6-семестр Лекция №1

Тема:Повреждения и хирургические заболевания грудной клетки и органов грудной полости (повреждения)

Цели лекции:

  1. Усвоить причину, клинику и особенности оказания первой помощи при повреждениях грудной клетки и органов грудной полости.
  2. Усвоить принципы лечения и уход за пациентами в послеоперационном периоде.

 

План лекции:

  1. Закрытые повреждения грудной клетки.
  2. Закрытые повреждения внутренних органов грудной клетки.
  3. Открытые повреждения грудной клетки.
  4. Виды пневмоторакса, причины, клиника, первая помощь.
  5. Особенности ухода за пациентами.

 

Закрытые повреждения грудной клетки

К закрытым повреждениям относятся: ушиб, сдавле­ние грудной клетки, закрытые переломы ребер, грудины и ключицы. Эти травмы могут быть с повреждением внутренних органов и без их повреждения.

Ушиб грудной клетки — это повреждение мягких тканей грудной стенки: кожи, подкожной клетчатки, мышц.

Клини­чески ушиб проявляется болезненностью во время травмы с последующим усилением боли при  движении и дыхании, отеком мягких тканей, в об­ласти ушиба возможны ссадины и гематома.

Первая помощь: необходимо на место ушиба положить холод и для уточнения диагноза напра­вить пациента в травматологический пункт, проводится рентгенологическое исследование грудной клетки.

Лечение: покой, назначают болеутоляющие средства (анальгетиков), применение холода в первые сутки и физиотерапия в последующие дни.

Переломы ребер возникаютпри прямой травме и сдавливании грудной клетки в боковом или переднезаднем направлении. До 15 лет переломы ребер встречаются крайне редко благо­даря их возрастной гибкости. Наиболее часто встречаются пере­ломы после 40 лет. Переломы ребер могут быть закрытыми и открытыми, одиночными и множественными, осложненные раз­рывом легкого, плевры, бронхов и перикарда. При множественных переломах нарушается дыхание. Острые края отломков могут вызвать разрыв легочной ткани с кровотечением в плевральную полость.

Клиника: при переломе одного ребра пациенты предъяв­ляют жалобы на локализованные боли постоянного характера различной интенсивности (тупые в покое и режущие на высоте вдоха), усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Экскурсия грудной клетки на стороне повреждения ог­раничена, возможно наличие ссадин и гематомы. Пальпация области перелома резко болезненна, иногда можно определить место перелома в виде уступа. Признаками поврежде­ния легочной ткани и плевры являются кровохарканье и под­кожная эмфизема. При множественных переломах ребер появляются глубокие нарушения дыхательной функции, сердечно-сосудистой деятель­ности, нередко из-за пневмоторакса наступает смещение средо­стения в здоровую сторону и резкое ухудшение состояния пациента. При переломах нижних ребер возможны сопутсвующие разрывы печени, селезенки, поэтому необходимо обследовать также брюшную полость.

Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании.

Первая помощь: необходимо провести обезболивание, придать пациенту положение полусидя, на грудную клетку наложить лейкопластырную повязку на стороне повреждения от грудины до позвоночника; в случае развивающегося шока, провести противошоковую терапию.

Лечение:проводится обезболивание места перелома новокаиновыми блокадами или назначением анальгетиков, противошоковые мероприятия; при множественных переломах назначают антибиотики и сульфаниламиды. Для фиксации подвижных отломков используют лейкопластырную повязку. При пневмотораксе и гемотораксе показано пункция плевральной полости. При наличии смещения реберных отломков производится открытое вправление и фиксации реберных отломков при помощи спиц или проволочных швов.  Для профилактики легочных осложнений назначаются антибиотики, отхаркивающие препараты, дыхательная физкультура, массаж мышц грудной клетки.

Переломы грудины. Повреждения обычно возникают в результате прямого уда­ра. Перелом чаще локализуется у места перехода рукоятки в тело грудины. При этом пациент жалуется на сильную боль в месте перелома, усиливающуюся при дыхании и пальпации, отек мягких тканей и кровоизлияния.

Лечение:переломов грудины заключается в ограничении дыхательных экскурсий грудной клетки лейкопластырной по­вязкой. При смещении обломков пациента укладывают на жес­ткую кровать в положение на спине с умеренным переразгиба­нием позвоночника в грудном отделе (между лопаток подкладывают валик). Одновременно проводится вытяжение на петле Глиссона в течение 10 дней.

Переломы ключицы  довольно частое повреждение в лю­бом возрасте. Возникают припрямой травме или паде­ние на вытянутую руку. Они могут быть поперечными, косыми, поднадкостными, со смещением и без смещения отломков. Переломы ключицы могут сопровождаться повреждением сосудисто – нервного пучка, плевры и верхушки легкого.

Клиника. Возникает боль в месте перелома и в руке, отек мягких тканей и гематома в месте перелома, нарушение функции конечности, деформация и патологическое подвижность в месте перелома ключицы. При повреж­дении сосудисто-нервного пучка на стороне повреждения будет наблюдаться травматический плексит.

Первая помощь:необходимо на­ложить косыночную повязку на верхнюю конечность или по­вязку Дезо, обезболить и провести госпитализацию в травматологическое отделение в положении пациента полусидя.

Лечения:  вправление отломков проводится под местной анестезией 1%-ного раствором новокаина,  для фиксации кост­ных обломков используются ватно-марлевые кольца Дельбе, которые надевают на надплечье и связывают друг с другом на спине бинтами или резиновой трубкой. Для фиксации отломков используют треугольник из шины Крамера, который вводят и фиксируют в подмышечной области. Длительность иммоби­лизации до 4 недель. Лечебная физкультура проводится сразу же после стихания болей. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Сдавление грудной клетки возникает при сильном сдавлении груди землей (например, при обвалах), сжатие груди между буферами вагонов или кузовом автомашины и стеной, при автомабильных катастрофах и др. При равномерном сжатии возникает так называемая «травматическая асфиксия». Во время сжатия венозная кровь устремляется верх по венам шеи, неимеющим клапанов, создает значительное повышение венозного давления и вследствие этого происходит множественные разрывы мелких вен и капилляров. Иногда возникают разрывы трахеи и бронхов.

Клиника: характерны травматическая асфиксия, затрудненное дыхание, синюшная окраска и отек лица и шеи, петехиальные кровоизлияния в полости рта, склер, на лице, шеи; кашель с выделением кровавой мокроты, боли в груди при кашле и вдохе, частое поверхностное дыхание, учащениепульса и падение артериального давления. Аускультативно оп­ределяются влажные разнокалиберные хрипы, перкуторно участки притупления. При разрыве легкого может выделяться алая пенистая мокрота во время кашля. В ряде случаев на стороне поражения выражена подкожная эмфизема, которая появляется при повреждении плевры или разрыва бронхов. Общее состояние обычно тяжелое из-за развития дыхательной недостаточности и травматического шока.                               Первая помощь: необходимо при возможности наложить на грудную клетку сдавливающую мягкую бинтовую повязку в фазе максимального выдоха, проводить противошоковую терапию (обезболивание, введение противошоковых кровезаменителей, препаратов для поднятия артериального давления).

Лечение: устранение сдавления; освобождение пострадавшего от стесняющей одежды, покой, вдыхание кислорода, анальгетики – проведение паравертебральной блокады межреберий 2% раствора новокаина, сердечные препараты. При развитии острой дыхательной недостаточности проводят ИВЛ, а при необходимости трахеотомию. При разрыве бронхов показана срочная торакотомия с ушиванием раны бронха.

Закрытые повреждения внутренних органов грудной клетки

Для закрытых повреждений внутренних органов характерно нарушение целостности плевры и легких при сохранности кожи, а часто и других мягких тканей грудной клетки.

Причины этих повреждений те же, что и для других закрытых повреждений груди. Они могут иногда сопровождаться переломом ребер, грудины или др., а также возникновением гемоторакса и даже пневмоторакса (при разрывах легкого).

Возможны разрывы крупных бронхов с развитием клапанного пневмоторакса и эмфиземы средостения. Клапанный пневмоторакс может быть открытым внутри, когда отверстие и клапан находятся в легком. При вдохе внутренний клапан открывается, а на выдохе клапаны ее герметизируют. С каждым вдохом давление в плевральной полости нарастает.

Ушибы легкого часто не распознаются, так как его клиническая картина становится отчетливой лишь через несколько часов. Отмечается отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно при наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакса) отмечается коробочный звук в верхних отделах грудной клетки, если обнаруживается притупление перкуторного звука в нижних отделах, что свидетельствует о наличии крови (гемоторакса). Могут отмечаться кровоизлияния в легкие, которые являются почвой для развития пневмоний.

Клиническая картина закрытых повреждений плевры и легких первоначально бывает неясна и маскируется признаками ушиба грудной клетки и переломами ребер или других костей.Для ушиба легкого характерны: нарастающая одышка, учащение пульса, появление влажных хрипов и развитие цианоза. Часто наблюдается примесь крови к густой и вязкой мокроте. При обширных повреждениях легкого наблюдается общее тяжелое состояние пострадавшего, появляются кровохарканье, подкожная эмфизема, признаки пневмоторакса и гемоторакса. При быстро нарастающем гемотораксе появляются признаки общей анемии.

Диагностика. При рентгенологическом исследовании пациента определяют наличие повреждении костей, наличии воздуха и жидкости.

Лечение. Пострадавшие с нетяжелыми повреждениями плевры и легких нуждаются лишь в консервативном лечении: постельный режим, кровоостанавливающие (аминокапроновая кислота, хлористый кальций и др.). При ушибе легкого рекомендуются: межреберная новокаиновая блокада, аэрозоли для разжижения мокроты, отхаркивающие, кислород, стероидные гормоны, антибиотики широкого спектра действия, по показаниям трахеотомия; при дыхательной недастаточности ИВЛ с портативным респиратором. При наличии большого гемоторакса необходима пункция плевры с эвакуацией излившейся крови и введением в полость плевры раствора антибиотика. При явлениях травматического шока – противошоковые мероприятия. При клапанном пневмотораксе – пункция плевральной полости во втором межреберье, с возможным дренированием по Бюлау. При продолжающемся внутриплевральном кровотечении – оперативное вмещательство.

Открытые повреждения грудной клетки

Открытые повреждения груди делятся на непроникающие и проникающие в зависимости от нарушения целостности париетальной плевры. Они отличаются друг от друга как по клинической картине повреждения, так и по характеру требуемого лечения.

Непроникающие повреждения груди. К отрытым непроникающим повреждениям груди относятся различные ранения мягких тканей грудной стенки без одновременного повреждения костей или с наличием их перелома.

Клиническая картина. При непроникающих повреждениях груди общее состояние пострадавшего удовлетворительное, отсутствует симптом присасывания воздуха в ране (пневмоторакс), особенно при глубоком вдохе, выдохе и кашле, а также при аускультации не отмечаются хрипы; а также возможно в той или иной степени повреждение внутренних органов. В области ушибленной плевры может развиться травматический плеврит, в дальнейшем даже эмпиема легкого. При огнестрельных ранениях необходимо учитывать направление раневого канала и наличие инородных тел; в результате динамического воздействия силы бокового удара пули или осколка снаряда, может развиться разрывы легкого.

При открытых непроникающих ранениях груди возможны осложнения: околораневые флегмоны, остеомиелит поврежденных костей, травматический плеврит и пневмония.

Лечение: Непроникающие ранения груди с повреждением кожи, фасциальных и мышечных слоев требуют первичной хирургической обработки ран по общим правилам лечения ран мягких тканей. При иссечении раны необходимо убедиться в отсутствии повреждения плевры и крупных сосудов.

