, способствующее свободному оттоку отделяемого. При использовании активного дренирования с помощью электроотсоса надо наблюдать за его работой, поддерживая в системе давление в пределах 20—40 мм рт. ст., за заполняемостью сосуда. При сомнении в проходимости дренажа срочно вызывается врач. Промывание раны или полости по дренажу проводится по назначению врача с помощью шприца, который должен ; герметично соединяться с дренажной трубкой. По назначению врача отделяемый экссудат может быть направлен На исследование в бактериологическую лабораторию в специальной пробирке. Удаление трубчатых дренажей проводит врач. Если дренаж при манипуляциях выпадает из раны или полости, то медицинская сестра срочно сообщает об этом врачу.  Использованный дренаж обратно не вводится.

 

Литература:

  1. «Хирургия»Муратов С.Н.стр 111-120.
  2. «Хирургия» Буянов В.М. Москва 1990г. стр 32-64.
  3. «Сестринское дело в хирургии» Барыкина Н.В. Ростов на Дону 2012г. стр 28-45.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лекция.          Тема: Обезболивания.

План лекции:

  1. Понятие о обезболивании, виды.
  2. Общее обезболивание, виды и стадии наркоза.
  3. Местное обезболивание и его виды.
  4. Возможные осложнения и их профилактика.

Анестезия общая (синоним общее обезболивание) — состояние, вызываемое с помощью фармакологических средств и характеризующееся потерей сознания, подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители, что позволяет выполнять оперативные вмешательства без опасных последствий для организма и с полной амнезией периода операции.

Различают: ингаляционные и неингаляционные способы общей обезболивании. Ингаляционные способы предусматривают введение газообразных и паров летучих наркотических веществ через дыхательные пути (путем ингаляции). Неингаляционные способы — введение внутривенно, внутримышечно, ректально различных фармакологических средств, а также физические методы воздействия на ц.н.с. или ее периферические отделы (например, общая электроанестезия, иглоэлектроаналгезия). Возможны комбинации двух и более ингаляционных наркотических средств (этилового эфира, фторотана, закиси азота); неингаляционных и ингаляционных препаратов (барбитуратов, кетамина или оксибутирата натрия с фторотаном и закисью азота), аналгезирующих и психотропных средств с ингаляционными анестетиками (фентанила и дроперидола с закисью азота или фторотаном) и др. Когда до введения основного наркотического средства или одновременно с ним применяют другое (неингаляционное) наркотическое вещество с целью уменьшения дозы первого, говорят о базис-наркозе основным средством.

Показания к общей обезболивании и выбор средств для ее проведения определяются особенностями состояния больного и характером предстоящего оперативного вмешательства. Обширные внутриполостные операции выполняют в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии с искусственной вентиляцией легких.Внеполостные операции малого и среднего объема могут быть осуществлены при самостоятельном дыхании больного на фоне различных видов мононаркоза (сомбревин, фторотан) или комбинированной общей обезболивании (атаралгезия, седуксен-кетаминовая анестезия).

Накануне операции больного должен осмотреть анестезиолог, который выносит заключение о его состоянии, выборе метода анестезии и преднаркозной подготовке. В зависимости от состояния больного подготовка к операции может занимать от 1 сут. до 1—2 нед. (коррекция АД при гипертонической болезни, уровня глюкозы в крови при сахарном диабете, устранение гиповолемии и метаболических нарушений путем инфузионной терапии и др.).

Непосредственная медикаментозная подготовка к общей обезболивании (премедикация) начинается накануне операции. Основные задачи премедикации — устранение предоперационного психоэмоционального стресса, снижение рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, подавление секреции слюнных и бронхиальных желез. Вечером накануне операции назначают внутрь транквилизаторы (седуксен или тазепам) и барбитуровое снотворное средство (фенобарбитал). Утром за 30—40 мин до общей обезболивании внутримышечно вводят 1,5—2 мл 0,5% раствора седуксена, 1 мл 2% раствора промедола, 0,5—0,8 мл 0,1% раствора атропина. Особенно возбудимым больным также вводят 1,5—2 мл0,25% раствора дроперидола, а больным, склонным к аллергическим реакциям, — антигистаминные средства, например 1,5—2 мл 1% раствора димедрола. 2% раствора супрастина.

Вводный наркоз, или индукция наркоза, означает начало общей анестезии. С этой целью применяют различные виды внутривенной анестезии, обеспечивающие быстрое наступление сна без неприятных ощущений для больного и достаточный уровень аналгезии. Вводный наркоз — ответственный этап общей анестезии, на котором имеется потенциальная опасность развития многих осложнений: нарушения кровообращения, рефлекторных сердечнососудистых реакций (гипертензия, тахиаритмия) в ответ на интубацию трахеи, аллергических реакций, регургитации и аспирации желудочного содержимого, ларинго- и бронхоспазма и др. Для предупреждения этих осложнений большое значение имеют полноценная преднаркозная подготовка больного, внимательное наблюдение за его состоянием.

Поддержание общей обезболивании осуществляют при небольших операциях с самостоятельным дыханием больного путем ингаляции анестетика через маску наркозного аппарата (ингаляционное общее обезболивание) или внутривенным введением соответствующих анальгетиков, седативных и других средств. При эндотрахеальной общей обезболивании после достижения необходимого уровня вводного наркоза используют миорелаксант короткого действия и проводят искусственную вентиляцию легких чистым кислородом с помощью маски наркозного аппарата. После наступления полной миорелаксации выполняют прямую ларингоскопию и интубацию трахеи или бронхов, после чего к интубационной трубке подключают наркозно-дыхательный аппарат и осуществляют искусственную вентиляцию легких. Анестезию поддерживают одним из ингаляционных или неингаляционных способов, а миорелаксацию — препаратами длительного или короткого действия в зависимости от продолжительности операции.

Выведение из общей обезболивании начинается после прекращения подачи общих анестетиков, имеет разную продолжительность в зависимости от вида общей анестезии.

Общая анестезия характеризуется стадийностью развития наркотического состояния. В I стадии снижается болевая чувствительность при сохранении сознания. II стадия (стадия возбуждения) неодинаково выражена при различных видах общей обезболивании от резкого судорожного возбуждения при мононаркозе этиловым эфиром, в ряде случаев кетамином до отдельных вегетативных симптомов по типу преходящей тахикардии, гипервентиляции (пропанидид) или легкой эйфории и расширения зрачков (барбитураты). Ill стадия разделяют на три уровня. Уровень III1поверхностной общей обезболивании (больной в состоянии сна, зрачки узкие, корнеальные и другие рефлексы сохранены) позволяет выполнять только кратковременные малотравматичные операции. Уровень III2(зрачки узкие, отсутствие корнеальных и других рефлексов) при введении миорелаксантов достаточен для проведения больших внутриполостных операций. Уровень III3, характеризующийся появлением токсических эффектов (угнетение всех жизненно важных функций, зрачки расширены), не должен достигаться. IV стадию обозначают как стадию выхода из наркоза.

Во время общей обезболивании необходимо контролировать состояние больного, ориентируясь на простые, но важные признаки: АД, частоту сердечных сокращений и их ритмичность, цвет и влажность кожи, величину зрачков и их реакцию на свет (расширение с живой реакцией при недостаточной анестезии, сужение со сниженной реакцией на свет при оптимальном уровне анестезии, расширение без реакции на свет при чрезмерно глубокой депрессии ц.н.с. вследствие наркоза или гипоксии), темп выделения мочи по катетеру (в норме 50—60 мл/ч). Кроме того, используют ряд специальных методов, в частности электрокардиографию, электроэнцефалографию, электромиографию, определение газового состава и кислотно-щелочного состояния крови. Тахикардия гипертензия, развитие нарушений ритма сердца свидетельствуют, как правило, о неадекватности анестезиологической защиты.

Показания и противопоказания. Абсолютных противопоказаний по проведению общей анестезии нет. При определении показаний следует учитывать характер и объем предполагаемого вмешательства, как в амбулаторной практике, так и в клинических условиях некоторые оперативные вмешательства могут быть выполнены в условиях местного обезболивания,

в клинике часто применяют метод эпидуральной анестезии. К относительным противопоказаниям следует отнести те ситуации (при отсутствии ургентности в проведении операции), когда требуется стабилизировать состояние больного: устранить гиповолемию, анемию, корригировать электролитные нарушения и т.д.

Осложнения. При проведении современной комбинированной общей обезболивании осложнения встречаются крайне редко, преимущественно в первые 15 мин наркоза (период индукции), во время пробуждения больного и в посленаркозном периоде, являясь в большинстве случаев результатом ошибок анестезиолога. Различают респираторные, сердечно-сосудистые и неврологические осложнения.

К респираторным осложнениям относятся апноэ, бронхиолоспазм, ларингоспазм, неадекватное восстановление самостоятельного дыхания, рекураризация. Апноэ (остановка дыхания) бывает обусловлено гипервентиляцией, рефлекторным раздражением глотки, гортани, корня легкого, брыжейки, бронхиолоспазмом, действием миорелаксантов, передозировкой препаратов, угнетающих ц.н.с. (морфин, барбитураты и т.д.), неврологическими осложнениями (повышением внутричерепного давления) и т.д. Бронхиолоспазм (тотальный или частичный) может возникать у лиц с хронической легочной патологией (опухоли, бронхиальная астма) и склонных к аллергическим реакциям. Ларингоспазм развивается при скоплении секрета в гортани, в результате воздействия концентрированных паров общих ингаляционных анестетиков, пыли натронной извести, травмы ларингоскопом, грубой интубации (на фоне поверхностной анестезии). Неадекватное восстановление самостоятельного дыхания отмечается после проведения общей анестезии на фоне тотальной миоплегии и связано с передозировкой миорелаксантов или общих анестетиков, гипервентиляцией, гипокалиемией, обширной хирургической травмой, общим тяжелым состоянием больного. Рекураризация — остановка дыхания после того, как оно уже полностью восстановилось у больного. Как правило, это осложнение появляется при недостаточной дозировке прозерина, после применения анти-деполяризирующих релаксантов.

Сердечно-сосудистыеосложнения включают аритмии, брадикардию, остановку сердца. Аритмии развиваются при наличии гипоксии, гиперкапнии, раздражении трахеи интубационной трубкой, введении некоторых препаратов (адреналина, циклопропана). Брадикардия вызывается раздражением блуждающего нерва во время операций, введением ваготонических веществ (прозерина — для восстановления самостоятельного дыхания). Остановка сердца может наступить при сильном раздражении рефлексогенных зон, вследствие массивной кровопотери, гипоксии, гиперкапнии, гиперкалиемии.

Кневрологическим осложнениям относятся дрожь при пробуждении, гипертермия, судороги, мышечные боли, регургитация, рвота. Дрожь возникает при низкой температуре в операционной, большой кровопотере, длительной операции на открытой грудной клетке или брюшной полости. Гипертермия может наблюдаться в послеоперационном периоде вследствие подъема уже до того повышенной температуры у больного, применения средств, нарушающих нормальное потоотделение (атропина); вследствие избыточной реакции после согревания больного при выполнении операций в условиях общей гипотермии или при развитии пирогенной реакции на внутривенное введение растворов. Судороги — признак перевозбуждения ц.н.с. — могут быть обусловлены гипервентиляцией, гиперкапнией, передозировкой или быстрым введением общих анестетиков, наблюдаются при заболеваниях ц.н.с. (опухоль мозга, эпилепсия, менингит). Мышечные боли наблюдаются при использовании с целью миоплегии деполяризующих релаксантов (дитилина) после кратковременной общей анестезии. При спонтанной и искусственной вентиляции легких возможна аспирация или нагнетание жидкости в трахею в результате регургитации содержимого желудочно-кишечного тракта при кишечной непроходимости, обильном желудочно-кишечном кровотечении. Рвота часто развивается при проведении неадекватной премедикации, повышенной чувствительности некоторых больных к препаратам морфия, тяжелой интубации трахеи у неадекватно анестезированного больного. Имеется категория больных, у которых рвота наступает без каких-либо видимых причин.

Местная обезболивание и его виды

Местная анестезия, или обезболивание, — это выключение болевой чувствительности в области операционного поля. Основной задачей анестезии является защита пациента от тяжелых патологических реакций, возникающих в ответ на операцию. В настоящее время местная анестезия является самым безопасным методом обезболивания.

Противопоказаниями к применению этого вида анестезии являются:

> психические заболевания, резкое нервное возбуждение, категорический отказ, ранний детский возраст.

Виды местной анестезии

>Поверхностная анестезия (терминальная) — этот вид анестезии применяется в офтальмологии, оториноларингологии, стоматологии, при проведении бронхоскопии, гастроскопии, цистоскопии, ларингоскопии. При поверхностной анестезии применяются следующие местноанестезирующие препараты:

  1. Кокаин— для анестезии конъюнктивы и роговицы (1—3% раствор) путем закапывания; слизистых оболочек полости рта, носа, гортани (2—5% раствор) путем смазывания или орошения.

Применять его надо осторожно, так как кокаин может вызвать интоксикацию, повысить внутриглазное давление. Для уменьшения всасывания кокаина и удлинения его анестезирующего

действия к его растворам обычно прибавляют 0,1% раствор адреналина гидрохлорида 3—5 капель на 5 мл раствора кокаина.

  1. Лидокаин(ксикоин, солкаин) — применяется для смазывания слизистых оболочек при интубации трахеи, бронхоэзофагоскопии, удалении полипов, проколах гайморовой полости и др. Используют 1—2% раствор в объеме не более 20 мл. Д ля усиления анестезирующего эффекта раствор лидокаина применяют с 0,1% раствором адреналина гидрохлорида по 1 капле на 10 мл раствора лидокаина, но не более 5 капель на все количество раствора.
  2. Тримекаин(2—5% раствор) используют в офтальмологии до 4 - 8 капель, в оториноларингологии по 2—8 капель с добавлением 0,1% раствора адреналина гидрохлорида по 1 капли на каждые 2 мл раствора тримекаина.
  3. Пиромекаин(бумекаин) применяется в офтальмологии, используется 0 ,5 —1% раствор 3—6 капель, в оториноларингологии — 1 -2 % раствор 1—5 мл с добавлением по 1 капле 0,1% раствора адреналина на 2—3 мл раствора пиромекаина, для бронхографии — 10—15 мл 2% раствора, для подготовки к интубации бронхов — 20 мл 2% раствора, при цистоскопии — 10 мл 2% раствора.
  4. Дикаин (тетракаин) — сильное местноанестезирующее средство, но обладает высокой токсичностью, применяется редко. В глазной практике при удалении инородного тела и различных операциях по 2—3 капли 0,25—0,5% раствора. В оториноларингологической практике применяют 1 -2 мл 0 ,5 —1% раствора путем смазывания слизистых оболочек. Орошение этими же растворами проводят для анестезии гортани при интубации, при бронхо- и эзофагоскопии и бронхографии. Непосредственно перед анестезией в раствор дикаина добавляют 0,1% раствор адреналина по 1 капли на 5 мл анестетика.
  5. Хлорэтил— применяют для кратковременного поверхностного обезболивания, орошая поверхность кожи на расстоянии 25 см до образования «инея» на коже. Хлорэтил вызывает ишемию сосудов и понижение чувствительности участка кожи, что позволяет пользоваться им при небольших поверхностных операциях (разрез кожи, вскрытие неглубокого гнойника), невралгиях, закрытых травмах. Инфильтрационная анестезия применяется при первичной хирургической обработке непроникающих ран, пункциях, небольших операциях (удалении поверхностной доброкачественной опухоли, грыжесечении, аппендэктомии и др.).

Существует несколько методов этой анестезии

  1. Метод ползучего инфильтрата обычно применяется для первичной хирургической обработки ран, удаления поверхностной опухоли. Анестетик сначала вводится внутрикожно до образования «лимонной корочки», потом, продвигая иглу вглубь, — послойно инфильтрируются ткани (подкожножировая клетчатка, фасция, мышцы). Через 2—3 минуты можно проводить манипуляции.
  2. Послойную анестезию проводят при полостных операциях . Введение анестетика осуществляется послойно: инфильтрируется и рассекается сначала кожа, затем инфильтрируется и рассекается подкожножировая клетчатка, также фасция, мышцы, брюшина. При инфильтрационной анестезии применяются лидокаин 0,25% раствор не более 1000 мл, 0,5% раствор — 500 мл; новокаин 0 ,2 5 % раствор не более 500 м л , 0 ,5 % раствор — 200 мл.
  3. Проводниковая анестезия (регионарная) основана на блокаде нервного ствола, при этом нарушается чувствительность иннервируемой им области. Для этого анестетик вводят в нерв или периневральную клетчатку. Близость расположения крупных кровеносных сосудов делает это метод небезопасным в связи свозможным введением анестетика в кровь и развитием интоксикации. Поэтому при проведении проводниковой анестезии всегда надо контролировать поршнем шприца попадание иглы в кровеносный сосуд. Проводниковая анестезия широко применяется в стоматологической практике, при проведении блокад. Из местноанестезирующих препаратов чаще применяются 2% раствор новокаина не более 25 мл, 2% раствор лидокаина — до 50 мл, 2% раствор тримекаина — до 20 мл, 2% раствор ультра­каина — до 30 мл.
  4. Футлярная анестезия применяется при манипуляциях и операциях на конечностях, для обезболивания при переломах кос­тей и синдроме длительного сдавливания. Для этой цели применяют 0,25% раствор новокаина до 500 мл. Для проведения футлярной анестезии необходимо на конечность выше места проведения анестезии наложить жгут. Операцию проводить не более 1,5 часа и снимать жгут после проведенной манипуляции надо, постепенно расслабляя его.
  5. Спинномозговая анестезия. В хирургической практике существуют разновидности данного вида обезболивания: перидуральная (эпидуральная), когда анестетик вводят в перидуральное пространство; спинномозговая — в субарахноидальное пространство; сакральная — в область конского хвоста. Анестетик действует на чувствительные и двигательные корешки и вызывает обезболивание и релаксацию всей иннервируемой области. Применяют при операциях на органах малого таза, брюшной полости, нижних конечностях. Из местноанестезирующих препаратов применяют 2% ра­створ новокаина — до 20 мл, 1— 2% раствор тримекаина .— до 10 мл, 2% раствор ультракаина — до 20 мл.0 мл, 2% раствор ультракаина. Перед спиномозговой анестезией обязательно проводят очищение толстого кишечника, вводят подкожно 1 мл 5% раствора эфедрина для стабилизации артериального давления. При низком артериальномдавлении, заболеваниях позвоночника и спинного мозга этот вид анестезии проводить нельзя. Перед введением анестетика пациенту придают определенное положение сидя или лежа на операционном столе с приведенными головой к груди и ногами к животу, обхватив колени руками. При этом спина должна быть максимально согнутой. Медицинская сестра, стоя около пациента, помогает сохранить ему такое положение. Кожу в месте пункции обрабатывают спиртом. После введения анестезирующего препарата пациента укладывают на операционный стол так, чтобы его голова была выше уровня позвоночника. Во время анестезии необходимо следить за пульсом и артериальным давлением. После спинномозговой анестезии пациента укладывают горизонтально без подушки на 2 часа и рекомендуют соблюдать постельный режим 2 дня. Такие осложнения, как тошнота, рвота, холодный пот, носят нервно рефлекторный характер и вскоре проходят, двигательные парезы и параличи исчезают в ближайшие часы или дни, головные боли проходят после нормализации внутричерепного давления.

Электроанальгезия, электроакупунктура немедикаментозные методы обезболивания, которые применяются в практике значительно реже. Этот вид анестезии заключается в раздражении периферических нервных волокон электрическим током через акупунктурные точки (биологически активные точки).

Показанием является: обезболивание после операции, лечение некоторых заболеваний опорно-двигательного аппарата.

>Новокаиновые блокады — это воздействие анестетика на периферические нервные волокна. Применяется для снятия боли, лечения трофических нарушений, при нарушениях артериального кровоснабжения. Применяется 0,25% или 2% раствор новокаина.

>Межреберная блокада  применяется для уменьшения болей при переломе ребер и межреберной невралгии. Новокаин вводится в области нижнего края ребра,  проводитсяпри травме в области грудной клетки, после торакотомии. Раствор новокаина вводят в область грудино-ключично-сосцевидной мышцы .

>Паранефральнаяблокада показана при травме и заболеваниях почки и околопочечной клетчатки. При этом пациента укладывают на здоровый бок с валиком под поясничную область и согнутой ногой на здоровой стороне в тазобедренном и коленном суставах. Раствор новокаина вводят в область реберно-позвоночного угла на стороне болей.

Подготовка пациента к местной анестезии

При подготовке к местной анестезии следует уделить внимание пациенту, объяснить ему о преимуществе местной анестезии. В беседе с пациентом необходимо убедить его, что операция будет проведена безболезненно, если пациент вовремя сообщит о появлении боли, которую можно прекратить, добавляя анестетик. Пациента надо тщательно осмотреть, особенно кожные покровы, где будет проводиться местная анестезия, так как при гнойничковых заболеваниях и раздражениях кож и проводить этот вид обезболивания нельзя.  У пациента необходимо выяснить аллергические заболевания, особенно аллергию на анестетики. Перед анестезией измерить артериальное давление, температуру тела, подсчитать пульс. Перед премедикацией пациенту предложить опорожнить мочевой пузырь. За 20—30 минут до операции провести премедикацию: ввести 0,1% раствор атропина, 1% раствор промедола и 1% раствор димедрола по 1 мл внутримышечно в одном шприце. Цель премедикации — снижение эмоционального возбуждения пациента, нейровегетативная стабилизация, профилактика аллергических реакций, уменьшение секреции желез, снижение реакции на внешние раздражители. После проведенной премедикации нужно строго соблюдать постельный режим до окончания местной анестезии.

 

Наблюдение за состоянием пациента

Течение местной анестезии делится на периоды. Первый период— введение анестезирующего вещества. Болезненность первых инъекций при анестезии уменьшается после введения 0,5% раствора новокаина тонкой иглой внутримышечно и образования «лимонной корочки». В этот период медицинская сестра предупреждает пациента о незначительных болях при первой инъекции анестетика, чувстве «расширения тканей» в области обезболивания. Второй период— действие анестетика на рецепторы и нервные волокна. Время определяется в зависимости от вида анестезии и применяемого анестетика. При инфильтрационной анестезии 5—6 минут, при анестезии нервных стволов и сплетений продолжается до 10 минут. Многие анестетики действуют не сразу, а через определенный промежуток времени. Манипуляцию надо начинать проводить после потери чувствительности в области операционного поля. Третий период— полная анестезия, которая длится 1—2 часа. Для удлинения периода действия анестезирующего свойства вводят внутримышечно или добавляют в анестетик 0,1% раствор адреналина гидрохлорида от 0,1 мл до 1 мл. В этот период медсестра следит за пульсом пациента, сознанием, кожными покровами. Период полного восстановления чувствительности бывает различной длительности, что зависит от свойств анестетика, концентрации и состава раствора. Так, при дополнительном введении обезболивающего раствора во время длительных операций вновь наступает полная анестезия. Период полного восстановления чувствительности после местной анестезии характеризуется появлением болей в области операции и отеком этих тканей. Боли можно уменьшить с помощью пузыря со льдом на область операционного поля, возвышенным положением участка тела, где была проведена операция, введением анальгетиков и наркотиков внутримышечно.

Осложнения местной анестезии

Во время или после анестезии может развиться отравление или синдром интоксикации при попадании анестетика непосредственно в кровеносный сосуд, применении сильно концентрированных растворов или в больших количествах, введении анестетиков с просроченным сроком годности. При непереносимости определенного анестетика может развиться аллергическая реакция или анафилактический шок. При спинномозговой анестезии (перидуральной и эпидуральной) может быть резкое падение артериального давления, остановка дыхания и сердца. Для предупреждения этих осложнений необходимо перед местной анестезией в беседе с пациентом хорошо ознакомиться с анамнезом, провести премедикацию, применять лучше слабоконцентрированные анестетики строго определенной дозировки, проверять на ампуле срок годности и название препарата, перед анестезией уложить пациента в горизонтальное положение и не проводить анестезию на коже с гнойничковыми заболеваниями.

Уход за пациентом после местной анестезии

После местной анестезии необходимо уложить пациента в том положении, которого требует характер операции. Если есть нарушения общего состояния (тошнота, рвота, бледность кожных покровов, снижение артериального давления, головная боль, головокружение), то уложить пациента без подушки. После любого вида обезболивания за пациентом надо наблюдать в течение двух часов: измерить артериальное давление и температуру тела, подсчитать пульс, осмотреть послеоперационную повязку. При осложнениях необходимо оказать медицинскую помощь и срочно вызвать врача. При  падении артериального давления необходимо пациента уложить горизонтально, ввести внутримышечно 1—2 мл кордиамина, подготовить до прихода врача 1% раствор мезатона, 0,2% раствор норадреналина, 5% раствор глюкозы, 0,05% раствор строфантина или 0,06% раствор коргликона, преднизолон или гидрокортизон. При  аллергической реакции или  анафилактическом шоке уложить пациента горизонтально, ввести внутри мышечно 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция или антигистаминные препараты (2—3 мл 1% раствора димедрола, или 1—2 мл 2% раствора супрастина, или 2,5% раствора пипольфена), подготовить 2,4% раствор эуфиллина, 40% раствор глюкозы, 1% раствор мезатона, стероидные гормоны. При  остановке дыхания и сердца провести закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких до появления пульса и дыхания, подготовить 1% раствор мезатона и 5% раствор эфедрина гидрохлорида. При  интоксикацииввести внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 1% раствора димедрола, при судорожном синдроме — 2 мл 0,5% раствора седуксена.

Аппараты для наркоза предназначены для обеспечения точного дозирования газовых и летучих общих анестетиков, а также для проведения искусственной вентиляции легких с любым задаваемым содержанием кислорода во вдыхаемой смеси. Существуют портативные аппараты для ингаляционного наркоза с ручной искусственной вентиляцией легких «Наркон-2», НАПП-2 и универсальный стационарный «Полинаркон-2». Среди аппаратов с автоматической искусственной вентиляцией легких наибольшее распространение получили объемные респираторы типа РО-6Н с универсальным испарителем летучих анестетиков «Анестезист-1» и дозиметрами для кислорода и газовых анестетиков (закиси азота, циклопропана). Имеются также ручные портативные аппараты для проведения аналгезии трихлорэтиленом и метоксифлураном, которые применяют в хирургической, акушерской и стоматологической практике. В военно-полевых условиях для общей обезболиванииможет быть использована простая лицевая маска, состоящая из металлического каркаса, покрытого несколькими слоями марли, на которую по каплям подается жидкое наркотическое средство (эфир, фторотан). Преимущества этого метода заключаются в его простоте, возможности для больного дышать атмосферным воздухом; недостатки — в невозможности точного дозирования наркотического средства и проведения искусственной вентиляции легких.