Проникающие повреждения сопровождаются пнев­мотораксом, гемотораксом и гемопневмотораксом. Пневмоторакс – это накопление воздуха в плевральную полость, делится назакрытый, открытый и клапанный. Закрытыйпневмоторакс возникает в результате быстрого кратковременного поступления атмосферного воздуха в замкнутую плевраль­ную полость, в момент ранения. Образующиеся вслед за ним быстрое и плотное соприкосновение (склеивание) краев раны, смещение мягких тканей по ходу раневого канала, закупорка их сгустками крови и т.п. прекращают дальнейшую возможность поступления воздуха в полость плевры. Количество воздуха обычно невелико. Состояние при этом средней тяжести, отмечает­ся бледность кожных покровов, одышка. При аускультации будет ослабление дыхания на стороне поражения, при перкуссии коробочный звук в верхних отделах грудной клетки. При открытомпневмотораксе плевральная полость через открытую рану грудной стенки сообщается с атмосферным воздухом, который при вдохе свободно входит в полость плевры, а при выдохе выходит из нее наружу. При этом состояние паци­ента будет тяжелым, появляется бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, частое поверхностное дыхание, кашель, боли в груди, подкожная эмфизема. Грудная клетка асимметрична, на стороне поражения нет дыхательных движений, приаускультации на стороне поражения дыхание не прослушивается. При перкуссии коробочный звук на всей стороне поражения. При наличии раневого отверстия из него выделяется алая пенистая кровь со свистящим выхождением воздуха.

Наиболее опасным и тяжелым является клапанныйпневмоторакс, при котором в ране образуются механизм своеобразного клапана, пропускающего воздух лишь в плевральную полость, из которой он не имеет выхода. В результате этого количество воздуха в плевральной полости увеличивается с каждым вдохом (напряженный, нарастающий пневмоторакс) и воздух скапливается в плевральной полости, смещая средостение в здоровую сторону. Чаще при клапанном пневмотораксе воздух может проникать в подкожную клетчатку, что приводит к развитию подкожной эмфиземы. При этом состояние пациента крайне тяжелое. Отмечаются: тахикардия, снижение артериального давления, учащение пульса, подкожная эмфизема, поверхностное и частое дыхание, цианотичность слизистых оболочек. Грудная клетка почти не принимает участия в дыхании, межре­берные промежутки выбухают. При аускультации дыхание на стороне поражения не прослушивается, а на противоположной стороне резко ослаблено, тоны сердца тихие, глухие и нерит­мичные. При перкуссии коробочный звук на большом протяже­нии, границы сердца смещены в здоровую сторону.

Первая помощь: пострадавшим с проникающими ранениями грудной клетки должна быть направлена на устранение открытого пневмоторакса – немедленно на рану накладывают окклюзионную (герметизирующую) повязку, обеспечивают полусидячее положение и в таком положении срочно госпитализируют в стационар.

Лечение: в стационаре начинают с продолжения противошоковых мероприятий, под общим обезболиванием проводят первичную хирургическую обработку раны. При клапанном пневмотораксе необходимо провести пункцию плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю  ребра торакальной иглой с клапаном Петрова в возвышенном положении.

Гемото­ракс– скопление крови в плевральную полость в результате внутреннего кровотечения при ранении ткани легкого, повреждении межреберных артерий (переломы ребер).  

Клиника: зависит от количества излившейся крови и темпа внутриплеврального кровотечения. Небольшое количество крови вызывает боль в груди, кашель. По мере скопления крови возникает одышка, цианоз, вынужденное сидячее положение пациента. Значительная кровопотеря сопровождается тахикардией,  появляется бледность кожных покровов, слабость, боль в грудной клетке, падение артериального давления, учащение пульса, кашель. При аускультации ослабление дыхания, при перкуссии  притупление перкуторного звука внизу на стороне поражения.

Первая помощь: необходимо по­страдавшего уложить в положение полусидя или лежа горизон­тально; при состоянии шока, назначают обезболивающие препараты, противошоковая терапия, срочно госпитализировать.

Лечение. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование. Противошоковую терапию продолжают, назначают гемостатики, кровезаменители. Обязательно проводится пер­вичная обработка раны. При нарастающей картине внутреннего кровотечения показана экстренная операция;  пун­кции плевральной полости начинают со второго дня после травмы, в дальнейшем повторяют каждые 2 дня, пока аспирируемая жидкость не становиться прозрачной; назначают антибиотики, противовоспалительные препараты, отхаркивающие.

Уход за пациентом с повреждением грудной клетки и ее органов

Пациенту с травмой груди создают в постели положение по­лусидя. Большое внимание уделяется профилактике легочных осложнений. Медсестра должна уметь проводить ингаляции ув­лажненным кислородом через носовой катетер. С целью профи­лактики застойной пневмонии необходимо менять положение пациента в кровати, проводить дыхательную физкультуру, пери­одически отсасывать мокроту с помощью катетера и электроот­соса из дыхательных путей. При дренировании плевральной по­лости необходимо следить за дренажной системой: ее проходимо­стью, герметичностью, регистрировать количество и характер выделенной жидкости из плевральной полости, контролировать отхождение воздуха. Аппарат Боброва, с помощью которого про­водится дренирование, должен находиться ниже уровня крова­ти. При смене банок или транспортировке пациента, необходимо наложить зажим на дренажную трубку. При наличии осложне­ний (пневмоторакс, подкожная эмфизема, истечение крови по дренажу, отсутствие отделяемого по дренажу) медсестра срочно вызывает врача для осмотра пациента. Перевязки проводятся ежедневно с соблюдением асептики. Медсестра следит за пуль­сом, артериальным давлением, частотой, ритмом и глубиной ды­хания, водным балансом. После операции на 3-й день разрешают садиться в кровати, а с 4–5 дня  вставать. После операции на сердце необходимо следить за работой сердца: подсчитывать пульс, измерять артериальное и венозное дав­ление, температуру тела, содержание в крови гемоглобина, ос­таточного азота, электролитов, определять почасовой диурез. Вставать таким пациентам разрешается на 3–4 неделе; строго выполняет все назначения врача.

 

 

 

 

 

Контрольные вопросы:

  1. Какие типичные признаки для непроникающих повреждений груди?
  2. Что такое пневмоторакс?
  3. Что такое гемоторакс?
  4. Чем опасен клапанный пневмоторакс?
  5. Что необходимо медсестре при оказании первой помощи при пневмотораксе?
  6. Какие особенности ухода за пациентами при повреждениях груди?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лекция №2

Тема: Повреждения и хирургические заболевания грудной клетки и органов грудной полости (заболевания)

Цели лекции:

  1. Усвоить причину, клинику заболеваний грудной клетки и органов грудной полости.
  2. Усвоить особенности ухода за пациентами.

План лекции:

  1. Воспалительные заболевания грудной клетки и органов грудной полости.
  2. Мастит и опухоли молочной железы клиника, лечения и профилактика.
  3. Опухоли молочной железы, причины, клиника, принципы лечения.
  4. Особенности ухода за пациентами.

 

Воспалительные заболевания легких и плевры

Абсцесс легкого — неспецифическое воспаление легочной ткани, сопровождающееся ее расплавлением и характеризующееся образованием одной или нескольких полостей с гнойно-деструктивным содержимым в паренхиме легких, окруженных грануляционной тканью и воспалительной инфильтрацией.

Причины: абсцесс развивается при остром воспалении легочной ткани, нарушении проходимости бронхиального дерева и кровоснабжения легочной ткани, после аспирационной пневмонии или как осложнение врожденной кисты.Чаще болеют мужчины в возрасте 30-35 лет, женщины болеют реже.

Различают абсцесс легкого гнойный, гангренозный,гангрену легкого.

По расположению — абсцесс центральный (прикорневой) или периферический, единичный или множественный, в том числе односторонний или двусторонний.

Клиническая картина. В развитии абцесса легких выделяют два периода: 1) до прорыва гноя в бронх; 2) после прорыва в бронх. В первый период, когда идет формирование абсцесса, пациент жалуется на резкую общую слабость, потерю аппетита, кашель с мокротой, боли в груди. Главным симптомом является лихорадка, вначале умеренно высокая, а затем постоянно становящаяся ремиттирующей и далее гектической. Повышение температуры тела сопровождается ознобом и потоотделением. В этом периоде над местом расположения абсцесса наблюдается интенсивное укорочение перкуторного звука; при аускультации дыхание ослаблено, с жестким оттенком; общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз (15–20 . 109л) со значительным ускорением СОЭ. При рентгеноскопии определяются крупноочаговые затемнения с неровными краями и невыраженными контурами. Этот период продолжается в среднем 10-12 суг.

Второй период (после прорыва гноя в бронх) характеризуется приступами кашля с выделением большого количества гнойной, часто зловонной мокроты (100–500 мл). При хорошем дренировании абцесса самочувствие пациента улучшается, температура тела снижается. В течение 6 – 8 недель симптоматика абцесса исчезает. При наруше­нии дренажной функции образуется хронический абсцесс, и течение болезни носит затяжной характер. Абсцесс может ослож­ниться пиопневмотораксом, легочным кровотечением, амилоидозом внутренних органов, метастазированием гнойников в мозг или другое легкое.

Лечение абцесса только стационарное. Очень важно обеспечить пациенту достаточный приток свежего воздуха, гигиенический режим. Пациенты должны получать усиленное белковое питание, витамины и микроэлементы. Проводят антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, сердечные средства по показанием. Проводится постоянная оксигенация. Паци­ента помещают в отдельную палату, выделяют флаконы с при­тертой пробкой для сбора мокроты. Укладывают пациента вположение полусидя. С первых дней назначается лечебная и дыхательная гимнастика. При неэффективном лечении проводится дренирование абсцесса. При осложненном течении или переходе в хроническую стадию проводится опера­ция — лобэктомия или удаление сегмента.

Гангрена легкого — тяжелое гнойно-деструктивное поражение легочной ткани. Заболевание сразу начинается с выраженной интоксикации, высокой температуры тела, влажного кашля с выделением кровянистой пенистой мокроты. При аускультации выслушиваются влажные хрипы, при перкуссии — участки притупления. На рентгенограмме — множество сливающихся затемненных полостей. Пациента обязательно надо госпитализировать в хирургическое отделение. Консервативное лечение такое же, как и при абсцессе легкого. В случае неэффективности консервативного лечения проводится операция — лобэктомия или пульмонэктомия.

Рак легкого. Опухоль может быть центрального или периферического расположения.Клиническая картина центральных опухолей, более выраженная и проявляется симптомами нарушения бронхиальной проходимости. Опухоли, расположенные по перифе­рии, как правило, выявляются случайно на рентгеновском снимке или в запущенных формах.Клинические симптомы проявляются, как правило, когда опухоль достигает больших размеров и сдавливает крупные брон­хи. Нередко из анамнеза выясняется, что у пациента часто были пневмонии или простудные заболевания. В запущенной формеобщее состояние быстро ухудшается, появляется утомляемость,сонливость, снижение аппетита, присоединяется кашель, одыш­ка, кровохарканье. Возможны такие осложнения, как легочное кровотечение, пиопневмотораксы. При рентгенологическом иссле­довании раковая опухоль имеет плотную тень с четким бугрис­тым контуром и наблюдается увеличение корня легкого из-за по­ражения бронхиальных лимфатических узлов в виде «гусинойлапки» у корня легкого.

Лечение: только хирургическое с присоединением лучевойтерапии и химиотерапии.Легочное кровотечение встречается при туберкулезе, бронхоэктазах и бронхогенном раке, абсцессе или травме легкого, митральном стенозе.При кровотечении вместе с кашлем начинает выделяться алая пенящаяся кровь. Пациент испуган, бледен, дыхание клокочу­щее, в груди определяется чувство тепла.При оказании первой медицинской помощи необходимо па­циента уложить с приподнятой головой, ввести внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция, при возбуждении ввести 1 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно и провести госпитализацию в хирургическое отделение.

Острый гнойный плеврит, или эмпиема плевры, характеризуется диффузным или ограниченным воспалением листков плевры, ведущим к скоплению гноя в плевральной полости.

Причины: гнойное воспаление плевры возникает в результате прорыва абсцесса в плевральную полость, инфицирования, серозного выпота при пневмонии или ранении грудной клетки.

При прорыве абсцесса, сообщающегося с бронхом, возникает пиопневмоторакс — скопление в плевральной полости гноя и воздуха. Эмпиемы плевры могут быть осумкованными и тотальными.

Клиническая картина: высокая температура тела, одышка. Тахикардия, цианоз слизистых оболочек, боли в грудной клетке. Выявляется отставание пораженной стороны при дыхании; притупление легочного звука; ослабленное дыхание и голосовое дрожание. В момент прорыва абсцесса в плевральную полость возникает шок. В крови определяются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ, анемия, в моче белок, цилиндры.