Дезинфекцию наркозных аппаратов проводят не реже 1 раза в неделю парами подогретого 3% раствора формальдегида в течение 1 ч (после применения у больного туберкулезом легких — в течение 11/ч) с последующей нейтрализацией парами 10% раствора аммиака в течение 30 мин.

Дезинфекция инструментария начинается с его мытья теплой проточной водой с мылом. Затем маталлические детали стерилизуют кипячением при температуре 100° в течение 45 мин.Интубационные трубки, резиновые маски, шланги и мешки помещают на 20 мин в теплый раствор, содержащий в 1 л воды 30 мл 30% раствора перекиси водорода и 1 столовую ложку детергента «Новость». После прополаскивания эти изделия выдерживают в течение 1 ч в 3% растворе перекиси водорода или 3% растворе формальдегида, затем смывают раствор дистиллированной водой и помещают в стерильную упаковку.

Особенности общей анестезии в пожилом и старческом возрасте. Особенности старческого организма (нарушения кровообращения на фоне общего атеросклероза часто в сочетании с гипертонической болезнью, аритмиями, ишемической болезнью сердца, снижение функциональной активности гормональной системы, печени и почек, нарушение функции легких на фоне их пневмосклероза и эмфиземы) определяют необходимость особого подхода к выбору метода общей обезболивании.Обязательным условием является полное устранение предоперационного эмоционального стресса. общей обезболиваниине должна оказывать повреждающего влияния на уже нарушенные функции организма и должна обеспечивать хорошую защиту от болевой и рефлекторной импульсации. Этим требованиям лучше всего отвечают комбинированные способы общей обезболивании. Особые преимущества имеют комбинации малотоксичных и эффективных общих анестетиков, например седуксен + кетамин + фентанил + закись азота; седуксен + фентанил +дроперидол + закись азота. Все препараты дозируются осторожно в связи с тем, что в пожилом и старческом возрасте их дезактивация и выведение из организма замедлены. Применение барбитуратов, пропанидида и фторотана должно быть ограничено.

Особенности общей анестезии у детей обусловлены анатомо-физиологическими и психологическими особенностями детского организма. В возрасте до 3 лет показаны наиболее щадящие методы вводного наркоза, которые, как и премедикация, проводятся у всех детей в возрасте до 12 лет в знакомой им обстановке, как правило, в палате. В операционную ребенка доставляют уже в состоянии наркотического сна. При общей обезболиванииу детей могут быть использованы все наркотические вещества, однако следует помнить, что наркотическая широта их у ребенка сужается и, следовательно, возрастает вероятность передозировки и угнетения дыхания. В детском возрасте система терморегуляции весьма несовершенна, поэтому за 1—2 ч операции даже у детей старшего возраста температура тела может снизиться на 2—4°. К числу специфических осложнений общей обезболивании,наблюдающихся у детей, относятся судороги, развитие которых может быть связано с гипокальциемией, гипоксией, а также подсвязочный отек гортани. Профилактика этих осложнений заключается в обеспечении во время операции адекватных условий искусственной вентиляции легких, коррекции водно-электролитных нарушений, правильном выборе размера интубационной трубки (без герметизирующих манжеток) и поддержании температурного режима на операционном столе с помощью согревающего матраца.

Литература:

  1. «Хирургия»Муратов С.Н.стр 64-70.
  2. «Хирургия» Буянов В.М. Москва 1990г. стр 51-60.
  3. «Сестринское дело в хирургии» Барыкина Н.В. Ростов на Дону 2012г. стр 65-72.

 

 

 

 

 

 

 

 

Сестринский процесс при проведении местной анестезии

Медицинская сестра должна четко и правильно осуществлять сестринский процесс по этапам:

  1. Сестринское обследование и оценка ситуации пациента. Так как местная анестезия все-таки имеет небольшой процент осложнений, медицинской сестре необходимо выяснить, нет ли противопоказаний к проведению этого вида обезболивания. В беседе с пациентом она объясняет цель и преимущества местной анестезии, получая согласие на ее проведение. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна провести анализ, заполнить документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.
  2. Диагностирование или определение проблем пациента. При проведении местной анестезии могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:

>снижение двигательной активности, связанное с введением местноанестезирующих растворов;

>тошнота, рвота связанные с появившимся осложнением.

>боль, связанная с восстановлением чувствительности после операции;

>страх возможных осложнений. После формирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их приоритетность.

  1. Планирование необходимой помощи пациенту и реализация плана сестринских вмешательств.

Планирование необходимой помощи пациенту реализация плана сестринских вмешательства

  1. Выполнять назначения врача согласно листу назначения:

Наблюдение за состоянием пациента. Измерение артериального давления в течение 2 часов.Подсчет частоты пульса в течение 2 часов. Измерение температуры тел а через 2 часа. В ведение анальгетиков при появлении болей. Осмотр послеоперационной повязки.

  1. Обеспечить пациенту физиологический покой. Подготовить палату, кровать пациента в послеоперационной палате. Придать пациенту нужное положение в постели. Обеспечить приток свежего воздуха в палату. Обеспечить подачу судна и мочеприемника.
  2. Уменьшить боль в послеоперационный период. Наложить пузырь со льдом на послеоперационную рану. Отвлечь внимание общением. Обучить пациента различным методикам расслабления.
  3. Оказать психологическую и эмоциональную поддержку. Адаптировать пациента к новым условиям. Провести беседу о состоянии в послеоперационный период.
  4. Уменьшить риск осложнений. Соблюдать голод и питьевой режим. В первые часы после операции повернуть голову пациента на бок для предупреждения рвоты. Обеспечить сон пациенту в течение 2 часов.
  5. Оценка сестринского ухода. Медицинская сестра своевременно заполняет документацию сестринского процесса. Эта документация должна храниться около пациента, чтобы любой ухаживающий медицинский персонал мог ею воспользовать.

 

Лекция.Тема: Кровотечение и гемостаз

План лекции:

  1. Понятие о кровотечении, кровопотере, кровоизлиянии.
  2. Причины кровотечений.
  3. Классификация кровотечений.
  4. Клиническая характеристика кровотечений.
  5. Способы остановки кровотечения.
  6. Первая помощь и уход при кровотечениях.
  7. Принципы и техника транспортировки больных с кровотечением.
  8. Синдром острой кровопотери.

Система кровообращения в организме человека выполняет важнейшую функцию по доставке к органам и тканям кислорода и питательных веществ с кровью. У взрослого человека в зависимости от массы и поверхности тела имеется около 4–5 л крови (5–7 % массы тела). Около 60 % ее массы циркулирует по кровеносным сосудам, а 40 % находится в депо крови (печень, селезенка, костный мозг и др.). Потеря 30–40 % крови за короткий промежуток времени является серьезной угрозой для жизни больного в связи с гипоксическими изменениями во всех органах и тканях. Тем не менее, кровотечение на протяжении длительного периода времени даже при кровопотере, превышающей объем циркулирующей крови в несколько раз, могут переноситься человеком относительно удовлетворительно.

Кровотечение (геморрагия) — это истечение крови из просвета кровеносных сосудов вследствие их повреждения или нарушения проницаемости их стенки. Выделяют собственно кровотечение, кровоизлияние и гематому. При собственно кровотечении кровь активно поступает из сосуда во внешнюю среду, полый орган, внутренние полости организма. При кровоизлиянии кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает окружающие ткани. Гематома — искусственная полость, образованная в результате расслоения тканей излившейся кровью. Иногда при сильном кровотечении смерть наступает и при относительно небольших кровопотерях (400–600 мл) в связи с острыми нарушениями гемодинамики. Фатальным может быть даже небольшое кровотечение, если оно вызывает нарушение функций жизненно важных органов. Например, кровоизлияние в головной мозг вызывает сдавление мозга, кровотечение в полость перикарда — тампонаду сердца.

Объем кровотечения и его последствия зависят от многих обстоятельств. Большое значение имеет вид и калибр поврежденного кровеносного сосуда, которые определяют скорость и объем кровопотери. Не меньшее значение имеет вид ранения — рубленые и резаные раны кровоточат сильнее ушибленных. Интенсивность кровотечения зависит также от ширины и глубины ран, их направления и локализации.

 

Причины, вызывающие кровотечение, очень разнообразны:

  1. Механические повреждения стенки сосуда(укол, разрез, отрыв, размозжение и т. п.).
  2. Патологические изменения сосудистой стенки(гнойное расплавление, некроз, атеросклероз, нарушение проница­емости сосудистой стенки при интоксикациях, авитами­нозе, сепсисе).
  3. Нарушение системы свертывания крови(гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, декомпенсированный травматический шок, при котором развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

Анатомическая классификация кровотечений: 

  • Артериальное – кровь ярко алого цвета, вытекает быстро, под давлением, пульсирующей струей.
  • Венозное – кровь вишневого цвета, вытекает медленно, непрерывной струей. 
  • Капиллярное – кровь темно-красного цвета, вытекает на поверхность тканей общей массой, отдельных кровоточащих сосудов не видно.
  • Паренхиматозное – наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек, легких); по сути является капиллярным кровотечением, но опаснее последнего, так как сосуды этих органов не спадаются вследствие анатомического строения (связаны со стромой органа).

Классификация по механизму возникновения

В зависимости от причины, приведшей к выходу крови из сосудистого русла, различают три вида кровотечения:

  • кровотечение при механическом повреждений (разрыве) стенки сосуда (haemorrhagia per rhexin)встречается наиболее часто. Возникают, как правило, при открытых и закрытых травмах, ожогах, отморожениях, действиях хирурга во время операции. К этой же группе относятся кровотечения, развивающиеся при разрыве стенки поврежденных сосудов (варикозное расширение вен, аневризмы, геморрой).
  • кровотечение при разрушении, сосудистой стенки(haemorrhagia per diabrosin), вследствие какого-либо патологического процесса. Например, разрушение сосудистой стенки прорастанием опухоли и распадом ее, язвенным и некротическим процессом, инфекцией, инородным телом и др. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, ферментативном перитоните и пр.
  • кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне или диапедезныекровотечения(haemorrhagia per diapedesin). Такое состояние сосудов связано с молекулярными физико-химическими изменениями в их стенке.Повышение проницаемости сосудистой стенки наблюдается при таких заболеваниях, как авитаминоз С, болезнь Шенляйн — Геноха (геморрагический васкулит), уремия, скарлатина, сепсис, геморрагические диатезы, авитаминозы, холемия, действия токсинов и др.

Иногда причины, вызывающие кровотечения, комбинируются, например травматическое повреждение сосуда и гемофилия, авитаминоз и гнойный процесс и пр.

По отношению к внешней среде:

  • наружное – кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду,
  • внутреннее – кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма. Их делят на явные и скрытые.

Внутренние явные – это кровотечения, при которых кровь через какой-то промежуток времени появляется снаружи. К ним относятся кровотечения из полости носа (epistaxis), легочное (haemaptoe), маточное (mrtrorrhagia), в просвет желудочно-кишечного тракта, из желчевыводящей системы (haemobilia), из почек и мочевыводящих путей (haematuria).

Внутренние скрытые кровотечения – это кровотечения, при которых кровь изливается в замкнутые полости, не сообщающиеся с окружающей средой, и потому глазом не видна: haemoperitoneum (истечение крови в брюшную полость), haemothorax (в грудную), haemopericardium (в полость перикарда), haemartrosis (в полость сустава).

По времени возникновения:

  • первичное – связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы,
  • вторичные (бывают ранними и поздними).

Вторичное раннее (от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения) развивается вследствие:

а) соскальзывания с сосуда лигатуры 

б) вымывания из сосуда тромба в связи с повышением системного давления или уменьшения спастического сокращения сосуда.

Вторичное позднее (более 4-5 суток после повреждения) связано с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса.

По течению:

  • острые,
  • хронические.

По степени тяжести кровопотери:

Степень кровопотери

Клинические признаки

Объем кровопотери

Легкая

Отсутствуют

До 10% ОЦК

Средняя

Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки перифирическойвазоконстрикции (бледные холодные конечности)

10-20% ОЦК

Тяжелая

Тахикардия до 120 в мин, АД ниже 100 мм рт. ст. Беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигоурия

20-30% ОЦК

Массивная

Тахикардия более 120 в мин. Ад - 60 мм. рт. ст. и ниже, часто не определяется. Ступор, резкая бледность, анурия

Более 30% ОЦК

  • легкая степень – потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл),
  • средняя степень – потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл),
  • тяжелая степень – потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл),
  • массивная кровопотеря – потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

 

 

Клиническая характеристика кровотечений

Артериальное кровотечение характеризуется истечением (из поврежденной артерии) алой крови пульсирующей струей или фонтанчиком. Оно может сопровождаться шипящим звуком, если поврежден крупный артериальный сосуд. В последнем случае кровопотеря очень быстро прогрессирует и становится несовместимой с жизнью пострадавшего. При венозномкровотечении  кровь, изливающаяся из поврежденной вены, темного цвета, вытекает ровной не пульсирующей струей. При этом больше кровоточит дистальный отрезок сосуда. Более медленный, по сравнению с артериальным, кровоток в венах, низкое давление, наличие клапанов способствуют тромбообразованию, и его можно остановить наложением давящей повязки. Кровотечение из крупных магистральных вен грудной и брюшной полостей очень опасно из-за массивной, часто несовместимой с жизнью, кровопотери, а ранение вен шеи — опасно из-за возможности развития воздушной эмболии. Капиллярное кровотечение поверхностное, т. е. при ссадинах и порезах неопасно, если не нарушена свертываемость крови. Кровь при этом кровотечении выступает на поверхность в виде мелких капель. Более серьезного внимания требуют внутренние капиллярные кровотечения, так как могут приводить к образованию внутрисуставных и межтканевых гематом. Паренхиматозное кровотечение — это капиллярное кровотечение — с поврежденной поверхности паренхиматозных органов — печени, селезенки, почек. Стенки поврежденных сосудов не спадаются, так как удерживаются стромой органа, что приводит к обильным кровотечениям, не останавливающимся самостоятельно. Различают: наружные и внутренние кровотечения в зависимости от того, куда изливается кровь. При  наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду непосредственно из раны или через естественные отверстия тела. При внутренних кровотечениях кровь скапливается в полостях тела (плевральной, брюшной, полости перикарда, полости черепа, желудочках мозга) или в межтканевых пространствах. Эти кровотечения очень опасны, так как протекают скрыто, а объем кровопотери может быть несовместимым с жизнью. Опасность представляет также сдавление излившейся кровью жизненно важных центров и органов (например, сдавление головного мозга или сердца). Скопление крови между тканями называется гематомой (межмышечная гематома, забрюшинная гематома, гематома средостения и др.). Если такая гематома имеет связь                     с поврежденной артерией, то есть кровь продолжает поступать в гематому, то в зоне гематомы определяется пульсация. Если источником гематом, расположенных в зонах, где отсутствуют прочные фасции (около брюшная клетчатка, клетчатка малого таза, околопочечное пространство), является крупная артерия, то в них может скопиться до нескольких литров крови и привести к смерти пострадавшего. Небольшие подкожные гематомы, вызванные повреждением мелких сосудов, называют кровоподтеками. По характеру проявления кровотечения бывают  явными и скрытыми. Признаки явного кровотечения легко определяются при осмотре. Скрытое кровотечение через поврежденную слизистую в просвет полого органа, сообщающегося с внешней средой (пищевод, трахея, желудок, кишечник, мочевой пузырь), называется  наружнымскрытым. Оно может быть так мало, что определяется лишь специальными методами исследования. Скрытое кровотечение может быть значительным при скоплении крови в межмышечных пространствах, серозных полостях. Кровотечение, сочетающее в себе признаки наружного и внутреннего кровотечений, называют смешанным. При этом может быть несоответствие интенсивности наружного и внутреннего кровотечения. При слабом наружном кровотечении может быть значительное внутреннее. Это чаще бывает при ножевых, огнестрельных ранениях. По времени возникновения различают первичные и вторичные кровотечения. Первичное кровотечение возникает при повреждении сосуда в момент травмы. Вторичное  кровотечение называют ранним, если оно появляется через несколько часов или 2—3 суток после травмы и первичной остановки кровотечения. Может быть вызвано повреждением сосуда или отрывом тромба при грубых манипуляциях во время наложения повязки, неправильной иммобилизации или транспортировке, а также при проведении противошоковой терапии, когда инфузия растворов повышает артериальное давление и выталкивает тромб током крови. Вторичные поздние кровотечения - через 5—10 и более суток после кровотечения. Чаще является следствием гнойного расплавления тромба, прорезывания лигатуры или сосудистого шва, раз­рушения стенки сосуда при сдавлении его костным отломком, инородным телом (осколком, дренажем и т. д.), разрывом аневризмы. Вторичные кровотечения чаще бывают артериальными. Гемостаз  — это остановка кровотечения. Оказание помощи при кровотечении складывается из остановки кровотечения, восполнения кровопотери и профилактики вторичных кровотечений. Чем быстрее произведена остановка кровотечения, тем больше шансов сохранить больному жизнь, поэтому остановка кровотечения при оказании доврачебной помощи проводится в первую очередь. Различают  временную остановку кровотечения, позволяющую транспортировать пациента до лечебного учреждения, и окончательную остановку кровотечения, которая проводится при оказании квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Методы временной остановки наружного кровотечения

В первую очередь необходимо определить наружное кровотечение и установить его источник. При массивных кровотечениях оправдана остановка кровотечения любыми способами. Для обнаружения источника кровотечения необходимо обратить внимание на быстрое промокание одежды кровью. Временная остановка наружного кровотечения возможна следующими способами:

1) придание кровоточащей части тела возвышенного положения по отношению к сердцу (например, приподнять таз при маточном кровотечении);

2) прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами;

3) пальцевое прижатие артерии к подлежащим костным выступам выше места ранения (на шее и голове — ниже);

4) наложение давящей повязки;

5) максимальное сгибание конечности в суставе;

6) наложение кровоостанавливающего жгута;

7) тугая тампонада раны;

8) наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране (первая врачебная помощь). Артериальное наружное кровотечение представляет наибольшую опасность для жизни пострадавшего. При этом необходимо немедленное пальцевое прижатие артерии, и только после этого можно подготовить и провести временную остановку кровотечения другими способами. Необходимо четко знать точки прижатия артерий и уметь быстро и эффективно прижать артерию в нужном месте, не тратя времени на ее поиски. Так как артерия подвижна, то палец как бы соскальзывает с нее, поэтому эффективнее прижать артерию несколькими пальцами одной руки, плотно прижатыми друг к другу, или двумя большими пальцами обеих рук. Когда необходимо прижать крупную артерию (например, бедренную или брюшную аорту), используют прижатие ее кулаком, а давление производят, используя вес собственного тела.

Точки прижатия артерий.

Подключичную артерию сдавливают, прижимая ее к первому ребру в точке, расположенной к наружи от места прикрепления кивательной мышцы к рукоятке грудины, или максимально отвести назад опущенные руки и фиксировать их на уровне локтевых суставов. Сонную артерию прижимаю т к поперечным отросткам шейных позвонков. Височную артерию прижимаю т к височной кости. Подмышечную артерию прижимают пальцами через подмышечную ямку к головке плечевой кости. Временная остановка кровотечения из подключичной артерии: о— пальцевое прижатие артерии к I ребру; 6 — сдавление артерии между ключицей и I ребром при крайнем заведении верхней конечности за спину.  Способы пальцевого прижатия общей сонной артерии. При кровотечении из плечевой артерии в средней и нижней трети сосуд прижимают пальцами к плечевой кости с внутренней стороны выше места ранения. Так как между артерией и костью практически нет мышечной ткани, такое прижатие достаточно эффективно. Поврежденную бедренную артерию прижимают двумя большими пальцами на уровне середины паховой складки к лобковой кости, но удерживать их трудно, пальцы быстро устают. Более надежно осуществлять давление на бедренную артерию кулаком, используя вторую руку, а также частично и вес своего тела. Правильное пальцевое прижатие приводит к немедленной остановке артериального кровотечения, т.е. исчезновению пульсирующей струи крови из раны. Для остановки кровотечения из дистальных отделов конечностей можно использовать максимальное сгибание конечности. Этот метод не применяется при сопутствующих переломах костей. Сроки пребывания конечности в максимально согнутом положении соответствуют срокам нахождения жгута на конечности. Кровотечение из небольшой артерии или венозное кровотечение можно остановить наложением давящей повязки. На рану накладывают несколько салфеток, сверху кладут тугой ватно-марлевой тампон или головку бинта и туго прибинтовывают. Если рана глубокая, то перед наложением давящей повязки.

Наложение кровоостанавливающего жгута.

Более длительно и надежно временную остановку артериального кровотечения осуществляют наложением стандартного кровоостанавливающего жгута. В настоящее время используют ленточный резиновый жгут и жгут закрутку. При наложении жгута необходимо выполнять ряд правил, что позволяет обеспечить максимальную эффективность гемостаза и избежать осложнений. Перед наложением жгута конечность должна быть приподнята, чтобы предупредить истечение из раны венозной крови, Этапы наложения резинового жгута которая заполняет сосуды дистальных отделов конечности после наложения жгута. Накладывать жгут следует проксимальнее места ранения, но возможно ближе к нему, чтобы уменьшить участок конечности, лишенный кровообращения ниже и выше раны. Под жгутом оставляют одежду или другую мягкую ткань без складок для предотвращения ущемления кожи жгутом. Перед накладыванием первого витка жгут растягивают руками и делают один оборот вокруг конечности. Кровотечение должно быть остановлено первым же натянутым туром резинового жгута. Последующие витки жгута накладывают с небольшим натяжением, каждый последующий виток должен перекрывать часть предыдущего. При правильном наложении жгута кровотечение должно прекратиться. Вены при этом западают, кожа становится бледной, пульс на периферических артериях отсутствует. При недостаточном затягивании жгута артериальный приток крови сохраняется, прекращается лишь венозный отток из дистальных отделов конечности. Кожа при этом синюшная, а при смешанном кровотечении истечение крови из раны усиливается. Чрезмерное затягивание жгута может привести к раздавливанию мягких тканей (мышц, сосудисто-нервных пучков), что приводит к развитию некрозов и невритов. Жгут должен быть хорошо виден, его нельзя прикрывать повязками, шинами, одеждой. К жгуту прикрепляется записка с указанием времени наложения жгута: дата, часы и минуты. Конечность должна быть тепло укутана. Максимальное время пребывания затянутого ж гута на конечности в теплое время года 1,5 часа, в холодное 1—1,5 часа. После этого начинают развиваться необратимые ишемические изменения в тканях. Жгут должен быть надежно закреплен, а конечность иммобилизована. Если время нахождения жгута на конечности приближается к максимально допустимому, необходима  ревизия жгута, которая включает не только контроль эффективности гемостаза, но и перекладывание жгута. При этом пальцем прижимают магистральную артерию, а затем расслабляют жгут. Через 5 минут частично восстанавливается циркуляция крови в дистальном отделе конечности за счет коллатерального кровообращения (немного теплеет и розовеет кожа). После этого жгут вновь накладывают, но на 4—5 см выше предыдущего уровня.  При каждом перекладывании жгута максимальное время его пребывания на конечности не должно превышать 1/2 предыдущего срока. При повторном наложении жгута желательно подложить под жгут кусок фанеры или доски на стороне конечности, противоположной сосудистому пучку. Таким образом, сохраняется коллатеральный кровоток. Кровотечение из поврежденной артерии в проксимальном отделе конечности остановить обычным циркулярным жгутом невозможно, так как косо наложенный жгут соскальзывает вниз. Подмышечную артерию пережимают жгутом, наложенным в виде восьмерки: растянутую середину жгута накладывают на основание верхней конечности, в области над плечья концы жгута перекрещивают и обводят вокруг туловища, закрепляя на прокладке в подмышечной ямке противоположной стороны. Аналогичным способом накладывают жгут на основание нижней конечности, под жгут подкладывают плотный валик (индивидуальный перевязочный пакет, две головки бинта) для локального давления на бедренную артерию и прижатия ее к лонной кости. При артериальном кровотечении из сосудов шеи на поврежденную сонную артерию накладывают давящий валик и прижимают его противоупором из лестничной шины Крамера, запрокинутой на голову руки или импровизированной шины, которые фиксируют к голове и туловищу на противоположной стороне. (наложение жгута по способу Микулича при ранении сонной артерии). Для уменьшения сдавления мягких тканей под жгут в проекции сосуда подкладывают плотный валик из материала. Концы жгута завязывают на небольшой палочке и, вращая ее, постепенно затягивают жгут до остановки кровотечения. После этого палочку фиксируют повязкой. Жгут-закрутка в большей степени травмирует ткани, так как он неэластичен.  Жгут-закрутку можно сделать из любого мягкого и достаточно прочного материала (кусок материала, мягкий брючный ремень).