При рентгеноскопии – значительном скоплении жидкости отмечается полное затемнение, сердце смещено в здоровую сторону. В случае пиопневмоторакса над уровнем жидкости определяется воздух.

Лечение: острого гнойного плеврита заключается в детоксикации организма, проведении антибиотикотерапии открытого или закрытого дренирования плевральной полости с введением антисептиков и антибиотиков, адекватном лечении основного заболевания.

 

 

Заболевания молочной железы

Гинекомастия — это дисгормональное заболевание мальчиков и мужчин. Заболева­ния могут развиться в период новорожденности, в период полового созревания, иногда и во взрослом состоянии. У детей клинически проявляется незначительным ростом молочной железы, ее уплотнением и болезненностью в области соска. Проводится наблюдение за пациентом в течение 6 месяцев. Дальнейшее лечение проводит эндокринолог. У взрослых людей заболевание проявляется увеличением мо­лочной железы до разных размеров. Пациент обычно никаких жалоб не предъявляет, его беспокоят лишь косметические неудобства.

Трещина сосков проявляется у женщин в первые 2—3 дня после родов. Трещины появляются на верхушке или у основания соска.  Они бывают в виде поверхностных эрозий, плоских язв или глу­боких зияний.

Клиническимсимптомом является мучительные боли во вре­мя кормления грудью ребенка. Трещина может осложниться маститом.

Лечение: предусматривает тщательное обмывание молочных желез до и после кормления ребенка теплой водой с мылом и слабыми антисептиками (раствор фурацилина, соды), примене­ние воздушных и кварцевых ванн. Для профилактики трещин рекомендуют проводить подго­товку сосков еще до рождения ребенка, во время кормления гру­дью обучить женщину правильному прикладыванию ребенка к груди.

Острый мастит— это неспецифическое гнойное воспаление молочной железы. Инфекция в молочную железу проникает через молочные ходы по лимфатическим путям через ссадины и трещины сосков или гематогенным путем при наличии воспа­лительных процессов в других органах и тканях. В происхож­дении послеродовых маститов большую роль играет застой молока, состояние защитных реакций организма.

Клиника. Процесс начинается  с острого серозного мастита, а затем может перейти в следующие стадии: инфильтрации,абсцедирования,флегмонознуюилинекротическую.

Заболевание начинается с задержки выделения молока, уплот­нения молочной железы и быстро нарастающими болями. В стадии серозного мастита появляются тянущие боли в молочной железе, отек участка, ограниченное уплотнение и болез­ненность при пальпации. 

В стадии инфильтрации появляется гиперемия и отек участ­ка молочной железы. При пальпации молочная железа уплотне­на, болезненна, горячая на ощупь, лимфатические подмышеч­ные узлы увеличены и болезненны. Изменяется общее состояние: поднимается температура тела, появляются озноб, симптомы интоксикации.

При гнойном мастите резко ухудшается общее состояние, молочная железа уплотнена, гиперемия и отек боль­ших размеров, боли приобретают дергающий характер, в центре инфильтрата при пальпации размягчение с симптомом флюктуа­ции. Лимфатические узлы в подмышечной области увеличены и болезненны. В общем анализе крови прослеживается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Переход серозного мастита в инфильтративный и далее в гнойный происходит быстро (за 4–5 дней). Крайне тяжелое состояние наблюдается при гангренозном мастите: температура тела повышается до 40-41ºС, пульс учащается до 120-130 в минуту, молочное железа увеличена в объеме, кожа ее гиперемирована с участками цианоза, некроза и отслойкой эпидермиса. Выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, в моче белок.  

Лечение надо начинать с устранения фактора, играющего ведущую роль в возникновении острого мастита. Необходимо при лактации провести тщательное сцеживание молока, создать железе покой путем наложения тугой поднимающей мягкой бинтовой повязки на молочную железу. При воспалении в се­розной стадии или инфильтрации необходимо на место гипере­мии прикладывать холодные влажно-высыхающие повязки  с гипертоническим раствором натрия хлорида или магнезии. Кормление ребенка в этих стадиях не прекращается. В стадии нагноения проводят вскрытие гнойника, дренирова­ние. Назначаются антибиотики с учетом чувствительности к мик­рофлоре, дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия. Лечение проводится обязательно в стационаре, и кормление ребенка строго запрещено.

Дляпрофилактики заболеваний молочной железы у кормя­щих матерей необходимо до родов проводить воздушные и ги­гиенические ванны, закаливание молочных желез: обмывание прохладной водой, обтирание жестким полотенцем. Большое значение имеет лечение хронических воспалительных заболе­ваний, соблюдение асептики в родильных домах.

Мастопатия — это патологический процесс, развивающийся в молочной железе под влиянием нейроэндокринных нарушений. Кисты образуются в протоках и в ацинусах железистой ткани. Различают узловую и диффузную форму мастопатии. Обычно мастопатия бывает у женщин с нарушением нервной или эндокринной системы. Заболевание начинается с болевых ощущений в области молочных желез. В одной или в обеих молочных железах появляются множественные уплотнения, ме­стами сливающиеся между собой и образующие конгломераты. При пальпации в тканях молочной железы определяются раз­личной величины круглые плотные, но эластичные фиброзные тяжи, при пальпации в положении лежа они уменьшаются. При сообщении кист с молочными ходами наблюдаются слизи­стые выделения из соска. Заболевание развивается медленно, и наблюдаются случаи обратного развития процесса. Чаще всего симптомы заболевания появляются за 10 дней до менструального цикла и проходят после начала менструации. Ограниченные и увеличивающиеся образования необходимо дифференцировать со злокачественными опухолями молочной железы. Для диагностики заболевания проводится рентгенологическое исследование. Лечение при диффузной форме мастопатии консервативное у врача-гинеколога или эндокринолога.

Опухоли молочной железы

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли молочной железы. К доброкачественным относят фибро-аденомы, папилломы, липомы, галактоцеле.

Фиброаденома встречается чаще у женщин в возрасте 20-30 лет и у женщин климактерического периода. Опухоль состоит из плотной соединительной ткани, заключенной в капсулу.

Клиническая картина. Фиброаденома — одиночная, безболезненная, плотная при пальпации опухоль округлой формы. Она хорошо подвижна по отношению к подлежащей железистой ткани и коже. Располагается на поверхности железы. Кожа, покрывающая опухолы часто истончена, размеры опухоли самые разные; сосок не смещен и не втянут, рост медленный; подмышечные лимфатические узлы не увеличены.

Лечение состоит в удалении опухоли вместе с капсулой.

Папилломы — сосочковые разрастания, располагающиеся на стенках молочного протока. Папиллома сидит на ножке, обильно кровоснабжена сосудами, ворсинками. Папиллома одиночна или их много. Встречается начиная с периода полового созревания, и не только у женщин, но и мужчин.

Клиническая картина. Основным симптомом является выеделение кровяной жидкости из соска. В области околососкового кружка или его края в ткани грудной железы пальпируется небольшая, величиной с вишню или больше опухоль. Надавливание на железу вне опухоли выделением жидкости не сопровождается. Течение длительное — от 10-15 и даже 30 лет. У пожилых лиц возможно злокачественное перерождение. Поражаются подмышечные лимфатические узлы.

Лечение оперативное. У женщин старше 45 лет показания к ампутации ставятся шире.

Галактоцеле — опухоль с жидким молокоподобным содержимым, возникает в период кормления, встречается редко.

Клиническая картина. Развивается галактоцеле медленно, опухоль имеет округлую форму, эластична, припальпации – флюктуация. Лечение состоит в удалении опухоли.

Рак молочной железы. Наиболее часто развивается в возрасте от 40 до 50 лет. Правая и левая грудные железы поражаются одинаково часто. Самая тяжелая и частая болезнь молочной железы. Причиной могут являться аборты, отказ от рождения детей и от кормления грудью ребенка, а также нарушения половой функ­ции, эндокринной системы, наличие доброкачественной опухо­ли и частые воспалительные заболевания молочной железы.

Клиника. Заболевание появляется без всяких предвестников на фоне полного здоровья или на почве доброкачественной опухоли. Обыч­но женщина случайно обнаруживает в молочной железе неболь­шое плотное образование чаще в верхневнутреннем квадранте. При пальпации оно плотное, бугристое с нечеткими границами, болез­ненное при надавливании, не смещающееся в стороны. В запущенных стадиях появляется увеличение молочной железы, ее асимметрия, втянутость соска, кожа типа «лимон­ной корочки» над местом образования, выделения из соска, уве­личение подмышечных, надключичных и в области 3-го ребра по передней стенке лимфатических узлов. С увеличением опу­холи ухудшается общее состояние пациентов: нарушается сон, ап­петит, появляется раковая интоксикация, сопровождающаяся на­рушением обменных процессов и исхуданием. В печени и лег­ких появляются метастазы. С целью диагностики проводится рентгенологическое иссле­дование — маммография и пункционная биопсия. Основным методом лечения рака молочной железы — радикальное удаление молочной железы с окружающими тканями и регионарными лимфати­ческими узлами. В комплексе с оперативным лечением приме­няют лучевое лечение и химиотерапию.

Уход за пациентами при заболеваниях молочной железы

При подготовке пациентки к операции важное значение имеет уход за кожей, профилактика дерматитов. После операции на молочной железе пациентку надо уложить в функциональное поло­жение, подкладывая под больную молочную железу клеенку, так как из раны может выделяться сукровичное отделяемое. Обязательно следить за своевременным введением обезболивающих средств. Операция на молочной железе, особенно мастэктомия, наносит женщине не только физическую, но и большую психическую травму. Поэтому медсестра обязана распознать психологическое состояние пациентки и создать у нее ровное и оптимистическое настроение, проявлять особую чуткость. При перевязках надо отвлекать женщину разговорами, заслонять собой рану. Необходимо следить за чистотой повязки, при вы­делении геморрагического содержимого срочно сообщить вра­чу. В послеоперационный период обязательно проводится ле­чебная физкультура с целью быстрейшего восстановления функции верхней конечности на стороне операции. Дляпрофилактики опухолевых заболеваний молочной же­лезы необходимо среди населения проводить беседы о вреде абор­тов, недопустимости прерывания лактационного периода сразу после рождения ребенка. Медсестра обязана научить женщин самообследованию молочной железы, которое проводится один раз в месяц через 10 дней после начала менструального цикла.

 

 

 

Контрольные вопросы:

  1. Какие признаки характерны для абцесса легкого?
  2. Какие характерные признаки для гнойного плеврита?
  3. Что такое папиллома?
  4. Какие причины развития послеродового мастита?
  5. Какие профилактические мероприятия при мастите?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лекция №3

Тема: Повреждения и хирургические заболевания живота (брюшная стенка и полость)

Цели лекции:

  1. Усвоить технику обследования пациентов с подозрением на острые хирургические заболевания и повреждения брюшной стенки и органов брюшной полости.
  2. Усвоить принципы первой помощи и ухода при повреждениях и заболеваниях.

План лекции:

  1. Врожденные пороки развития органов брюшной полости.
  2. Повреждения брюшной стенки.
  3. Проникающие ранения живота.
  4. Грыжи живота, первая помощь.
  5. Воспалительные заболевания органов брюшной полости.
  6. Особенности ухода за пациентами с хирургическими заболеваниями и после операций.

 

Пороки развития органов брюшной полости

 

Полные свищи пупка возникают  тех случаях, когда желчный или мочевой проток остается открытым на всем протяжении. При полном свище просвет подвздошной кишки или мочевого пузыря открывается наружу через пупочное кольцо.

Клинически у новорожденного ребенка долго не заживает пупочная ранка. Кожа вокруг нее раздражена, мацерирована, из ранки выделяется жидкость с неприятным запахом.

Лечение – оперативное вмешательство.

Неполные свищи пупка образуются при нарушении облитерации дистального отдела протоков и наблюдаются значительно чаще полных.

Клинически у ребенка долгое время из пупочной ранки идут серозные выделения, и ставится диагноз: мокнущий пупок.