Методы окончательной остановки кровотечения

Окончательная остановка кровотечения проводится в условиях хирургического отделения. Различаю т механические, физические, химические и биологические способы окончательной остановки кровотечения. Механические способы. Тугая тампонада зоны кровотечения, когда кровоточащие сосуды сдавливаются марлевым тампоном, туго заполняющим полость раны. Тампон может быть дополнительно пропитан 3% раствором перекиси водорода, 5% раствором аминокапроновой кислоты, физиологическим раствором хлорида натрия (0,9% ). В последнем случае речь идет о сочетании механического и химического способов окончательной остановки кровотечения. Закручивание сосуда, захваченного кровоостанавливающим зажимом; прошивание и перевязка сосуда вместе с окружающими тканями; лигирование( перевязка) сосудов в ране. Последний способ используется наиболее часто, но его не применяют, когда речь идет о магистральной артерии, кровоснабжающей определенный участок тела, так как ее перевязка повлечет за собой омертвение этого участка. В этом случае накладывают  линейный или  циркулярный сосудистый шов на артерию. При значительных разрушениях сосуда целостность сосуда восстанавливают с помощью  синтетического протеза, заменяющего разрушенный участок. Если все перечисленные способы по какой-либо причине применить невозможно, приходиться прибегать к  перевязке артерий на протяжении, т. е. в более доступном месте выше ранения. Осложнением при этом могут быть ишемические боли, снижение функции конечности, омертвение конечности. При наружных скрытых или внутренних кровотечениях иногда требуется для остановки кровотечения удалять часть или весь орган (при разрыве селезенки, матки, размозжении почки или легкого). Физические способы остановки кровотечения. Воздействие холода на ткани вызывает спазм мелких сосудов, уменьшает приток крови к ране, что способствует тромбированию сосудов и остановке кровотечения. Поэтому пузыри со льдом накладывают на живот при кровотечениях из желудка и кишечника, при межтканевых гематомах, послеоперационную рану. При операциях применяют крио инструменты, обеспечивающие проведение операции на обескровленном органе. Под воздействием высоких температур белки крови и тканей свертываются. На этом основано применение салфеток, смоченных горячим (до 70 °С) изотоническим раствором хлорида натрия, которые прикладывают и прижимают к кровоточащей поверхности паренхиматозного органа во время операции и удерживают их до тромбирования сосудов. Электрокоагуляция останавливает кровотечение даже из артерий среднего калибра. Специальный прибор — электрокоагулятор, вырабатывает токи высокой частоты, которые, попадая с наконечника на ткани, нагревают их и сваривают стенки сосудов.Высокая температура используется и при лазерной фотокоагуляции, когда сфокусированный луч лазера рассекает ткани бескровно, так как сразу же коагулирует мелкие сосуды. Плазменный скальпель рассекает ткани быстро, бескровно и асептично (температура плазмы до 16000 °С плюс мощное ультрафиолетовое излучение с выделением озона). Струя плазмы из горелки не превышает в диаметре 1—2 мм, ожоговая кайма по линии пересечения всего около 2—3 мм, так как ткань органа не обугливается, а испаряется. Химические способы остановки кровотечения. Существует ряд заболеваний, приводящих к развитию наружных скрытых кровотечений (легочных, желудочно-кишечных, почечных, маточных и др.), но прекратить эти кровотечения путем хирургического вмешательства невозможно, так как распространенность патологического процесса значительна. Примером таких заболеваний служат неоперабельные формы зло­качественных опухолей различных локализаций, эрозивный энтерит, неспецифический язвенный колит, двусторонний гломерулонефрит геморрагический, двусторонний туберкулез легких и т. д. В этих случаях для остановки кровотечения используют лекарственные средства. Ионы соуменьшают пористость стенок капилляров, способствуют тромбообразованию, поэтому растворы, содержащие кальций, часто используют для остановки кровотечений. Это  10%растворы хлорида кальция и глюконат а кальция для внутривенного введения. Раствор андроксона 0,025%по 1мл внутримышечно или подкожно до 4 мл в день применяется при паренхиматозных, капиллярных, желудочно-кишечных кровотечениях, является продуктом окисления адреналина.5% раствор аминокапроновой кислоты внутривенно капельно или в порошке по 3,0 г в разовой дозе применяется при фибринолитических кровотечениях. Кроме того, используются:  изоверин 2%раствор внутримышечно,  протамина сульфат 1% раствор внутривенно,  дицинон 12,5%внутривенно и внутримышечно. Эффективным гемостатиком, благодаря селективному (избирательному) сжатию сосудов висцерального русла, является реместип при кровотечениях из пищеварительной и мочеполовой системы, при операциях на органах брюшной полости, сопровождающихся обильной кровопотерей. Реместип назначают внутривенно, внутримышечно и в миометрий. Биологические способы остановки кровотечения.   К этим способам относится  прямое переливание свежей донорской крови, цельной свежей с малым и сроками хранения, консервированной крови, а также препаратов крови —  плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена. Медицинский желатин получают из костей и хрящей животных. Вводят подкожно, внутрь. Местно для гемостаза применяют гемостатическую губку, тромбин, фибринную пленку, тахокомбколлагеновую пластину, покрытую фибриногеном и др. При кровотечениях из язвенных поражений желудка используется аэрозольный препарат  статизоль. При кровотечениях из мелких кровеносных сосудов при пункции паренхиматозных органов, после экстракции зуба применяется  оксицелодекс— кровоостанавливающий пломбировочный материал, состоящий из порошка окисленной целлюлозы, полиглюкина и воды. Во время операций для остановки паренхиматозных и диапедезных кровотечений используют также ткани больного: сальник, мышцы, жировую клетчатку. Из растительных средств с гемостатической целью применяют: арнику, тысячелистник, крапиву, пастушью сумку, кровохлебку, лагохилус, водяной перец и другие растения.

Острая кровопотеря

Синдром острой кровопотери развивается при массивном и быстром кровотечении, когда пациент одномоментно теряет 250 мл и более крови, а также при длительном кровотечении при позднем обращении за помощью. Острая кровопотеря ведет к опасным изменениям жизненно важных функций. Даже после окончательной остановки кровотечения на протяжении нескольких часов эти изменения могут прогрессировать. Реакция пациента на кровопотерю определяется объемом и скоростью кровопотери, потерей жидкости и электролитов, а также возрастом пациента, наличием сопутствующих, особенно сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо учитывать и индивидуальную переносимость кровопотери. Среди взаимосвязанных последствий острой кровопотери особого внимания заслуживают такие расстройства, как возбуждение симпатической и эндокринной деятельности, централизация кровообращения, нарушения периферического кровотока, изменения в легких и нарушения внешнего дыхания, гипоксия тканей и ацидоз, изменения в почках и нарушения водно-солевого равновесия, нарушения свертываемости крови. Острая кровопотеря вызывает внезапное уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), в результате которого развивается синдром малого выброса (т. е. сердце выталкивает в большой круг кровообращения намного меньше крови чем в норме). Теряется жизненно важное соответствие ОЦК и емкости сосудистого русла. 75% всего объема крови находится в венах. Под влиянием катехоламинов (адреналина и норадреналина), продукция которых надпочечниками при кровопотере резко возрастает, происходит повышение тонуса венозных сосудов. Это компенсирует потерю 10—15% (500—700 мл) ОЦК, у исходно здорового человека. При кровопотере, превышающей 10—15% ОЦК уровень адреналина в плазме повышается в 50—100 раз, норадреналина — в 5—10 раз. Клинически это проявляется спазмом периферических сосудов (бледность кожных покровов, снижение диуреза).Уменьшение объема сосудистого русла за счет спазма периферических сосудов и повышения тонуса венозных сосудов компенсирует дефицит ОЦК, возникший в результате кровопотери. Однако сосуды головного мозга и миокарда не отвечают на кровопотерю спазмом, и нормальный кровоток в мозге и сердце обеспечивается за счет резкого ограничения кровоснабжения других органов. Такое перераспределение крови называется  централизацией кровообращения. Это очень важная компенсаторная реакция, позволяющая на некоторое время сохранить кровоснабжение сердца и мозга, но если она затягивается на несколько часов, то из защитной реакции превращается в патологическую. При длительной централизации кровообращения происходит ухудшение циркуляции в других органах. Жидкая часть крови выходит из сосудов в интерстициальное пространство, что приводит к сгущению крови в периферических сосудах, скорость кровотока замедляется, эритроциты начинают слипаться между собой, образуя крупные агрегаты («сладжи»). Сладжи блокируют капилляры, выключают их из кровотока. Происходит переход жидкой части крови в интерстициальное пространство и депонирование крови. Еще больше снижается ОЦК, уменьшается также и сердечный выброс. Таким образом, развивается порочный круг. При кровопотере нарушается также важнейшая функция крови — перенос кислорода. Уменьшение количества эритроцитов ведет к развитию  гемической гипоксии. Нарушения в системе микроциркуляции являются причиной  циркуляторной гипоксии, которая представляет опасность для жизни пациента. Гипоксия тканей приводит к накоплению в крови неодокисленных продуктов обмена. Начинается метаболитический ацидоз. При этом кровь в легких хуже насыщается кислородом, и развивается гипоксическая гипоксия. Сосуды почек отличаются необычно низким тонусом, и поэтому на почечный кровоток приходится 25% сердечного выброса, причем свыше 90% этой величины пропускают сосуды коркового слоя. Таким образом, снижение кровотока через корковый слой почки является мощным резервом поддержания общей циркуляции в условиях острой гиповолемии. Спазм почечных сосудов дополняется раскрытием артериовенозных шунтов в юкстагломерулярной области, что ведет к снижению почечной фильтрации и резкому нарушению выделительной функции почки (преренальная почечная недостаточность). Резкое снижение кровотока через почку в течение многих часов завершается развитием некроза канальцев, т. е. ренальной почечной недостаточностью, которая в 50% случаев приводит к летальному исходу. Ишемия почек, воздействие гормонов коры надпочечников и гипофиза ведут к задержке натрия и воды в тканях, нарушается кислотно-щелочное равновесие, нарастает ацидоз. Медленно движущаяся кровь в условиях ацидоза и агрегации эритроцитов отмечается повышенной способностью и свертыванию, что ведет к появлению внутрисосудистой коагуляции с развитием тромбов и эмболий во многих органах и тканях. Внутрисосудистое свертывание вызывает повышенный расход, фибриногена, что может привести к гипофибринолитическим кровотечениям. Свертывание крови в сосудах рефлекторно стимулирует фибринолитическую систему, что ведет к острому фибринолизу. Таким образом, тяжелая кровопотеря может осложниться фибринолитическим кровотечением.

Клиника острой кровопотери

Основными симптомами острой кровопотери являются: нарастающая слабость, головокружение, шум в ушах, жажда, одышка, потемнение и мелькание мушек в глазах, тошнота, рвота. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с восковидным оттенком, черты лица заострены, кожа покрыта холодным, липким потом. Пациент заторможен, иногда, наоборот, возбужден, сознание может отсутствовать, дыхание частое, пульс слабого наполнения, учащен, артериальное давление низкое. Температура тела снижается, уменьшается диурез. Очень важно определить степень кровопотери. Фельдшер или медицинская сестра может предположить тяж есть кровопотери по клинической картине на основании частоты пульса и величины артериального давления. Легкая степень кровопотери:  частота пульса 90—100 уд. в мин., А Д = 1 0 0 /б 0 -9 0 /б 0 мм. рт. ст., объем кровопотери 15— 25% (7 0 0 -1 3 0 0 мл).Средняя степень  — частота пульса 120—130 уд. в м ин., А Д =90/50-80/50 мм. рт. ст., объем кровопотери 25—30% (1300— 1800 мл).Тяжелая степень  — частота пульса 130 и более уд. в мин. АД = 70—60 мм. рт. ст. и ниже, объем кровопотери до 50% (2000— 2500 мл).Лечение острой кровопотери.  Основным методом лечения острой кровопотери и ее последствий является инфузионнотрансфузионная терапия, которая проводится после остановки кровотечения либо одновременно с ней. Доврачебная помощь, кроме временной остановки кровотечения, предусматривает также проведение инфузионной терапии с целью восполнения ОЦК. Показанием к инфузии служат низ­кое АД, частый пульс, бледность кожных покровов, а также обильное пропитывание одежды или ранее наложенных повязок кровью, что указывает на состоявшееся массивное кровотечение. Производят пункцию периферической вены с подключением одноразовой системы для переливания. Внутривенно струйно или быстро капельно вводят до 800—1200 мл кристаллоидных растворов (изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера, лактосоль и другие). Попытки венепункции и переливания растворов не должны задерживать доставку пациента в лечебное учереждение, они производятся в процессе транспортировки. Использование транспортных шин помогает достичь иммобилизации и служит профилактикой развития ранних вторичных кровотечений при транспортировке. Пациенту необходимо придать горизонтальное положение с опущенным головным концом и приподняты м и нижними конечностями. Первая врачебная помощь.

В  задачи этого вида помощи входят:

1) диагностика продолжающегося наружного и внутреннего кровотечения, а также острой кровопотери;

2) временная остановка наружного кровотечения (пережатие сосуда в ране кровоостанавливающим зажимом, прошивание сосуда в ране, наложение давящей повязки или тампонирование раны). Иногда после временной остановки кровотечения перед транспортировкой пациенту накладывают провизорный жгут (резиновый ленточный жгут, обернутый вокруг конечности, но не затянутый), который затягивают при внезапном промокании повязки кровью;

3) проведение инфузионно-трансфузионной терапии с целью частичной компенсации острой кровопотери, включает введение вначале кристаллоидных растворов в количестве 400—800 мл, обеспечивающих восстановление внутрисосудистого и интерстициального объема жидкости (сразу в две вены паралелльно), затем переходят на введение коллоидных растворов (полиглюкина — 400—800 мл) при массивной кровопотере растворы лучше вводить через катетер в центральной вене. При невозможности катетеризировать центральную вену — внутри костно в гребень подвздошной кости, пяточную кость, бугристость большеберцовой кости. Задачами квалифицированной помощи являются окончательная остановка как наружного, так и внутреннего кровотечения, а также компенсация острой кровопотери с выведением пациента из шока. Для этого используются различные среды для воздействия не только количественного (заполнение сосудисто­го русла, ликвидация дефицита ОЦК), но и качественного (востановление кислородной емкости и реологических свойств крови, гемостатического действия).Эти задачи выполняются при использовании  кристаллоидных растворов(изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера, Локка, Гаритмана, лактосоль, трисоль, ацесоль и другие),  коллоидных растворов(полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, макродекс и другие),  дезинтоксикационных растворов(гемодез, полидез). Для трансфузий применяют цельную кровь — свежую и консервированную, эритроцитарную массу, тромбоцитарную массу, плазму (сухую, нативную и замороженную), белковые препараты (альбумин, протеин).

Уход за пациентом с кровопотерей

Уход за пациентом с кровопотерей включает в себя систематический контроль за его состоянием. Необходимо расспрашивать пациента (если он в сознании) или родственников о состоянии здоровья, наличии болей, дискомфорта, изменениях функции органов, устанавливать и регистрировать частоту пульса и артериального давления, обеспечивать динамический контроль за выделением мочи, измерять температуру тела, наблюдать за состоянием дыхания, контролировать состояние операционной раны, обеспечивать пациенту и его семье психологический комфорт.