Лечение. Туалет пупочной ранки перекисью водорода или слабым раствором перманганата калия с последующим прижиганием 10% раствором нитрата серебра. Большая часть неполных свищей пупка заживает. В случаях неэффективности консервативного лечения показана операция.                                                                                         Врожденный пилоростеноз — нарушение проходимости пилорического отдела желудка. Клинически заболевание проявляется на 2—3 неделе, появляется рвота «фонтаном» после кормления в большом количестве, чем высосанного. Дети не набирают в весе, худеют, стул становится скудным, мочеиспускание урежается. В области эпигастрия видно вздутие, усиленная перистальтика желудка в виде «песочных часов. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение желудка и непроходимость пилорического отдела. Пилоростеноз требует только оперативного лечения.

Болезнь Гиршпрунга — это нарушение иннервации на определенном участке толстого кишечника. В результате нарушения перистальтики кишечника каловые массы застаиваются над местом поражения, расширяя вышележащий отдел кишечника.

Клинические симптомы обычно появляются к концу 1 года жизни или после введения прикорма. У ребенка наблюдаются частые запоры или стул после клизмы. Ребенок становится капризным, бледным, аппетит снижен, в весе не набирает. Живот вздут, распластан, грудная клетка из-за высокого стояния диафрагмы приобретает бочкообразную форму. На рентгенограмме виден расширенный и суженный участок кишечника. Лечение болезни Гиршпрунга только оперативное.

 

Повреждения живота

 

К закрытым повреждениям относят травмы живота, при которых не повреждаются кожные покровы, подкожная клетчатка и апоневроз.

Различают открытые ранения и закрытые повреждения живота. Ранения делятся на проникающие и непроникающие (без повреждения брюшины, органов брюшной полости). Закрытые: 1) без повреждения внутренних органов: а) повреждения брюшной стенки; б) забрюшинные гематомы; 2) с повреждением внутренних органов: а) паренхиматозных; б) полых органов.

Клиническая картина. Повреждения брюшной стенки проявляются болью и рефлекторным сокращением мышц. Локализованная боль у пупка становится разлитой, иррадиирует в спину иногда вздутием живота, задержкой газов. Дефект мышечной ткани не пальпируется из-за гематомы.

 

Неотложноя помощь при явлениях шока провести противошоковые мероприятия. Вводят противошоковые кровезаменители полиглюкин или желатиноль, сердечные средства, дыхательные аналептики, по показаниям — гормоны, дают кислород и срочно транспортируют в хирургическое отделение в положении лежа, с повернутой набок головой, с согнутыми в коленных суставах ногами. Во время транспортировки наблюдают за пульсом, дыханием, сознанием и проводят ранее начатые мероприятия.

 

При повреждениях живота пострадавшему нельзя давать пить, есть, вводить обезболивающие препараты, промывать желудок, делать клизму, прикладывать грелку.

Ранения живота подлежат хирургической обработке.

 

Закрытые травмы передней брюшной стенки

 

Возникают при прямой травме передней брюшной стенки. Различают ушибы передней брюшной стенки и разрывы мышц живота.

Закрытые травмы передней брюшной стенки делят на травматические и патологические, например: разрывы мышц, происходящие при незначительном напряжении мышц.

Клиническая картина. При ушибе отмечается болезненность в месте травмы, определяется гематома. Разрывы мышц передней брюшной стенки могут быть с полным или частичным расхождением краев. Проявляются острой болью в области разрыва. При обширной гематоме наблюдаются симптомы раздражения брюшины, парез кишечника, задержка газов и мочи.

Лечение при небольших гематомах консервативное, назначают покой, холод. Большие гематомы подлежат хирургическому лечению. Проводится лапаротомия, удаляют сгустки крови, перевязывают сосуды и сшивают мышцы, останавливают кровотечения и ушивают или проводят резекцию поврежденного полого органа. Нагноившуюся гематому вскрывают и дренируют.

 

Закрытые повреждения органов брюшной полости

 

При повреждении внутренних органов может быть разрыв паренхиматозных или полых органов, отрыв брыжейки кишки. При повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки, кровеносных сосудов) наблюдается картина острой кровопотери. Пострадавший бледен, заторможен, пульс учащен и слабого наполнения, артериальное давление все время снижается, боль в животе нарастающего характера. При пальпации живота определяется болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, притупление в боковых отделах и внизу живота. В общем анализе крови отмечается, падение гемоглобина, уменьшение эритроцитов и сгущение крови. Иногда может быть под капсульный разрыв паренхиматозного органа, тогда общее состояние пациента ухудшается постепенно с резким его изменением после разрыва капсулы. Пострадавший от острой кровопотери может умереть.

При разрыве полых органов (желудка, кишечника) наблюдаются симптомы острого перитонита. Пациент отмечает боль разлитого характера, тошноту и рвоту. Пострадавший бледен, с заостренными чертами лица, сознание спутанное, язык сухой, пульс частый. При пальпации живота выявляется болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии — исчезновение печеночной тупости, тимпанит над всей брюшной полостью, притупление в боковых и нижних отделах живота, аускультация дают ослабление перистальтики и шум плеска. В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, смещение лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости обнаруживается свободный газ над куполом диафрагмы.

Оказание первой медицинской помощи ограничивается наложением холода и срочной госпитализацией в хирургическое отделение для экстренной операции. В случае повреждения селезенки ее удаляют, разрыв печени и полых органов ушивается.

 

Проникающие ранения живота

 

Проникающие ранения, живота сопровождаются ранением полых или паренхиматозных органов, эвентрацией органов (выпадение органов наружу) и редко только повреждением париетальной брюшины. Клинически наблюдаются симптомы острой кровопотери, травматического шока, перитонита. Очень тяжело протекают огнестрельные ранения.                                    Первая помощь заключается в наложении асептической повязки, холода на место травмы, введении противошоковых препаратов и госпитализации в хирургическое отделение для экстренной операции. В случае эвентрации внутренних органов необходимо вокруг выпавших органов уложить бинтовой валик и сверху наложить влажную повязку с физиологическим раствором. В лечении проводится лапаротомия с ревизией внутренних органов и их ушиванием.

 

Уход за пациентом при травме живота

 

При повреждении живота пациент находится на строгом постельном режиме. Перед операцией в период наблюдения за пациентом пострадавшему нельзя вводить обезболивающие препараты, пить и есть. Перед операцией проводится интенсивная инфузионная терапия, измерение артериального давления и температуры тела, подсчет пульса, исследование общего анализа крови и мочи. После операции пациента помещает в реанимационное отделение. После выхода из наркоза пациенту придают в постели положение полусидя. Проводится уход за дренажами,

 

Грыжи живота

 

Грыжей живота называется выпячивание органов, покрытых пристеночной брюшиной, через естественные или приобретенные дефекты брюшной стенки. Различают наружные и внутренние грыжи живота. Наружные грыжи живота образуются в анатомически слабых местах брюшной стенки, где проходят крупные сосуды, соединения мышц, есть участки неполноценных апоневротических образований, потерявших свою прочность после операций, травм или нагноительных процессов. К наружным грыжам относятся: паховая, бедренная, пупочная, белой линии живота, боковые, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, запирательные, промежностные. Внутренние грыжи образуются в области имеющихся естественных складок брюшины после операций, травм или воспалений. Они могут быть в области диафрагмы (диафрагмальные) и межкишечные. Грыжи состоят из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого. Грыжевые ворота — это место в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое внутренние органы выходят из брюшной полости. Они могут образоваться в естественных местах, где через брюшную стенку проходят сосуды, нервы, семенной канатик или в местах перекреста мышечных и апоневротических волокон. Возникают грыжи также в результате травм или хирургических операций. Размеры грыжевых ворот зависят от величины дефекта. Грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, вышедшей через грыжевые ворота. Иногда стенку грыжевого мешка может составить орган, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, почка, слепая кишка и пр.) Такие грыжи называются скользящими.

Грыжевым содержимым называют внутренние органы, выходящие в грыжевой мешок из брюшной полости. Чаще всего это сальник, слепая кишка, петли тонкого кишечника, сигмовидная кишка, поперечно-ободочная кишка.

Грыжи развиваются постепенно. При тяжелой физической работе, беге, прыжках пациент ощущает покалывающие боли на месте формирующейся грыжи. Боли вначале слабые и мало беспокоят, но постепенно нарастают и начинают мешать при движении. Через некоторое время пациент обнаруживает у себя выпячивание, которое выходит при физическом напряжении и исчезает в покое. Выпячивание постепенно увеличивается и приобретает округлую или овальную форму, появляется при малейшей физической нагрузке. Если выпячивание самостоятельно исчезает в покое, в горизонтальном положении или при легком надавливании руками на него, то такая грыжа называется вправимой. При невправимой грыже грыжевое выпячивание не меняет величины и формы или несколько уменьшается в покое и при надавливании на нее. Как правило, такие пациенты жалуются на постоянные боли, усиливающиеся при физической нагрузке, иррадиацию болей по всему животу, диспептические расстройства.

Важнейшими симптомами ущемленной грыжи являются внезапно возникающие боли в области грыжи, увеличение ее, невправимость, резкое напряжение и болезненность грыжевого выпячивания.

Через некоторое время развивается картина острой кишечной непроходимости: схваткообразные боли в животе, рвота, задержка стула и газов.

Клиника внутренних грыж нетипична. Пациенты жалуются на неопределенные боли в животе различной локализации и иррадиации. Боли обычно связаны с изменением положения тела, ходьбой, поднятием тяжести.

Основным методом лечения грыж живота является оперативный — грыжесечение. Консервативному лечению подлежат грыжи у детей до 4 лет, если они вправимые и не ущемились. При консервативном лечении используется массаж мышц живота, лечебная физкультура, игры без физической нагрузки. Противопоказанием к оперативному лечению неущемленных грыж являются: старческий возраст, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, активный туберкулез, злокачественные опухоли. Таким пациентам рекомендуется ношение бандажа, где пелот закрывает грыжевые ворота и не дает выходить наружу грыжевому выпячиванию. Носить бандаж тем, кто будет оперироваться, противопоказано, так как длительное ношение бандажа способствует расширению грыжевых ворот. Ущемленные грыжи требуют немедленного хирургического вмешательства.

Пупочные грыжи. Грыжи, образующиеся в области пупка, носят название пупочных. Они могут быть приобретенными и врожденными. Врожденные грыжи называются эмбриональными: грыжа пупочного кольца и грыжа пупочного канатика. При грыже пупочного канатика часть органов брюшной полости находится в пупочных оболочках, образуя выпячивание. При грыже пупочного кольца имеется дефект передней брюшной стенки в области пупка. Очень часто само выпячивание не имеет кожного покрытия. В первые сутки в области такого грыжевого мешка могут произойти эвентрации внутренних органов. При рождении ребенка с эмбриональной грыжей, не покрытой кожей, необходимо на место грыжи наложить влажно-высыхающую повязку с физиологическим раствором. Таким детям операцию проводят в 2 этапа: сначала выпячивание покрывают кожей, образуя вентральную грыжу. Детей с вентральной грыжей наблюдают в течение 2—3 лет, проводя лечебную физкультуру, массаж мышц живота, с обязательным ношением широкого тугого бандажа. Через 2—3 года проводят второй этап операции — пластику мышечно-апоневротического слоя.

Приобретенные пупочные грыжи встречаются довольно часто. У новорожденных детей может наступить самоизлечение. Консервативное лечение до 3—4 лет заключается в проведении массажа и лечебной физкультуры, направленной на развитие брюшного пресса. В более поздние сроки пупочное кольцо самостоятельно не закрывается, и необходимо оперативное лечение.

Грыжи белой линии живота расположены по средней линии живота, чаще между пупком и мечевидным отростком. Такие грыжи сами не закрываются и подлежат оперативному лечению.

Паховые грыжи. Паховыми называются грыжи, которые образуются в паховой области. Они могут быть прямыми, косыми и пахово-мошоночными. Прямые паховые грыжи имеют шарообразную форму и расположены выше паховой складки, косые — имеют овальную форму и идут по паховой складке. Их надо дифференцировать с лимфаденитами. Пахово-мошоночные грыжи выходят в мошонку и дифференцируются с водянкой мошонки. Паховые грыжи лечатся консервативно и оперативно с учетом возраста.