Литература:

  1. «Хирургия»Муратов С.Н.стр 84-96.
  2. «Хирургия» Буянов В.М. Москва 1990г. стр 72-98.
  3. «Сестринское дело в хирургии» Барыкина Н.В. Ростов на Дону 2012г. стр 86-101.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тема: Инфузия и трансфузия

План лекции

  1. Учение о группах крови
  2. Определение групп крови
  3. Резус-фактор. Определение резус-принадлежности
  4. Методы и пути гемотрансфузий
  5. Показания и противопоказания к переливанию крови
  6. Компоненты крови, препараты крови и кровезаменители
  7. Организация трансфузионной терапии в отделении
  8. Посттрансфузионные реакции и осложнения

Учение о группах крови

Трансфузиология — это комплексная дисциплина, включающая вопросы переливания и консервирования крови, разделения крови на лечебные и диагностические препараты, их применения в клинике, получения и клинического применения кровезаменителей, профилактики и лечения осложнений, связанных с переливанием крови и ее компонентов, препаратов и кровезаменителей.

Инфузия (от лат. infusio — вливание) — это капельное или струйное введение любых лекарственных средств в кровеносное русло больного.

В медицине используется двойное обозначение групп крови — 0(I), А(II), В(III) и AB(IV).Принадлежность человека к той или иной группе крови не зависит от возраста, пола, расовой принадлежности. Группа крови передается по наследству в соответствии с законами генетики. Она является индивидуальной биологической особенностью человека, которая определяется уже в раннем периоде эмбрионального развития и не изменяется в течение всей последующей жизни.Группа крови — это определенное сочетание врожденных антигенных свойств эритроцитов (групповых факторов), содержащихся в клетках крови, и антител к ним, находящихся в плазме (сыворотке).Вещества, находящиеся в клетках крови, представляют собой антигены (агглютиногены), вызывающие их агглютинацию (склеивание) при встрече и взаимодействии с одноименными антителами, получившими название агглютининов.

Агглютиногены клеток крови обозначаются латинскими буквами А и В, агглютинины — соответственно греческими буквами α и β. Это нашло отражение в буквенном обозначении групп крови.Кровь любого человека может одновременно содержать только противоположные агглютиногены и агглютинины или не иметь каких-то из них. В противном случае должна произойти агглютинация клеток крови.

В зависимости от сочетания агглютиногенов и агглютининов различают четыре группы крови по системе АВ0 — основной и наиболее важной антигенной системе клеток крови человека.В крови I группы имеется так называемый «нулевой» (0) агглютиноген, агглютиногены А и В отсутствуют. Соответственно в плазме (сыворотке) находятся оба агглютинина — α и β. Полная формула крови I группы — 0αβ(I).

В крови II группы имеются агглютиноген А и противоположный ему агглютинин β. Полная формула II группы крови — Аβ(II).

В крови III группы имеются агглютиноген В и противоположный ему агглютинин α. Полная формула III группы крови — Вα(III)

В крови четвертой группы имеются оба агглютиногена — А и В и отсутствуют агглютинины. Полная формула IV группы крови — AB0(IV).

Определение группы крови стандартными изогемагглютинирующими сыворотками. Используются любые белые пластинки (тарелки, пластик) со смачиваемой поверхностью или специальные планшеты. Пластинка маркируется надписью: слева — 0αβ, в центре — Аβ, справа — Вα. На верхнем крае пишется фамилия и инициалы человека, у которого определяется группа крови. Под соответствующим обозначением группы крови на пластинку наносят по одной большой капле (0,1 мл) стандартной сыворотки соответствующей группы.

Кровь для исследования может быть взята из пальца, вены, взвеси эритроцитов, со дна пробирки. Капля крови должна быть примерно в 10 раз меньше капли стандартной сыворотки (соотношение 1:10), с которой она смешивается сухой стеклянной палочкой. Можно пользоваться одной палочкой с оплавленным гладким концом, промывая ее после размешивания каждой капли в стакане с физиологическим раствором и вытирая насухо.

После размешивания капель в равномерно красный цвет пластинку покачивают, оставляют на 1 —2 мин в покое, а затем снова периодически покачивают.

Не ранее чем через 3 мин в капли, в которых наступила агглютинация, добавляют по 1 капле (0,05 мл) физиологического раствора NaCl.

Хотя агглютинация начинается в течение первых 10 — 30 с, наблюдение следует продолжать до 5 мин, после чего делается заключение о группе крови.

Реакция гемагглютинации может быть положительной или отрицательной. Положительной реакцией считается наличие агглютинации, отрицательной — ее отсутствие.

 При использовании двух серий сывороток результаты в каплях с сывороткой одной и той же группы должны совпадать. Результаты определений могут дать четыре различные комбинации положительных и отрицательных реакций:

 1) если сыворотки всех трех групп дали отрицательную реакцию, то исследуемая кровь принадлежит к группе 0(I);

2) если сыворотки групп 0αβ и Вα дали положительную реакцию, то

кровь принадлежит к группе А(II);

3) если сыворотки групп 0αβ и Аβ дали положительную реакцию, а сыворотка группы Вα — отрицательную, то исследуемая кровь принадлежит к группе В(III);

4) если сыворотки всех трех групп дали положительную реакцию, для исключения неспецифической агглютинации необходимо провести дополнительное исследование с сывороткой АВ0. Если Реакция с этой сывороткой также будет отрицательная, то исследуемая кровь относится к группе AB(IV).

Оценка результатов определения групп крови при помощи изогемагглютинирующих сывороток в виде таблицы:

Группа крови

       0αβ(I) 

      Aβ (II) 

    Bα (III) 

        AB0 (IV)

0 (I)

          -

         -

       -

           +

А (II)

          +

          -

       +

           +

B (III)

          +

         +

        -

           +

AB (IV)

          +

         +

       +

-

 

Знаком (+) обозначено наличие агглютинации, знаком (-) ее отсутствие.

Определение группы крови с помощью моноклональных антител (цоликлонов).

Определение группы крови производится с помощью реакции гемагглютинации на плоскости, в солевой среде или на пластинке.Для определения А и В антигенов эритроцитов используют стандартные реагенты: моноклональные антитела (Цоликлоны анти-А и анти-В).На пластинке антитела и кровь (цельную или осадок эритроцитов) смешивают в соотношении 10:1 и наблюдают за реакцией агглютинации в течение 2,5 мин.Реакцию агглютинации осуществляют с равными объемами антител и 2% взвеси эритроцитов в солевой воде и оценивают через 30-60 сек.

                                                                                                                                                                                         Результаты реакции:                                                                                                                                                                                                                              1 - агглютинации нет ни с Цоликлоном анти-А, ни с Цоликлоном анти-В - исследуемая кровь принадлежит к группе 0(I);

2 - агглютинация наблюдается только с Цоликлоном анти-А - исследуемая кровь принадлежит к группе А(II);

3 - агглютинация наблюдается только с Цоликлоном анти-В - исследуемая кровь принадлежит к группе В(III);

4 - агглютинация наблюдается как с Цоликлоном анти-А, так и с Цоликлоном анти-В - исследуемая кровь принадлежит к группе АВ(IV).

Хотя Цоликлоны не вызывают ложноположительных реакций при подозрении на спонтанную агглютинацию, у больных с группой крови АВ(IV) необходимо провести контрольное исследование крови, вместоЦоликлона анти-А и анти-В будет взят изотонический раствор

хлористого натрия. Реакция агглютинации должна быть отрицательной.

Оценка результатов определения групп крови при помощи цоликлонов приведена в таблице:

 

Группа крови

Анти-A

Анти-B

Анти-АВ

0(I)

-

-

-

A(II)

+

-

+

B(III)

-

+

+

AB(IV)

+

+

+

 

Знаком (+) обозначено наличие агглютинации, знаком (-) ее отсутствие.

При наличии агглютинации со всеми тремя реагентами необходимо исключить неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого к капле эритроцитов вместо цоликлонов добавляют каплю физиологического раствора. Кровь можно отнести к группе AB(IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе.

Резус-фактор. Определение резус-принадлежности

В эритроцитах 85 % людей имеется особый антиген, названный резус-фактором. Такие люди считаются резус-положительными, а остальные 15%, не имеющие в крови резус-фактора, — резус-отрицательными. Резус-фактор передается по наследству как аутосомный доминантный признак.В отличие от групповых агглютининов А и В в крови человека не содержится естественных антител к резус-фактору, подобных агглютининам α и β. Их появление всегда связано с иммунизацией, т.е. попаданием в организм резус-фактора. Самой частой причиной такой иммунизации является беременность резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом, который унаследовал резус-фактор от отца.Антирезусные антитела могут вырабатываться также при ошибочном переливании резус-отрицательному реципиенту резус-положительной крови. Когда титр антител станет достаточно высоким, при последующей такой гемотрансфузии может возникнуть тяжелое осложнение, связанное с резус-несовместимостью.И, наконец, возможна искусственная иммунизация отобранных резус-отрицательных доноров-мужчин по специальной схеме малыми порциями резус-положительной крови. Такая иммунизация проводится для последующего получения от этих доноров антирезусной сыворотки. Наиболее часто в лечебной практике используются два метода: определение резус-принадлежности методом в пробирке без подогрева и реакция агглютинации на плоскости с помощью цитокина анти-D супер.Для этого метода используется стандартный универсальный реагент, представляющий собой сыворотку анти-D с неполными антителами, с добавлением 33 % полиглюкина в качестве коллоидной среды.Предварительная обработка исследуемой крови не требуется. Можно использовать капиллярную кровь после укола пальца, осадок эритроцитов в пробирке после образования свертка, а также стабилизированную кровь. Допускается хранить образец крови до определения в холодильнике при температуре от +4 до -8 °С в течение 2 — 3 сут.Предварительно проводится контроль реагента с образцами стандартных резус-положительных и резус-отрицательных эритроцитов. Для исключения неспецифической агглютинации проводится контрольное исследование образцов крови, при котором вместо реагента анти-резус в пробирки добавляется по одной капле 33 % полиглюкина и по две капли изотонического раствора NaCl.В сухие пробирки вносят одну каплю исследуемых эритроцитов и одну каплю универсального реагента анти-резус. Содержимое перемешивают, медленно поворачивая пробирку так, чтобы оно растекалось по ее стенкам. Через 3 мин в пробирку добавляют 2 — 3 мл изотонического раствора NaCl и перемешивают содержимое 2 —3-кратным перевертыванием пробирки, не встряхивая.Пробирку просматривают на свет. Результат определяется по наличию или отсутствию агглютинации.

Если на фоне прозрачного физиологического раствора имеются агглютинаты в виде комочков или хлопьев из склеенных эритроцитов, то исследуемую кровь считают резус-положительной. При отсутствии агглютинации, равномерном окрашивании раствора исследуемую кровь считают резус-отрицательной.

Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов анти-D супер.

Используется специальный реагент, содержащий моноклональные антитела к резус-фактору (цоликлон анти-D супер или аналогичные). На пластинку или планшет наносят большую каплю (около и,1 мл; реагента, а рядом маленькую каплю (0,02 — 0,03 мл) исследуемых эритроцитов. Тщательно смешивают реагент с эритроцитами стеклянной палочкой. Через 10 — 20 с начинают мягко покачивать пластинку. Несмотря на то что четкая агглютинация наступает почти мгновенно, результаты реакции учитывают через 3 мин после смешивания. При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус-положительная, при отсутствии — как резус-отрицательная.

Методы и пути гемотрансфузий

Различают несколько разновидностей гемотрансфузий.

Прямое переливание крови — это непосредственное переливание крови от донора к реципиенту без использования антикоагулянтов независимо от методики переливания. Следует признать метод прямого переливания крови устаревшим и опасным как для донора, так и реципиента. В настоящее время метод не применяется.

Непрямое переливание крови — метод, при котором донор и больной полностью разобщены. Кровь от донора в учреждениях службы крови предварительно забирают в пластиковый контейнер с гемоконсервантом, разделяют на различные лечебные компоненты, которые затем используют в больницах по показаниям, при том для переливания выдаются только те компоненты крови, которые получены от доноров, прошедших все установленные лабораторные исследования.

Аутогемотрансфузия — это переливание реципиенту его собственной крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитной массы), взятой у него заблаговременно в необходимых объемах.

Реинфузию можно рассматривать как одну из разновидностей аутогемотрансфузий. Под реинфузией понимают обратное переливание больному его собственной крови, излившейся в серозные полости (грудную, брюшную) при нарушенной трубной беременности, разрывах селезенки, ранениях сосудов и паренхиматозных органов грудной и брюшной полости, при массивной операционной кровопотере, а также крови, выделяющейся по дренажам. Наилучшим способом реинфузии является применение специальных аппаратов, в которых собранная кровь больного автоматически отмывается физиологическим раствором хлорида натрия. Больному возвращаются отмытые эритроциты, безопасные в плане совместимости и приживления в организме.В зависимости от путей введения гемотрансфузионных средств различают внутривенные, внутриартериальные, внутриаортальные, внутрикостные вливания крови. Внутривенное вливание крови является самым распространенным из них. Для его осуществления проводят либо венепункцию — введение иглы в просвет вены путем прокола сосуда, либо венесекцию, когда для введения иглы или тонкой трубочки — катетера вена обнажается и частично надсекается ее стенка. Обычно прибегают к переливанию крови в периферические подкожные вены. В тех случаях, когда периферические вены недоступны для вливания или предвидится многосуточная и интенсивная инфузионная терапия, прибегают к катетеризации центральных вен (подключичной, яремной). Для этой цели проводят их пункцию с последующей установкой в просвет сосуда тонкой гибкой трубочки — катетера с заглушкой.Внутриартериальное, внутрипортальное (в сосуды портальной системы печени), внутрикостное переливания крови проводятся крайне редко.