Бедренные грыжи располагаются на бедре в области скарповского треугольника. Находятся бедренные грыжи ниже паховой складки и встречаются значительно реже паховых, чаще у женщин. Такие грыжи надо дифференцировать с лимфаденитами и паховыми грыжами. Лечение проводится консервативное и оперативное в зависимости от возраста.

Диафрагмальные грыжи чаще бывают врожденными и представляют собой порок развития диафрагмы. Приобретенные бывают после травмы или в области пищеводного отверстия.

Диафрагмальным грыжам свойственно расстройство дыхания, сердечной деятельности, одышка, особенно после еды. При аускультации отмечается ослабление дыхания и перистальтический шум. При перкуссии — тимпанит в соответствующей половине грудной клетки.

Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы характерна рвота, боли в животе, изжоги. При рентгенологическом исследовании с контрастным веществом в области грудной клетки видны петли кишечника. Диафрагмальные грыжи лечатся только оперативно.

Уход за пациентами с грыжей. Перед плановой операцией пациенту проводится амбулаторное обследование. В стационаре накануне операции вечером и утром делается очистительная клизма. Операция проводится под местной анестезией.

При обширных вентральных грыжах перед операцией в течение 2-х недель проводят тугое бинтование живота для профилактики резкого повышения внутрибрюшного давления, лечебную физкультуру и обучение грудному дыханию.

При ущемленной грыже пациента срочно госпитализируют в хирургическое отделение для экстренной операции. Подготовка к операции проводится не более 1,5 часов. Начинают операцию под местной анестезией.

После операции (грыжесечение) пациенту назначают постельный режим на 2 дня. Через 2 часа после операции, прошедшей без осложнений, разрешают пить и принимать жидкую пищу, На 2-й день переводят на общий стол. После подъема с постели рекомендуют пациенту носить плотный пояс вокруг живота в течение 1—2 недель и ограничить физическую нагрузку на 3¬4 недели. После операции по поводу пахово-мошоночной грыжи для уменьшения отека мошонки применяют суспензорий.

 

Перитонит — воспаление брюшины, вызванное различными этиологическими факторами и сопровождающееся общей тяжелой токсико – септической реакцией организма.  Перитонит делится на острый и хронический, по распространенности различают местный, разлитой,тотальный. По этиологии разделяют на простой, травматический, ферментативный, послеоперационный, прободной.

Причиной перитонита является проникающая в полость брюшины инфекция. Чаще всего инфекция попадает при осложнении таких заболеваний, как: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, ущемленная грыжа, прободная язва желудка, непроходимость кишечника, злокачественные опухоли, воспалительные болезни внутренних половых органов у женщин, гнойные воспаления органов забрюшинного пространства.

Клиника. Классическим симптомом перитонита является постепенно нарастающая боль в животе, вначале она локализуется в области источника перитонита, затем распространяется по всему животу. Через некоторое время начинается интоксикация, лицо пациента бледное, черты заостренные, глаза западают, вокруг них появляются темные круги. Появляется тошнота и рвота, сначала желудочным содержимым, потом кишечным. Очень часто к рвоте присоединяется икота. Язык при осмотре сухой с коричневым налетом. С первых часов болезни наблюдается задержка газов и стула. Характерны для перитонита повышение температуры тела, учащение и слабость наполнения пульса, поверхностное дыхание из-за бочей в животе, плоский или доскообразный живот с постепенным его вздутием. При пальпации в начальной стадии заболевания мышцы живота напряжены, отмечается положительный симптом Щеткина—Блюмберга и болезненность по всему животу. При присоединении кишечной паралитической непроходимости живот будет вздут, отмечается задержка газов и стула.

При перкуссии определяется выраженность и распространенность перкуторной болезненности, притупление в боковых и нижних отделах живота или высокий тимпанит при парезе кишечника. При аускультации прослушивается ослабление перистальтики в начале заболевания и полное ее отсутствие в разгар болезни.

В общем анализе крови определяется высокий лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. В общем анализе мочи — лейкоциты и белок.

Все пациенты с острым перитонитом подлежат экстренному оперативному лечению в комплексе с интенсивной предоперационной подготовкой, коррекцией гомеостаза во время операции и консервативным лечением в послеоперационном периоде При операции проводится лапаротомия с устранением причины, вызвавшей перитонит, туалетом брюшной полости, множественным дренированием брюшной полости для постоянной эвакуации содержимого полости.

Уход за пациентом. После выведения пациента из наркоза его укладывают в положение Фовлера. Парентеральное питание продолжается 3—4 дня до восстановления перистальтики кишечника. Пациенту проводится интенсивная инфузионная терапия по назначению врача.

Для профилактики послеоперационных осложнений проводится дыхательная и лечебная физкультура. При применении антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболии медсестра наблюдает за кожными покровами и слизистыми на наличие гематом и кровоизлияний, за цветом мочи и кала. Ежедневно проводятся перевязки послеоперационной раны и промывание брюшной полости через дренажи: жидкость вводят через верхние дренажи и следят  за количеством вводимой и вытекающей жидкости. При нарушении оттока жидкости или появлении геморрагического экссудата срочно вызывается врач. Для ликвидации пареза кишечника во время операции вводят зонд в желудок и зонд в кишечник, по которому проводится впоследствии постоянная аспирация содержимого. На 4—6 день эту трубку удаляют. Пить можно со 2—3 дня малыми порциями, кормить начинают после восстановления перистальтики, разрешая сначала только жидкую пищу. Медсестра обязательно ведет учет потери жидкости с мочой (в мочевой пузырь вводится постоянный катетер), рвотой, отделяемым из дренажей для контроля водного баланса. Необходимо проводить профилактику пролежней.

Эффективность лечения контролируется медсестрой по состоянию пациента, его реакции на окружающее, пульсу, артериальному давлению, дыханию, суточному количеству мочи и по многим лабораторным показателям.

 

Воспалительные заболевания органов брюшной полости

 

Острые воспалительные заболевания брюшной полости часто называют собирательным термином «острый живот». Пациента с острым животом необходимо экстренно госпитализировать в хирургическое отделение. Введение наркотических препаратов и анальгетиков недопустимо. При подозрении на острый живот запрещается прием жидкости, пищи, слабительных средств, промывание желудка и кишечника.

Острый аппендицит

Аппендицит — это воспаление аппендикулярного отростка. Острый аппендицит бывает простым или катаральным, деструктивным (флегмонозный, гангренозный, перфоративный), осложненный перитонитом, сепсисом, инфильтратом, абсцессом.

Причиной аппендицита может быть глистная инвазия, хронические воспалительные процессы, застойные явления в слепой кишке, ангионевроз, нарушение функции баугиниевой заслонки.

Клиника.Заболевание начинается среди полного здоровья. Появляются режущие или давящие боли в эпигастральной области с распространением по всему животу и через несколько часов локализующиеся в правой подвздошной области. При нетипичных положениях отростка (позади слепой кишки, частично внебрюшинное, тазовое) боли будут соответствовать его расположению. Боли обычно иррадируют в правую ногу. Пациент идет, хромая на правую ногу и руками придерживает правую паховую область, в постели лежит на правом боку. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов, подъемом температуры тела, слабостью и недомоганием. Пульс учащается соответственно повышению температуры.

При осмотре пациент бледен, язык обложен белым налетом, правая половина живота не участвует в акте дыхания, живот вздут, глубокое дыхание болезненно. При перкуссии боль и притупление в правой подвздошной области. При пальпации определяется болезненность и напряжение мышц живота, особенно в правой подвздошной области а также такие симптомы раздражения брюшины положительные:

  • Воскресенского – касательные движения тыльной стороной кисти от эпигастрия в подвздошную область, при этом появляется боль справа;
  • Образцова – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой нижней конечности;
  • Ситковского – боли усиливаются при повороте на левый бок;
  • Михельсона – усиление болей при пальпации червеобразного отростка в положении человека на левом боку;
  • Ровзинга – боль справа в подвздошной области при легких толчках в левой подвздошной области;
  • Щеткина – Блюмберга – усиление болей в правой подвздошной области при резком отнятии пальцев кисти от вдавленной брюшной стенки.

 Осмотр пациента обычно заканчивается пальцевым исследованием через прямую кишку. В диагностике острого аппендицита необходимо исследовать общий анализ крови и мочи. В крови наблюдается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Необходимо  проводить дифференциальную  диагностика у с энтеритом, почечной коликой, внематочной беременностью, апоплексией яичника, овуляционными болями, инфекционными заболеваниями.

Пациента с подозрением на острый аппендицит необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение для наблюдения или экстренной операции — аппендэктомии.

Уход за пациентом. В послеоперационный период через 2 часа, если нет осложнений, пациенту разрешают пить. На другой день после операции можно ходить и есть жидкую пищу,                          5 дней показана щадящая диета с исключением клетчатки, молока и углеводов. Важнейшее значение имеет лечебная физкультура. Перевязки проводятся ежедневно, швы снимают на 5—7 день.

 

Острый холецистит — это воспаление желчного пузыря.

Острый холецистит может быть калькулезный, катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный, осложненный панкреатитом, механической желтухой, гепатитом, холангитом, инфильтратом, абсцессом, эмпиемой, перитонитом.

Причинами холецистита являются анатомо-функциональная и наследственная предрасположенность, врожденные нарушения в развитии желчных ходов, гиподинамия, беременность, функциональные хронические и органические изменения желчевыделительной системы, инфекция, острые и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания, камни желчного пузыря, нарушение обменных процессов, глистная инвазия. К предрасполагающим факторам относятся: переутомление, стресс, переедание, инфекционные заболевания.

Клиника. Заболевание начинается, как правило, после нарушения режима питания. Первым проявлением холецистита является сильная распирающая боль в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, лопатку, правое плечо. Острый холецистит сопровождается частой рвотой с примесью желчи, задержкой стула и газов, повышением температуры тела до 38—39 °С. При осмотре у пациента лицо гиперемировано, при осложнениях бледное с заостренными чертами, язык обложен серым налетом, живот вздут, не участвует в акте дыхания, при напряжении мышц живота боли усиливаются. При пальпации живота определяется напряжение мышц брюшной стенки, боль в правом подреберье, положительные симптомы:

  • Мерфи – невозможно произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье;
  • Керра – резкая болезненность при пальпации в правом подреберье при вдохе; 
  • Ортнера – болезненность при поколачивании по правой реберной дуге;
  • Захарьина – боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря;
  • Щеткина-Блюмберга – определяется симптом раздражения брюшины при развитии осложнений.

Определенное значение в диагностике имеет лабораторное исследование. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, лимфопения, ускорение СОЭ. В общем анализе мочи определяется белок, лейкоциты, цилиндры, уменьшение количества мочи. В крови идет увеличение биллирубина, изменения в белковых фракциях сыворотки крови, повышение С-реактивного белка, увеличение амилазы.

При осложнении механической желтухой у пациента отмечается желтушность кожных покровов и склер, моча темного цвета и обесцвеченный кал.

При гепатите обязательно будет увеличение печени и болезненность при ее пальпации.

При холангите наблюдается увеличение печени, желтушность кожных покровов и слизистых.

Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование, ультразвуковое и дуоденальное обследование.

Лечение может быть консервативным и оперативным. В неосложненной форме острый холецистит лечится консервативно в хирургическом отделении. Пациенту назначается постельный режим. Положение в постели должно быть с приподнятым головным концом функциональной кровати. В первые дни рекомендуется холод на область правого подреберья и парентеральное питание. При неукротимой рвоте необходимо проводить промывание желудка. В лечении используется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия.

Боли снимаются с помощью обезболивающих препаратов и спазмолитиков.

Оперативное лечение проводится при деструктивной и осложненной форме холецистита: лапоротомическая или лапороскопическая холецистэктомия.