Показания и противопоказания к переливанию крови

Показания к переливанию крови. Все показания делятся на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютные показания. При абсолютных показаниях без гемотрансфузий больной может погибнуть, например при массивной кровопотере, шоке, терминальных состояниях. Противопоказания к переливанию в данном случае практически отсутствуют.

 Относительные показания. При относительных показаниях больной может поправиться и без гемотрансфузий. Она является лишь частью комплексного лечения. В данном случае следует тщательно учитывать противопоказания к переливанию крови.

Выделяют следующие показания к переливанию крови:

1) острая анемия вследствие массивной кровопотери 25 — 30% ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрита ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений;

2) хроническая анемия; в данном случае гемотрансфузии должны расцениваться как «последний рубеж» терапии и проводиться по самым строгим показаниям (например, при лейкозах).

Показаниями к переливанию свежезамороженной плазмы являются:

1) острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром);

2) острая массивная кровопотеря более 30 % ОЦК с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

3) коагулопатии (нарушения свертывания крови), обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов;

4) передозировки антикоагулянтов непрямого действия;

5) дефицит факторов свертывания крови в результате снижения их продукции (гемофилия В, циррозы печени, острые гепатиты);

6) выполнение лечебного плазмафереза при тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме и др.

 Противопоказания к переливанию крови:

При абсолютных показаниях противопоказаниями являются тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II и III стадии, выраженный атеросклероз, тромбоэмболическая болезнь, кровоизлияние в мозг, отек легких, бронхиальная астма.

К противопоказаниям при относительных показаниях относятся такие состояния, при которых велика вероятность неблагоприятных изменений в организме реципиента при введении донорской крови — перегрузка объемом, аллергические реакции, повышение свертываемости крови, тромбоэмболические осложнения и др.

Компоненты крови, препараты крови и кровезаменители

  1. Эритроцитная масса— это основная, гемотрансфузионная среда, гематокрит которой выше 80%. Ее получают из консервированной крови путем отделения плазмы. Эритроцитная масса хранится в специально предназначенных для этого маркированных холодильниках отдельно от других медикаментов и продуктов питания. Температура хранения составляет от +2 до +6°С. Ведется журнал регистрации температурного режима холодильника, в котором делают отметки 2 раза в сутки. Срок годности зависит от вида консерванта крови и может составлять от 21 до 35 сут. Его указывают на этикетке.
  2. Эритроцитная взвесьможет храниться до 21 суток.
  3. Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, хранится до 42 суток при тех же условиях.
  4. Отмытые и размороженно-отмытыеэритроциты содержат минимальное количество лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы. Их следует перелить в течение 1 суток после размораживания.
  5. Свежезамороженная плазма(иногда называется антигемофильной плазмой) хранится в низкотемпературных морозильных камерах (от -18 °С и ниже). Чем ниже температура в морозильной камере, тем длиннее срок хранения. При температуре -30 °С и ниже свежезамороженная плазма может храниться до 2 лет, при -25... -30°С до 1 года, при -18...-25 °С 3 мес.
  6. Криопреципитат плазмытакже хранится в замороженном состоянии. Срок годности указывают на этикетке.
  7. Тромбоцитарный концентратполучают с помощью тромбоцитофереза на автоматических сепараторах клеток крови. Он хранится при температуре 20 — 24 °С в тромбомиксере при постоянном перемешивании до 5 сут. Тромбоконцентрат применяют при снижении количества тромбоцитов у реципиента до 20-10/л при появлении тромбоцитопенического геморрагического синдрома (петехии, синяки, кровоизлияния в конъюнктиву, различные кровотечения).

 

  1. Лейкоцитарный концентратполучают с помощью лейкофереза на автоматических сепараторах крови. Он хранится при температуре 20 — 24 °С не более 24 ч. Лейкоцитарный концентрат применяют при снижении количества гранулоцитов крови у реципиента менее 0,5 - 10/л на фоне тяжелой инфекции, при сепсисе. Обычно вливания концентрата объемом 200 — 400 мл проводят не менее 4 — 6 суток подряд.

Наиболее распространенным препаратом является донорский альбумин, выпускаемый в виде 5, 10 или 20% раствора. Альбумин не имеет групповой и резус-принадлежности, не опасен в плане передачи инфекционных заболеваний. Он применяется для восполнения дефицита альбумина в крови больного, при шоках, кровопотере, некоторых заболеваниях печени, почек и целом ряде других состояний. Донорский альбумин быстро повышает АД, способствует привлечению и удержанию тканевой жидкости в кровяном русле.

Нормальный человеческий иммуноглобулин содержит антитела, имеющиеся у любого человека: против вирусов кори, гриппа, острой респираторной вирусной инфекции, паротита и др. Он применяется для неспецифической профилактики и лечения тяжелых вирусных инфекций, иммунодефицитных состояний.

 Современные кровезаменители делятся на несколько групп:

  1. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия. Изотонический раствор натрия хлорида (0,9%) — один из наиболее часто употребляемых растворов для восстановления ОЦК, хотя он быстро покидает кровяное русло и рассматривается как средство для выигрыша времени перед переливанием компонентов крови. Также этот раствор обладает способностью улучшать реологические свойства крови, нормализовать микроциркуляцию, способствовать профилактике образования микросгустков и диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Солевой раствор Рингерлактата часто применяется при шоке или кровопотере, обезвоживании организма и интоксикации в комплексе с другими инфузионными растворами. В состав раствора входит хлорид натрия, бикарбонат натрия, хлорид кальция, хлорид калия, глюкоза.

  1. Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия. 

Полиглюкин — это 6% раствор декстрана с добавлением 0,9 % раствора натрия хлорида. Он длительно удерживается в кровеносном русле и способствует удержанию жидкости в нем и повышению АД. Полиглюкин активно привлекает воду из внесосудистого пространства в кровеносное русло. Препарат применяют для профилактики и лечения шоков, коллапса и других нарушений гемодинамики, требующих восполнения ОЦК.

Реополиглюкин (реомакродекс) — это 10% коллоидный раствор декстрана. Он уменьшает вязкость крови, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, предотвращает и снимает агрегацию форменных элементов крови. Реополиглюкин применяется для улучшения капиллярного кровотока и восполнения объема циркулирующей плазмы при различных шоках. Он широко применяется для улучшения артериального и венозного кровообращения с цельюпрофилактики и лечения тромбозов, тромбофлебитов, эндартериитов, болезни Рейно, в сосудистой хирургии. К препаратам желатина относится желатиноль, гелофузин, модежель. В последнее время стали широко применять гелофузин в клинике. Гелофузин — это 4 % раствор модифицированного жидкого желатина. Его используют для профилактики и лечения шока, заполнения аппаратов искусственного кровообращения, с целью гемодилюции.

  1. Кровезаменители дезинтоксикационного действия. В настоящее время препараты этой группы кровезаменителей практически отсутствуют. С 2005 г. снят с производства и запрещен к применению в России препарат гемодез и его аналоги из-за многочисленных побочных действий и токсичности.
  2. Препараты для парентерального питания. Одним из эффективных методов коррекции различных нарушений обмена веществ является парентеральное питание, которое представляет собой особую форму лечебного питания и может быть полным (при невозможности естественного питания) и неполным (вспомогательным, частичным, дополняющим получение питания естественным путем). Белковый компонент парентерального питания обеспечивается белковыми гидролизатами и аминокислотными смесями, а энергетический — жировыми эмульсиями, глюкозой, фруктозой, многоатомными спиртами. Минеральные вещества и витамины включаются в программу парентерального питания в виде препаратов калия, кальция, фосфора, магния и специальных добавок.
  3. Переносчики кислорода. К синтетическим переносчикам кислорода относится перфторан (10% эмульсия перфторорганических соединений), который обладает газотранспортной функцией за счет высокой способности растворять кислород. Применение перфторана показано во всех случаях, когда имеются гипоксия, нарушения микроциркуляции и кровообращения.

Перфторан несовместим с коллоидными кровезаменителями (декстранами и препаратами ГЭК) в одной системе. Предварительно обязательно проводят биологическую пробу. Перфторан хранится при температуре от -4 до -18 "С, размораживается при комнатной температуре, но не выше +30 °С.

Организация трансфузионной терапии в отделении

Переливание компонентов крови расценивается как операция трансплантации гомологичной ткани, поэтому должна выполняться только врачом, имеющим специальную подготовку (лечащим, дежурным), а во время операции — врачом, непосредственно не участвующим в операции или наркозе, либо специалистом трансфузиологом.Фельдшеру отводится ведущая роль в подготовке больного к гемотрансфузии, доставке в отделение по заявке (правильное размораживание плазмы, согревание пакета с эритроцитной массой). Он должен также подготовить все необходимое оснащение для определения врачом группы крови реципиента, проведения проб на индивидуальную совместимость. После проведения всех необходимых подготовительных действий фельдшер «заряжает» систему для гемотрансфузии и в присутствии врача проводит пункцию вены. Фельдшер, участвующий в гемотрансфузии, должен хорошо знать признаки гемотрансфузионных реакций и осложнений и свои Действия при их возникновении. По окончании гемотрансфузии он наблюдает за состоянием больного, наличием диуреза, измеряет пульс, АД и температуру тела через установленные интервалы времени, а при необходимости и чаше. Фельдшер сохраняет остатки гемотрансфузионных сред и пробы крови реципиента на совместимость. Только в исключительных случаях по жизненным показаниям при отсутствии одногруппных компонентов допускается переливать взрослым реципиентам иногруппные (0(I) — «универсальный» донор), но совместимые по группе и резус-фактору компоненты крови в объеме не более 500 мл. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы AB(IV), так как в ней отсутствуют агглютинины а и р.

Подготовка пациента к гемотрансфузии. При плановых гемотрансфузиях больному рекомендуется соблюдать постельный режим и не принимать пищу за 1,5 — 2,0 ч до гемотрансфузии.

При поступлении в стационар больного, которому предполагается гемотрансфузионная терапия в плановом или экстренном порядке, проводится первичное определение группы крови лечащим или дежурным врачом с помощью стандартных изогемаг-глютинирующих сывороток. У больного берется кровь из вены в сухую чистую пробирку, на которой пишется группа крови, дата, отделение, фамилия, инициалы больного в его присутствии.

Перед переливанием компонентов крови врач должен провести макроскопическую оценку их годности и убедиться в идентичности обозначения группы крови и резус-принадлежности донора и реципиента. Для этого проводится визуальный контроль контейнера: герметичность упаковки, правильность паспортизации (дата заготовки, номер, ФИО донора, наименование гемо-консерванта, обозначение группы крови и резус-принадлежности, наименование учреждения-заготовителя и отметка о вирусной безопасности компонента крови). Макроскопическая оценка годности в основном сводится к выявлению признаков бактериального инфицирования, наличия сгустков и гемолиза, а также годности по срокам хранения.

Запрещается переливать компоненты крови до их полного лабораторного обследования на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.

При переливании компонентов крови врач, проводящий гемотрансфузию, независимо от проведенных ранее исследований и имеющихся записей обязан лично провести следующие контрольные исследования:

  • непосредственно у постели больного перепроверить группу крови реципиента по системе АВО и сверить результат с данными в истории болезни;
  • перепроверить группу крови эритроцитов донора и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера или флакона;
  • провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО эритроцитов донора и сыворотки реципиента;
  • провести пробу на индивидуальную совместимость по резус-фактору эритроцитов донора и сыворотки реципиента;
  • уточнить у реципиента фамилию, имя и отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни; данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводится под наркозом или пациент находится в бессознательном состоянии);
  • провести биологическую пробу.

При отсутствии таких устройств перед переливанием эритроцитной массы и ЭМОЛТ в плановом порядке желательно выдержать контейнеры после взятия из холодильника при комнатной температуре в течение 30 — 40 мин. В экстренных случаях, особенно при струйном переливанииили переливании больших объемов, их подогревают при температуре 37 °С на водяной бане (под контролем термометра!).Категорически запрещается использовать другие способы согревания, кроме водяной бани (под краном с проточной горячей водой, над плитой, обертыванием горячими мокрыми полотенцами, используя СВЧ-печи и т.п.)!

Замороженная плазма и криопреципитат также подлежат быстрому оттаиванию на водяной бане при температуре 37 °С (под контролем термометра!) или в специальных размораживателях плазмы. Медленное спонтанное оттаивание при комнатной температуре приведет к выпадению нитей фибрина и непригодности к переливанию. После полного растаивания плазма и криопреципитат должны быть сразу же перелиты! Не допускается их повторное замораживание!

Переливать «перегретые» компоненты крови недопустимо!

Основным принципом предупреждения гемотрансфузионных осложнений является обеспечение совместимости крови донора и реципиента. Если больному переливается кровь из нескольких контейнеров или флаконов (даже от одного донора), контрольные пробы на совместимость должны быть сделаны с кровью из каждого из них.

Проба на индивидуальную совместимость по группам крови системы АВ0.