Уход за пациентом. Через 4—5 часов после выведения из общего наркоза пациента укладывают в постель в фовлеровское положение. В первые двое суток проводится парентеральное питание, лекарственные препараты строго по назначению врача. В этот период тщательно контролируется суточный диурез, показатели гомеостаза, артериальное давление, частота пульса и температура тела. 2—3 дня после операции у пациента в желудке находится зонд и проводится промывание. Прием пищи через рот начинается с 4 дня: несладкий чай, простокваша. Непременным условием лечения на протяжении всего послеоперационного периода является лечебная физкультура и дыхательная гимнастика. С 3—4 дня разрешают пациенту вставать с постели и ходить. Перевязки послеоперационной раны и уход за дренажом проводятся ежедневно. Медсестра тщательно следит за выделениями по дренажу, замечая нарушения его функции, примесь крови. В первые дни из дренажа, установленного в общем желчном протоке, должно выделяться до 500—600 мл желчи в сутки. Прекращение оттока по дренажу свидетельствует о выхождении трубки из протока. Обо всех изменениях надо срочно сообщать врачу. Дренажи и швы снимаются на 5—6 дней.

 

Острый панкреатит — это своеобразный патологический процесс, включающий в себя отек, воспаление, геморрагическое пропитывание и некроз ткани поджелудочной железы. Острый панкреатит бывает в виде интерстициального отека, геморрагического, некротического и гнойного поражения железы. Панкреатит может вызвать осложнения: панкреонекроз, абсцесс и флегмона, киста, холецистит, перитонит.

К причинам панкреатита относятся особенности анатомического строения железы, заболевания желудочно-кишечного тракта, травма, хроническая инфекция в организме, беременность, длительное применение кортикостероидных препаратов, злоупотребление алкоголем, аллергические заболевания.

Клиника. По клиническому течению различают легкие, средние,тяжелые и молниеносные формы острого панкреатита. Легкая форма соответствует интерстициальному отеку, средняя — ге-моррагическому панкреатиту, тяжелая — некротическому, молниеносная — панкреанекрозу с быстрым расплавлением железы, большой потерей жидкости, крови, коллапсом и частым летальным исходом. За несколько дней до заболевания пациент может почувствовать неприятные ощущения в животе, слабые боли и диспептические расстройства. Самый постоянный симптом острого панкреатита — сильные, режущие боли в эпигастрии и в левом подреберье, приобретая характер опоясывающих. Одновременно с болями появляется неукротимая рвота, не приносящая облегчения, диспептические явления, повышение температуры тела, При осмотре у пациента бледное лицо с фиолетовыми кругами под глазами, язык сухой с серо-коричневым налетом, живот вздут и в дыхании не принимает участия. При пальпации живота определяется напряжение брюшной стенки, болезненность в эпигастрии и левом подреберье, положительные симптомы:

  • Керте – напряжение переднейбрюшной стенки в области проекции поджелудочной железы;
  • Воскресенского - исчезновениепульсации брюшной аорты в эпигастральной области;
  • Робсона – болезненность в левом реберно – позвоночном углу;
  • Щеткина—Блюмберга – на наличие перитонита.

 

При перкуссии — притупление в эпигастральной области, аускультация живота дает уменьшение или исчезновение перистальтики. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, лимфопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При биохимическом анализе крови определяется повышение амилазы, липазы, активности трипсина сыворотки крови. В общем анализе мочи появляются белок, лейкоциты и эритроциты;  уменьшается диурез. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое и ультразвуковое исследования, диагностическая лапароскопия.

Лечение. Пациенту надо предоставить покой, фовлеровское положение в постели, голод в течение 4-5 дней с введением парентерального питания, холод на область поджелудочной железы. Также проводится борьба с болью, устранение ферментативной токсемии путем введения тразилола или контрикала, дезинтоксикационная и антибиотикотерапия, иммунотерапия и десенсибилизирующая терапия.

Показанием к оперативному лечению является безуспешность консервативной терапии, появление осложненных форм панкреатита. Обычно проводится лапаротомия с осмотром брюшной полости, дренированием вокруг поджелудочной железы, иногда резекцией хвоста и тела железы.

Уход за пациентом. При уходе за пациентом необходимо создать ему покой, уложить в теплую постель в положении Фовлера, окружить вниманием и хорошим уходом. Для создания покоя поджелудочной железе выполняются следующие мероприятия: вводится тонкий зонд в желудок и удаляется желудочное и дуоденальное содержимое, желудок промывается холодной щелочной водой, на область поджелудочной железы укладывается пузырь со льдом, через рот нельзя принимать ни пищи, ни воды — абсолютный голод в течение 4—5 дней, а иногда и больше. После прекращения голода разрешается пить щелочную минеральную воду, затем некрепкий чай. На следующий день — диета № 1стол, и только через 4—8 дней пациенту можно разрешить                         стол № 2 и № 5. После операции проводится такой уход, как и после холецистэктомии.

 

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

 

Рубцовые деформации и стеноз. Особенность распределения язв по локализации определяет наибольшую частоту рубцовых деформаций в пилорическом отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. Сужения развиваются вследствие заживления язв с образованием рубца или в результате разрастания соединительной ткани вокруг язвы.

Клинически пациент отмечает появление неприятной тяжести в животе и тупые давящие боли после еды, отрыжку пищей, вздутие верхней половины живота, громкое урчание и схваткообразные боли, после которых наблюдается некоторое улучшение. Часто после еды появляется рвота непереваренной пищей, в которой бывает примесь пищи, съеденной накануне.

После рвоты пациенту всегда становится легче. При осмотре: пациент пониженного питания, язык обложен беловатым налетом, изо рта неприятный запах, живот вздут в эпигастрии и втянут внизу. При перкуссии отмечается высокий тимпанит в эпигастральной области и после еды «шум плеска». Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование с контрастным веществом и фиброгастроскопия.

Лечение проводится только оперативное.

Пенетрация язвы — это проникновение язвы в соседние органы. Язвы обычно пенетрируют в поджелудочную железу, печень, поперечно-ободочную кишку, переднюю брюшную стенку.

Основным клиническим признаком является значительное усиление болей. Боли носят приступообразный характер с ирра-диацией в пенетрирующий орган, очень интенсивны, не прекращаются после рвоты. В рвотных массах иногда может быть примесь желчи, кала, и зависит этот симптом от того, в какой орган пенетрирует язва. К этим симптомам еще могут присоединиться симптомы воспаления того органа, куда пенетрировала язва.

Для диагностики заболевания проводится рентгенологическое исследование и фиброгастроскопия.

Желудочное кровотечение.Клинику язвенного кровотечения определяет интенсивность кровотечения. Кровопотеря может быть небольшой, повторяющейся систематически, приводящей к выраженной анемии. При этом пациент отмечает ослабление болей, усиливающуюся слабость, головокружение, быструю утомляемость, потемнение цвета кала, рвоту «кофейной гущей».

В случае внезапного массивного кровотечения из язвы наступает картина внутреннего кровотечения: резкая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, обморочное состояние, иногда с потерей сознания. Пульс становится частым, слабым, а артериальное давление падает. Начинается кровавая рвота, приводящая больного и окружающих в паничес кое состояние. Язвенное кровотечение надо дифференцировать с кровотечением при циррозе печени, раке пищевода и желудка, геморрагических гастритах, болезни крови и легких.

При оказании первой медицинской помощи необходимо уложить пациента горизонтально с опущенной головой и приподнятыми ногами, наложить на область желудка холод. Пациенту нельзя давать пить и есть. Для остановки кровотечения надо ввести гемостатические лекарственные препараты (1 мл 1% ра¬створа викасола, 10 мл 10% раствора кальция хлорида 2 мл дицинона). Пациента срочно госпитализируют в хирургическое отделение.

Сначала проводится консервативное лечение: гемостатические препараты для остановки кровотечения, переливание крови и кровезаменителей для восполнения объема циркулирующей крови, спазмолитики и обезболивающая терапия. Для диагностики желудочно-кишечного кровотечения делают анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, анализ кала на скрытую кровь, проводят рентгенологическое исследование и фиброгастроскопию. При неэффективности консервативного лечения проводится операция.

Прободная язва желудка, или перфорация, — это образование сквозного дефекта в стенке желудка. Классическим симптомом прободения язвы является внезапная боль, которую часто сравнивают с ударом кинжала. Боли бывают настолько сильными, что состояние осложняется боле¬вым шоком. Тошнота и рвота бывают редко. При осмотре пациент бледен, испуган, язык быстро становится сухим с коричневым налетом, живот плоский и не участвует в акте дыхания. Пульс в первые часы редкий за счет раздражения окончаний блуждающего нерва желудочным содержимым, дыхание частое и поверхностное, артериальное давление падает. При пальпации живота мышцы напряжены, определяется положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При перкуссии живот болезнен, в правом подреберье исчезает печеночная тупость, в боковых отделах появляется притупление. При аускультации не слышно перистальтического шума кишечника Пальцевое обследование прямой кишки дает нависание брюшины и болезненность. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование, где обнаруживается свободный газ в брюшной полости. Обязательно проводится дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда, диафрагмальной грыжей и травмой живота.

При оказании первой медицинской помощи необходимо на область желудка наложить холод, уложить пациента горизонтально с приподнятой головой и согнутыми ногами, провести срочную госпитализацию в хирургическое отделение. Лечение прободной язвы только оперативное.

Рак из язвы. Образование рака из язвы сопровождается своеобразным изменением клинической картины. Прежде всего, спадает острота болей, но они становятся постоянными, связь с приемом пищи исчезает. Повышенный или нормальный аппетит снижается, появляется отвращение к пище. Пациент теряет интерес к работе, к семье, повышается утомляемость, снижается работоспособность, появляется беспричинная слабость, беспокойный сон, тяжесть в эпигастрии, смена кислых отрыжек тухлыми. Постепенно присоединяются и другие симптомы: бледность и землистый цвет лица, неприятный запах изо рта, прогрессирующее исхудание В запущенных случаях можно пропальпировать образование плотное, бугристое, болезненное. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование (вместо язвенной ниши виден дефект наполнения), фиброгастроскопия, исследование желудочного сока и крови.                                         Лечение при малигнизации язвы оперативное в сочетании с лучевой и химиотерапией. Основным методом оперативного лечения при осложнении язвы желудка является резекция желудка или гастроэктомия.                                                                                                       

 Уход за пациентом после резекции желудка. Большое влияние на исход оказывает проводимое лечение и обеспечение хорошего ухода за больным. Первые 2 дня пациент находится в реанимационном отделении, потом его переводят в палату интенсивной терапии. В день после операции осуществляется выведение пациента из наркоза и постоянное наблюдение за пульсом, артериальным давлением, дыханием, диурезом. Постоянно проводится инфузионная терапия, обезболивание, парентеральное питание. Надо строго учитывать количество принятой за сутки жидкости и количество выделенной мочи. Медсестре необходимо следить за выделениями по дренажам из брюшной полости и по зонду, введенному в желудок. При наличие геморрагических выделений необходимо срочно сообщать врачу. Со 2-го дня разрешают жидкую и протертую пищу. С первого дня после операции проводится лечебная и дыхательная физкультура. При гладком течении послеоперационного периода больные со 2—3 дня начинают ходить, разрешают                     диету № 1а. Через 7— 8 дней снимают швы, выполняются контрольные исследования, и пациент выписывается на амбулаторное наблюдение.

 

Контрольные вопросы:

 

 

  • Какие характерные признаки при повреждении брюшной стенки?
  • Какие принципы оказание первой помощи при повреждениях живота?
  • Какие основные признаки при остром аппендиците?
  • Что такое грыжа?
  • Какие элементы грыжи?
  • Какие общие принципы при уходе за пациентами при заболеваниях живота?

Лекция №4

Тема: Повреждения и хирургические заболевания живота (кишечник и прямая кишка)

Цели лекции:

  1. Усвоить технику обследования пациентов с подозрением на острые хирургические заболевания и повреждения кишечника и прямой кишки.
  2. Овладеть приемами первой помощи и ухода при повреждениях,заболеваниях кишечника.

 

План лекция:

  1. Повреждения кишечника, причины клиника, лечение.
  2. Непроходимость кишечника, виды,клиника, принципы лечения.
  3. Заболевания прямой кишки, причины, клиника, лечение.
  4. Особенности ухода за пациентами

 

Повреждения кишечника и прямой кишки

Повреждения кишечника. Причинами является: быстро нанесенная тупая травма, ограниченного участка брюшной стенки, которая прижимает кишку к позвоночнику или костям таза, вызывая кровоизлияния, надрывы серозной оболочки, нарушение мышечного слоя, или всех слоев кишечной стенки со вскрытием просвета кишки. Нарушение целостности кишки ведет к перитониту.

Клиническая картина зависит от характера, локализации и тяжести повреждения, кишечной стенки и других факторов. В развитии поражения ведущими являются шок, кровотечение и перитонит. Появляются признаки синдрома «острого живота»: сильная боль по всему животу сразу, после травмы, выраженное разлитое напряжение мышц передней брюшной стенки по типу доскообразного живота, рвота, симптом Щеткина—Блюмберга, появление притупления в отлогих местах живота и др. После попадания газа в брюшную полость исчезает печеночная тупость и выявляется притупление в отлогих частях живота.

Диагностика. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаруживается газ в поддиафрагмальном пространстве.

Лечение. Экстренная операция — единственный метод лечения повреждений тонкой кишки. Проводятся широкая лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и ушивание выявленной раны двух- или трехрядным швом. Нежизнеспособную, оторванную от брыжейки кишку резецируют и накладывают анастомоз. Проводят тщательный туалет брюшной полости. Операционную рану зашивают, оставляют микроирригаторы для введения антибиотиков

Повреждения прямой кишки бывают при переломах костей таза, медицинских манипуляциях, введении инородного тела.

Клинически пациент отмечает боли внизу живота и в заднем  проходе, тенезмы (позывы на стул), кровотечения из прямой кишки, усиление болей во время акта дефекации, при наличии раны — выделение из нее газов и кала. При наличии инородно­го тела в прямой кишке у пациента наблюдается задержка газов и стула, тенезмы и выделение во время них грязно-слизистых выделений.

Оказание первой медицинской помощи складывается из обез­боливания, наложения холода на область промежности и госпи­тализации в проктологическое отделение. Инородное тело вне стационара удалять нельзя.При незначительных повреждениях проводится консерватив­ное лечение: обезболивание, введение тампонов с мазями в пря­мую кишку.

При больших повреждениях проводится первичная хирур­гическая обработка раны через прямую кишку с ушиванием и дренированием.Инородное тело удаляется только после анестезии, расшире­ния сфинктера с помощью ректальных зеркал. Применение сла­бительных средств категорически запрещается.

 

Непроходимость кишечника — это заболевание, связанное с нарушениемпродвижения содержимого по кишечнику вследствие различных факторов.

По механизму возникновения выделяют механическую и динамическую непроходимость кишечника. Динамическая в свою очередь разделяется на паралитическую и спастическую форму. Механическая непроходимость может быть странгуляционной, при которой происходит сдавление сосудов, иобтурационной с закупоркой просвета кишки и смешанной.

По клиническому течению выделяют острую, хроническую, частичную и полную кишечную непроходимость.

Динамическая кишечная непроходимость имеет нервно-рефлекторный характер. Причиной спастической непроходимости может быть почечная колика, колиты, свинцовые отравления, глистная инвазия, мезаденит (воспаление брыжеечных лимфатических узлов).

Клинически проявляется коликообразной болью в кишечнике, вздутием живота, задержки газов и стула нет. При осмотре живот мягкий, незначительно болезнен. Состояние практически не изменяется. При такой клинической картине ставится диагноз: кишечная колика, и проводится госпитализация пациента в хирургическое отделение для наблюдения врача.

В лечении используются спазмолитики, тепло на область живота, легкий массаж живота.

Причиной паралитической непроходимости может быть травма живота, перитонит, состояние после операции, септическое состояние и интоксикация.

Клиника: при парезе кишечника отмечаются боли распирающего характера, вздутие живота, рвота, отсутствие газов и стула. Состояние тяжелое, отмечается учащение пульса, снижение артериального давления. При пальпации живота наблюдается напряжение мыши брюшной стенки, болезненность, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При перкуссии — высокий тимпанит по всему животу. При аускультации не прослушивается перистальтика кишечника.

Диагностика. На рентгеновском снимке прослеживаются равномерные «чаши Клойбера».

В лечении используют электростимуляцию кишечника, введение прозерина, аминазина и устранение причины непроходимости.

Механическая кишечная непроходимость. Причинами механической обтурационной непроходимости кишечника являются рубцевой стеноз кишечника, опухоль, растущая внутри него, каловые камни, кисты и инородные тела.

Клиника. Обтурационная непроходимость развивается постепенно, сначала будет частичной, потом полной непроходимостью. Пациент отмечает задержку стула, нечастые схваткообразные боли, тошноту. Через 1—2 дня наступает полная непроходимость. Появляется сильная схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, задержка газа и стула, ухудшение общего состояния, появляются симптомы интоксикации. При осмотре живот вздут, асимметричен. При пальпации болезнен и напряжен. Перкуссия дает высокий тимпанит над местом обтурации и притупление после нее. При аускультации нет шума перистальтики.

Консервативное лечение возможно только в тех случаях, когда нет интоксикации организма и перитонеальных явлений. Оно состоит в назначении сифонной клизмы и активной аспирации кишечного содержимого. Это лечение можно проводить не более 1—2 часов. Если лечение неэффективно или нарастает интоксикация, необходимо пациента готовить к операции.

Странгуляционной непроходимость. Причиной является заворот кишечника, ущемленная грыжа, тромбоэмболия сосудов брыжейки, спайки кишечника, опухоли брюшной полости, сдавливающие кишечник извне.

Клиника. Основным симптомом являются сильные приступообразные боли в животе. Пациент бледный, мечется, принимает коленно- локтевое положение в постели. Боли сопровождаются рвотой, задержкой стула и газов, нарастающей интоксикацией. Живот при осмотре вздут, ассиметричен, болезнен и напряжен при пальпации. Перкуторно определяется высокий тимпанит выше места страпгуляции и притупление после нее. При аускультации не слышны шумы перистальтики.

Диагностика. На рентгеновском снимке видны неравномерно распределенные «чаши Клойбера».

Пациента с механической странгуляционной непроходимостью кишечника необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение для экстренной операции.

Механическая смешанная непроходимость кишечника, к которой относится инвагинация кишечника, встречается главным образом у детей грудного возраста. Заболевание заключается в том, что одна часть кишки внедряется в просвет другой.

Особенно часто это заболевание бывает при неправильном вскармливании ребенка.

Клиника.Заболевание начинается внезапно. Ребенок становится беспокойным, плачет, прижимает ножки к животу. Приступы начинаются и заканчиваются внезапно, повторяясь через короткий промежуток времени. Приступ болей сопровождается рвотой и задержкой газов. В первые часы может быть стул, позже из прямой кишки выделяется слизь малинового цвета.

При осмотре живот вздут, при пальпации болезнен, определяется колбасообразное уплотнение, при перкуссии — высокий тимпанит. Пальцевое исследование прямой кишки дает определение уплотнения в брюшной полости и выделение крови после удаления пальца.

В лечении применяется лапароскопический метод, во время которого проводится дезинвагинация кишечника. При обнаружении некроза кишечника делается резекция омертвевшего участка и накладывается анастомоз кишечника.

 

Заболевания прямой кишки

 

Трещина заднепроходного отверстия. Причиной трещины заднего прохода может быть чрезмерное растяжение анального отверстия каловыми массами, частые за­поры или жидкий стул, геморрой, осложненные роды, частые потницы у детей в области промежности, глистная инвазия.

Клиника.Основным симптомом является боль во время акта дефека­ции. На каловых массах обнаруживается алая кровь. При ос­мотре анального отверстия видны щелевидной формы трещины, края которых плотные. Трещина часто сочетается с воспале­нием кожи вокруг заднего прохода.

В лечении назначают свечи с анестезином, восходящий душ и сидячие ванны с отваром трав (ромашка, календула, чистотел и др. противовоспалительные травы) при температуре воды в                        38-39°С до 10-15 минут. После ванн рекомендуется смазывать трещины маслом шиповника или облепихи, солкосериловой, преднизолоновой или прополисной мазью.

Обязательно решается вопрос о нормализации диеты. Оперативное лечение показано при отсутствии эффекта от лекарственной терапии.

Выпадение прямой кишки.Причиной выпадения прямой кишки является недоразви­тие (у детей) или слабость (у взрослых людей) мышц тазового дна и сфинктера.

Различают частичное и полное выпадение прямой кишки. При начальных стадиях выпадает только слизистая кишки, позднее выпадение становится полным. Выпавшая кишка имеет рельефную слизистую розового цвета. Если выпавшая кишка долго ос­тается невправимой, она отекает, кровоточит, изъязвляется или ущемляется. Выпадение обычно происходит после акта дефека­ции, но в тяжелых случаях может выпадать при кашле, чиха­нии, крике.

При выпадении прямой кишки ее необходимо вправить. Пе­ред вправлением обязательно осматривается слизистая кишки, чтобы исключить ущемление и некроз. Пациента укладывают на гинекологическое кресло или в коленно-локтевое положе­ние, детей можно уложить на спину с приведенными ногами к животу. На выпавшую кишку накладывается салфетка, смо­ченная в вазелиновом масле, пальцами раздвигается сфинктер ануса, и кишка вправляется. После вправления необходимо ле­жать в течение 1 часа, у детей рекомендуют после вправления сблизить ягодицы и зафиксировать их полосками лейкопласты­ря. При невозможности вправить кишку пациента необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение.

Лечение начинается с консервативных мероприятий: исклю­чается натуживание при дефекации, физиолечение (ультразвук, УВЧ), лечебная физкультура, массаж мышц промежности. При консервативном безуспешном лечении применяется оператив­ное вмешательство.

 

Геморрой — варикозное расширение вен в области заднепро­ходного отверстия.

Причиной геморроя являются все заболевание, которые вы­зывают застой венозного кровообращения в брюшной полости. К предрасполагающим факторам относятся: наследственные, отсутствие клапанов в геморроидальных венах, сидячий образ жизни, беременность. К производящим факторам относятся: тяжелый физический труд, длительный кашель, натуживание при дефекации, опухоли малого таза и др.

Геморрой может быть наружным, внутренним (в подслизистой области анального канала), одиночным и множественным, острым и хроническим, неосложненным и осложненным кровотечением, воспалением, тромбозом, выпадением узла, ущемлением узла.

Клиника. Заболевание начинается постепенно. Вначале появляются не­приятные ощущения в области ануса в виде тяжести, зуда, влаж­ности. Эти явления постепенно прогрессируют, пациент во вре­мя дефекации при натуживании замечает появление шишек из ануса. При осмотре геморроидальные узлы в диаметре составля­ют 1–2 см. В спокойном состоянии узлы находятся в спавшемся состоянии, а при напряжении и дефекации становятся напря­женными и плотными. В период осложнения при кровотечении во время или после акта дефекации из прямой кишки выделя­ется кровь. Кровотечение бывает различной интенсивности: кровь может выделяться каплями, струйкой, на белье или туалетной бумаге. Кровотечение вызывает постепенно нарастающую анемию. При осмотре в этом случае обнаруживаются в области шиш­ки различной величины, кровоточащие язвы. Осложнение ге­морроя тромбозом узлов сопровождается сильными болями, рез­ко усиливающимися при акте дефекации, задержке стула. По­ложение пациента резко усугубляется, если тромбированный узел выпадает и ущемляется сфинктером. Появляются резкие боли, и пациент обычно вызывает скорую помощь. При осмотре геморроидальный узел плотный и болезненный, красно-синего оттенка. Геморроидальные узлы могут воспаляться, тогда появ­ляются симптомы воспаления: подъем температуры тела, инток­сикация, сам узел и слизистая вокруг красного цвета, болезнен­ны и горячие при пальпации. При внутренних геморроидаль­ных узлах клиническая картина более выражена.

Диагностика. Для обследования геморроя используют пальцевое исследо­вание прямой кишки, ректороманоскопию, лабораторные иссле­дования крови.