Эта проба имеет целью предотвратить трансфузию несовместимых эритроцитов. Для проведения проб на совместимость у больного заранее берется 4 —5 мл крови в сухую чистую пробирку, на которой надписывают фамилию и инициалы реципиента, группу его крови и дату. До проведения проб пробирка может храниться в холодильнике не более 48 ч при температуре 4 — 6 °С. В экстренных случаях сыворотка может быть получена методом центрифугирования крови реципиента.Кровь донора получают из контейнера с соблюдением стерильности из специально оставленной в запаянной трубке порции. При этом целостность и герметичность самого контейнера не должны нарушаться. Условия проведения пробы на совместимость по группам крови такие же, как и для определения группы крови.На белую маркированную пластинку со смачиваемой поверхностью наносятся капля крови донора и две-три капли сыворотки реципиента в соотношении 1 : 10. Капли размешивают стеклянной палочкой и слегка покачивают, после чего оставляют в покое на 1 — 2 мин, а затем периодически покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 5 мин. По истечении указанного времени можно добавить одну-две капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов (как и при определении группы крови).

При отрицательной пробе (отсутствии агглютинации) кровь донора и реципиента совместима по группам крови и может быть перелита.

При положительной реакции (имеется агглютинация) кровь донора и больного несовместима по группам крови и не может быть перелита данному реципиенту!

Пробы на индивидуальную совместимость по резус-фактору.

Используют два варианта данной пробы на совместимость:

  1. Проба на совместимость с применением 33% раствора полиглюкина. Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 мин. Для пробы применяется лабораторный 33 % раствор полиглюкина.Используется любая маркированная чистая сухая пробирка. На дно пробирки вносят пипеткой две капли сыворотки больного, одну каплю крови донора, одну каплю 33 % раствора полиглюкина. Капли перемешивают путем встряхивания пробирки, затем пробирку переворачивают таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам. Контакт эритроцитов и сыворотки больного должен быть не менее 3 мин. Через 3 — 5 мин в пробирку наливают 2 — 3 мл физиологического раствора NaCl и перемешивают содержимое, аккуратно (без взбалтывания!) перевертывая пробирку.

Оценка результата пробы проводится по наличию или отсутствию агглютинации эритроцитов донора при просмотре на свет.

При отрицательной пробе (отсутствии агглютинации) кровь донора и больного совместима по резус-фактору и может быть перелита.

При положительной пробе (наличие агглютинации) кровь донора и больного несовместима по резус-фактору и переливаться не должна!

  1. Проба с 10% раствором желатина. Проба проводится в пробирке при температуре от 46 до 48 °С в течение 15 мин. В маркированную сухую чистую пробирку вносят пипеткой одну-две капли сыворотки больного, одну маленькую каплю крови донора и две капли подогретого до разжиженного состояния 10 % раствора желатина. Раствор желатина необходимо тщательно просмотреть перед применением. При помутнении, появлении хлопьев или плесени раствор непригоден!Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания и помешают ее в термостат на 30 мин при температуре 46 — 48 "С (в горизонтальном положении) или на водяную баню при температуре 46 — 48 °С на 15 мин. После инкубации в нее доливают 5 —8 мл физиологического раствора NaCl, перемешивают, 2 раза переворачивают пробирку и смотрят на свет.Оценка результата проводится так же, как и в пробе с 33 % раствором полиглюкина.Проба с 33 % полиглюкином уступает по чувствительности пробе с 10% желатином, однако занимает меньше времени.

Проведение биологической пробы.

Гемотрансфузия начинается с осуществления биологической пробы, которая проводится независимо от объема гемотрансфузионной среды с каждым контейнером или флаконом. Экстренность трансфузии не освобождает от выполнения биологической пробы. Струйно либо со скоростью не менее 40 — 60 кап./мин переливают 10— 15 мл крови (эритроцитной массы, плазмы) и в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного (пульс, АД, частота дыхания, общее состояние, цвет кожи). При отсутствии клинических признаков реакций или осложнений вновь струйно вводят 10—15 мл трансфузионной среды и в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного. Такую процедуру проводят 3 раза. Отсутствие реакций у больного на трехкратную биологическую пробу позволяет продолжать гемотрансфузию.

Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, чувство жара и стеснения в груди, боли в пояснице, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии.

При переливании крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению АД, учащению пульса, изменению цвета мочи, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза.

После переливания контейнер с остатками трансфузионной среды (10— 15 мл) и пробирка с сывороткой реципиента хранятся в течение 48 ч в холодильнике в условиях, обеспечивающих стерильность и соответствующий температурный режим. В течение этого времени ведется журнал регистрации температурного режима.

После переливания реципиент соблюдает постельный режим в течение 2 ч и наблюдается фельдшером, лечащим или дежурным врачом. Каждый час ему измеряют температуру тела и АД, фиксируя эти показатели в истории болезни. Контролируется наличие мочеотделения и цвет мочи. На следующий день после переливания обязательно проводится клинический анализ крови и мочи.

Посттрансфузионные реакции и осложнения

1) Пирогенные реакции. Такие реакции обычно начинаются через 20 — 30 мин после трансфузии и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Они проявляются в основном общим недомоганием, лихорадкой и ознобом. При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на 2 °С, появляются потрясающий озноб, цианоз губ, сильная головная боль.

Легкие реакции обычно проходят без лечения. При средних и тяжелых реакциях больного необходимо согреть, накрыв теплым одеялом, под ноги положить грелку, дать выпить крепкий горячий чай или кофе. При высокой гипертермии вводятся гипосенсибилизирующие, жаропонижающие препараты, литические смеси, промедол.

2) Аллергические реакции. Эти реакции появляются спустя несколько минут от начала трансфузии. В клинической картине преобладают симптомы аллергического характера: одышка, удушье, тошнота, рвота. Появляются зуд кожи, крапивница, отеки Квинке. В крови обнаруживается лейкоцитоз с эозинофилией. Указанные симптомы могут сочетаться с общими признаками лихорадочного состояния.Для лечения применяются антигистаминные, гипосенсибили-зирующие средства, при необходимости — промедол, глюкокортикоиды, сердечно-сосудистые средства.

3) Анафилактические реакции. В редких случаях гемотрансфузии могут явиться причиной развития реакций анафилактического типа. Клиническая картина характеризуется острыми вазомоторными расстройствами: беспокойством больного, покраснением лица, цианозом, удушьем, эритематозной сыпью; учащается пульс, АД снижается. Часто реактивные проявления быстро купируются.

4) Иногда может развиться тяжелое осложнение — анафилактический шок, требующий немедленной интенсивной терапии. Течение анафилактического шока острое. Он развивается во время трансфузии или в первые минуты после нее. Больные беспокойны, жалуются на затрудненное дыхание. Кожные покровы обычно гиперемированы. Появляются цианоз слизистыхоболочек, акроцианоз, выступает холодный пот. Дыхание шумное, свистящее, слышное на расстоянии (бронхоспазм). Артериальное давление очень низкое или не определяется аускультативным методом, тоны сердца глухие, и легких при перкуссии выслушивается коробочный оттенок перкуторного тона, при аускультации — свистящие сухие хрипы. Может развиться отек легких с клокочущим дыханием, кашлем с выделением пенистой розовой мокроты. При этом выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы над всей поверхностью легких.Проводится полная противошоковая терапия. Применяются кортикостероиды внутривенно, реополиглюкин, сердечно-сосудистые, антигистаминные средства, проводится купирование бронхо- и ларингоспазма. Острый отек гортани с асфиксией служит показанием к срочной трахеостомии. При нарастании процесса и прогрессировании дыхательной недостаточности больного переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). При судорогах проводится противосудорожная терапия. Корректируют водно-электролитные нарушения и стимулируют диурез. При необходимости проводят реанимационные мероприятия в полном объеме.Посттрансфузионные осложнения. Осложнения могут быть связаны с несовместимостью по системе АВ0 или резус-фактору, недоброкачественностью перелитых компонентов крови, состоянием организма реципиента, неучтенными противопоказаниями к гемотрансфузии, техническими погрешностями при выполнении гемотрансфузии.

1.Гемотрансфузионный шок. Он может развиться уже во время проведения биологической пробы, во время трансфузии или в ближайшие минуты и часы после нее. Наиболее ранний и характерный признак гемотрансфузионного шока — остро наступающее расстройство кровообращения и дыхания. Длительность шока в большинстве случаев превышает 1 ч. Нередко в первые часы или даже сутки после трансфузии единственным симптомом несовместимости перелитой крови является острый внутрисосудистый гемолиз, который проявляется симптомами гемолитической желтухи и в среднем продолжается 1 — 2 сут, в тяжелых случаях до 3 —6 сут. степень гемолиза нарастает с увеличением дозы перелитой несовместимой крови.Наряду с симптомами шока и острого гемолиза, к характерным признакам гемотрансфузионного осложнения относится серьезное нарушение в свертывающей системе крови — ДВС-синдром.Наступающие в результате переливания несовместимой крови шок, острый гемолиз, ишемия почек приводят к развитию острой почечной недостаточности. Если купируются явления гемотрансфузионного шока, вслед за кратковременным периодом относительно спокойного состояния больного с 1 — 2-х суток заболевания уже выявляются нарушения функции почек. Наступает олигурический, а затем — анурический период острой почечной недостаточности. Длительность олигоанурического периода варьирует от 3 до 30 сут и более, чаще 9—15 сут. Затем в течение 2 — 3 недель диурез восстанавливается.

 Лечение гемотрансфузионного шока начинается немедленно после установления диагноза. Оно должно быть направлено на решение двух задач: 1) терапия гемотрансфузионного шока; 2) терапия и профилактика органных поражений, прежде всего почек и ДВС-синдрома.Полностью меняется система для вливания. Порядок введения, выбор и дозировки лекарственных средств зависят от тяжести шока и расписаны в специальных методических указаниях.Очень эффективно проведение неотложного плазмафереза с удалением не менее 1,3—1,8 л плазмы, содержащей патологические вещества. При необходимости плазмаферез повторяют через 8— 12 ч. Возмещение объема удаленной плазмы проводится переливаниями альбумина, свежезамороженной плазмы и кристаллоидных растворов.

2.Бактериальное загрязнение -вызванные недоброкачественностью перелитой крови. Инфицирование компонента крови может произойти на любом этапе технологического процесса, а также в лечебном учреждении при нарушениях требований асептики и антисептики.При переливании инфицированного компонента крови развивается бактериальный шок с быстрым летальным исходом. В других случаях наблюдаются явления тяжелого токсикоза. Бактериальный шок проявляется развитием у больного резчайшего озноба, высокой температуры, тахикардии, тяжелой гипотонии, цианоза, судорог. Отмечаются возбуждение, затемнение сознания, рвота, непроизвольная дефекация.Данное осложнение возможно лишь при грубейших нарушениях организации гемотрансфузии в отделении и правил хранения компонентов крови. У всех больных развивается шок и острый внутрисосудистый гемолиз. В дальнейшем возникают токсический гепатит и острая почечная недостаточность.

3.Воздушная эмболия. В результате попадания воздуха (достаточно 2 — 3 мл) в вену больного из-за технических погрешностей в выполнении гемотрансфузии возникает воздушная эмболия. Особенно опасно попадание воздуха в центральные вены через катетер. Причинами этого могут быть неправильное заполнение кровью системы для переливания, дефект системы (негерметичность, приводящая к «подсосу» воздуха в магистраль), попадание воздуха в конце трансфузии из-за несвоевременного отключения системы.

  1. Тромбоэмболия. Из-за отрыва венозного тромба и попадания его в артериальное русло (головной мозг, легкие, почки) возникает тромбоэмболия. Сгустки крови могут попасть в вену больного из-за переливания через систему без фильтра. Острые нарушения сердечной деятельности. При быстром вливании больших объемов жидкостей на фоне сердечной слабости могут проявляться острые нарушения сердечной деятельности. О них свидетельствуют симптомы острой сердечной недостаточности — сердечная астма, отек легких, инфаркт миокарда.
  2. Калиевая и цитратная интоксикации. При переливании больших объемов цельной консервированной крови, стабилизированной нитратными гемоконсервантами, возникает калиевая и цитратная интоксикация. Для профилактики достаточно ввести 10 мл 10 % раствора СаС12 на каждые 500 мл консервированной крови.
  3. Синдром массивных трансфузий. Данное осложнение возникает при введении за короткий период в кровеносное русло реципиента до 3л цельной крови от многих доноров (более 40-50% от объема циркулирующей крови).

Отрицательное влияние массивных трансфузий цельной крои выражается в развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. На вскрытии обнаруживаются мелкие кровоизлияния в органах, связанные с микротромбами, которые состоят из аггрегатов эритроцитов и тромбоцитов. Нарушения гемодинамики возникают в большом и малом круге кровообращения, а также на уровне капиллярного, органного кровотока.

Для профилактики этого осложнения необходимо избегать переливания цельной крови в больших количествах. Необходимо стремиться к восполнению массивных кровопотерь заранее заготовлеными от одного-двух доноров криоконсервированными эритроцитами, свежезамороженной плазмой. Эффективным методом профилактики синдрома массивной трансфузии является применение аутокрови больного, заготавливаемой путем криоконсервирования эритроцитов перед плановой операцией. Также необходимо шире внедрять применение аутокрови, забираемой при операциях их полостей (метод реинфузии).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Напишите нам

Рабочий день

пн - пт 08:00-17:00

обед 12:00-13:00

выходной: сб.вс.

Абитуриентам

УВАЖАЕМЫЙ АБИТУРИЕНТЫ!

ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ В БИШКЕКСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ!

Контактные данные

Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
+(312) 30 09 08

+(000) 30 10 84 

Скачать шаблоны Joomla 3.9.