Неосложненные формы геморроя подлежат консервативно­му лечению. В лечении применяется лечебная физкультура, нормализация диеты для обеспечения жидкого стула (включа­ют много свеклы, моркови, яблоки, простоквашу, кефир), ис­ключение из диеты острых продуктов и спиртных напитков, применение ванночек после акта дефекации и на ночь                                                                с противовоспалительными травами или антисептиками, восходящий душ. При кровотечении назначают кровоостанавливающие ле­карственные препараты (свечи с адреналином, микроклизмы с 1-2% раствором кальция хлорида, дицинона), обезболивающие свечи (с анестезином, новокаином). При воспалении — противо­воспалительные средства (свечи с ихтиолом, с гидрокортизоном, антибиотики и сульфаниламиды).

Уход за пациентом.Исход операции зависит от подготовки пациента к оператив­ному вмешательству и ухода после нее.При подготовке к операции за 2 дня пациенту ограничивают прием пищи, исключаются продукты, содержащие клетчатку. Вечером за 1 сутки до операции назначается масляное слаби­тельное. Вечером перед операцией пациенту тщательно очища­ют кишечник сифонной клизмой. За 2 часа до операции ставит­ся клизма и после нее газоотводная трубка.После операции назначается постельный режим на 1-2 дня. Два дня пациент находится на парентеральном питании, потом его переводят на жидкую пищу. На 3-й день на ночь назначается масляное слабительное (20 мл касторового масла), при отсутствии эффекта делается клизма из                  100-150 мл подсолнечного масла. После акта дефекации обязательно проводится сидячая ванночка со слабым раствором калия перманганата. В дальнейшем следят, чтобы у пациента был постоянно мягкий стул. Для этого коррек­тируют диету, рекомендуют утром натощак употреблять подсолнечное масло.Перевязки проводятся ежедневно. Перед перевязкой обяза­тельна теплая сидячая ванночка. Перевязки проводятся осторож­но, тампоны из прямой кишки удаляются после обезболивания.

Рак прямой кишки. Причиной рака прямой кишки могут быть хронические за­болевания прямой кишки: полипы, частые воспаления, свищи, геморрой, туберкулез; влияние канцерогенов.

Клиническая картина рака прямой кишки развивается мед­ленно и зависит от локализации опухоли. Рак верхнего отдела обычно вызывает симптоматику частичной кишечной непрохо­димости, ампулярная форма сопровождается патологическими примесями в кале, а анальный рак нарушает функции сфинк­тера и проявляется местными симптомами.

Чаще всего заболевание начинается незаметно. Появляется «дискомфорт прямой кишки»: после акта дефекации остается чувство наполненности в кишке, давление в промежности, тенезмы, запоры с чередованием беспричинных поносов. Периодичес­ки наступает вздутие живота, урчание, давящие боли внизу жи­вота, отдающие в промежность. После приема слабительных или клизмы отходит большое количество кала. Состояние постепенно ухудшается, пациент теряет аппетит, худеет, бледнеет, появляет­ся слабость, уменьшается работоспособность. Рак прямой кишки может осложниться непроходимостью кишечника, кровотечени­ем, прободением, нагноением, образованием свищей.

Для диагностики проводится рентгенологическое исследова­ние — ирригоскопия (виден дефект наполнения прямой киш­ки), ультразвуковое исследование, ректороманоскопию или ко-лоноскопию, пальцевое исследование прямой кишки.

Лечение проводится комплексное: лучевая терапия, химио­терапия, оперативное лечение. Операция проводится в два эта­па. Сначала удаляется опухоль, и кишка выводится на пере­днюю брюшную стенку (образуется колостома). После улучшения состояния пациента проводится второй этап опера­ции — пластика прямой кишки.

Уход за пациентом. Особого внимания требуют пациенты с колостомой, из которой постоянно выделяется кал. Очищать кишку необходимо 2 раза в день с помощью резинового зонда, присоединенного к кружке Эсмарха. Закругленный конец зон­да осторожно вводится в свищ, и в кишку вливается 500 - 600 мл воды или 150-200 мл растительного масла. После опо­рожнения кишечника необходимо вокруг колостомы обработать кожу антисептическими препаратами, высушить салфетками и смазать кожу цинковыми мазями или присыпками. В колостому вводится марлевый шарик, пропитанный маслом, поверх нее накладывается сухая большая салфетка, ватники и укрепляется повязкой или бандажом. Дома пациент рекомендуют носить калоприемники.

Парапроктит — это гнойное заболевание околопрямокишеч­ной клетчатки.

Парапроктит может быть острым и хроническим. По лока­лизации различают подкожные, подслизистые, седалищно-прямокишечные и тазово-прямокишечные парапроктиты.

Причиной острого парапроктита является инфекция, попада­ющая в околопрямокишечную клетчатку. Чаще всего заболева­ние возникает у пациента, страдающих геморроем, проктитом, трещинами заднего прохода, запорами.

Клиника. Заболевание начинается внезапно. Появляются боли в промеж­ности около заднего прохода или в прямой кишке. Боли быстро усиливаются и становятся пульсирующими. При поверхностном процессе (подкожный и седалищно-прямокишечный) пациент замечает у себя болезненное, отечное и гиперемированное образо­вание в области промежности. Нормально сидеть и ходить паци­ент не может. Появляются повышение температуры тела и симп­томы интоксикации. При глубоком процессе (подслизистый и тазово-прямокишечный) пациент отмечает у себя боли в прямой кишке, резко усиливающиеся при акте дефекации. В общем ана­лизе крови появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной форму­лы влево, ускорение СОЭ.

Диагностику проводят пальпацией промежности или паль­цевым обследованием прямой кишки.

Лечение парапроктитов — немедленное оперативное вмеша­тельство. Абсцесс вскрывается со стороны промежности или сли­зистой прямой кишки, и проводится дренирование. В лечении обязательно назначают антибиотики, сульфаниламиды, витами­ны. Перевязки проводятся ежедневно, уход такой же, как и при геморрое.

 

Хронический парапроктит проявляется вялым течением про­цесса, периодическими обострениями и наличием свищей. По локализации разделяется на подкожный, подслизистый, седалищ­но-прямокишечный и тазово-прямокишечный. Свищи могут быть неполными (поверхностными или внутренними) и полными, ког­да свищ сообщает просвет прямой кишки с промежностью.

Причиной перехода острого процесса в хронический являет­ся: слабая сопротивляемость организма, плохое заживление раны, проникновение в рану кала и газов, обширный гнойный процесс.

Клинически характеризуется: при обострении появляются боли, отек мягких тканей, гиперемия, повышение температуры тела. Образовавшийся гнойник самостоятельно вскрывается с образованием свища. Из свищевого хода выделяются газы, кал или гной, которые пациент замечает у себя на белье.

Для диагностики свища используется зонд, введенный в свищ; фистулография — рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в свищ; введение в свищ 1% раствора метиленовой сини или водного раствора бриллиантовой зелени и тампона в прямую кишку.

Лечение должно быть оперативным. Основные принципы лечения заключаются в полном иссечении свища, обеспечении гладкого течения раневого процесса, повышения защитных сил организма.Уход за пациентом проводится так же, как и при геморрое.

 

 

 

 

Контрольные вопросы:

  1. Какие принципы оказания первой помощи при повреждениях кишечника?
  2. Какие виды кишечной непроходимости?
  3. Что такое механическая непроходимость?
  4. Чем вызывается оптурационная кишечная непроходимость?
  5. Какие клинические признаки при геморрое?
  6. Что такое парапроктит?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лекция №4

Повреждения и хирургические заболевания мочеполовых органов (повреждения)

Цели лекции:

  1. Усвоить причину и клинику повреждения мочеполовых органов.
  2. Усвоить сестринского ухода за пациентами.

План лекции:

  1. Пороки развития мочеполовой системы.
  2. Повреждения почек, причины клиника лечение.
  3. Повреждение мочевого пузыря, причины, клиника.
  4. Повреждение уретры, причины, клиника, первая помощь.
  5. Инородные тела уретры и мочевого пузыря.
  6. Особенности сестринского ухода за пациентами в послеоперационном периоде.

 

Пороки развития мочеполовой системы

 

Аномалии и пороки развития мочеполовой системы занима­ют ведущее место среди врожденных заболеваний. Необходи­мость в раннем выявлении аномалий продиктована опасностью развития тяжелых осложнений, нередко представляющих угро­зу для жизни пациента. Наиболее грозным из таких осложне­ний является пиелонефрит.

 

Аномалии почек, мочеточников и мочевого пузыря

 

Агенезия — отсутствие одной или двух почек. При отсут­ствии двух почек ребенок погибает.

Добавочная почка — находится около основной почки, име­ет маленькие размеры и свой мочеточник.

Подковообразная почка — сращение почек верхними или нижними полюсами. При этом имеется перегиб мочеточников.

Аплазия почки — недоразвитие паренхимы почки. Нередко сочетается с отсутствием мочеточника.

Гипоплазия почки — уменьшение почки.

Поликистоз почки — образование множества кист в парен­химе почки. Очень часто поражаются обе почки.

Удвоение почки — увеличенная почка наличием двух лоха­нок и мочеточников, впадающих в одно устье.

 

Все аномалии почек и мочеточников приводят к осложнени­ям. Сначала развивается пиелонефрит, потом гидронефроз. Вот почему необходимо при затяжной форме пиелонефрита у детей необходимо надо проводить рентгенологическое исследование почек. Лечение по­роков развития только хирургическое.

 

Гипоспадия — незаконченное формирование мочеиспускатель­ного канала, характеризующееся отсутствием нижней стенки урет­ры в дистальных отделах. При этом выход мочеиспускательного канала будет располагаться у корня мошонки, или на стволе полового члена, или в области промежности.

 

Клинически родители замечают неправильное расположение выхода мочеиспускательного канала, половой член уменьшен и искривлен.

Лечение только хирургическое. Первый этап проводится в возрасте 2 лет и заключается в выравнивании полового члена. Второй этап — уретропластика — проводится в 5—10 лет.

        Экстрофия мочевого пузыря — отсутствие передней стен­ки мочевого пузыря и участка брюшной стенки. Клинически при рождении ребенка виден округлый дефект передней брюшной стенки с выбуханием ярко-красного цвета слизистой оболочки задней стенки мочевого пузыря.

При рождении ребенка необходимо очень тщательно прово­дить за ним уход до операции: наложение влажно-высыхающих повязок с антисептическим раствором, подсушивание кожи во­круг цинковой присыпкой.  Лечение только оперативное — пластика мочевого пузыря и передней брюшной стенки.

 

Повреждения органов мочеполовой системы

 

Повреждения почки.Принято различать закрытые и открытые повреждения по­чек. Открытые повреждения — чаще всего огнестрельные ра­нения.Причиной закрытых повреждений почек являются прямой удар в поясничную область, падение на твердый предмет, сдав­ление, ушиб всего тела.По виду повреждения делятся на: ушибы почек,  разрывы паренхимы почки, размозжение почки, повреждение сосудистой ножки.

Для закрытой травмы почек характерна триада клиничес­ких симптомов: боль в поясничной области, припухлость почеч­ной области (околопочечная гематома, урогематома), гематурия.

Чаще всего пациенты жалуются на боли в поясничной облас­ти постоянного характера с иррадиацией в низ живота по ходу мочеточников. Быстрый рост припухлости в поясничной области является признаком продолжающегося интенсивного кровотечения. Частота и интенсивность гематурии зависят от харак­тера травмы почки. Гематурия может вызвать острую анемию.

Во всех случаях при подозрении на травму почки пациента необходимо госпитализировать в урологическое отделение.

            При оказании первой медицинской помощи необходимо уложить пациента горизонтально, наложить на поясничную область  холод, обезболить, провести противошоковую терапию.Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое обследование (на обзорном снимке контуры почек будут раз­мазаны), ультразвуковое исследование. При наблюдении за пациентом через каждые 2 часа проводится осмотр, пальпация и перкуссия поясничной области и живота, исследование общего анализа крови и мочи, подсчет пульса и измерение артериалниного давления.

 

Лечение. При общем удовлетворительном состоянии пациента, стабильном артериальном давлении, отсутствии профузной гематурия и симптомов внутреннего кровотечения, отсутствии нарастания гематомы и мочевой инфильтрации проводится консервативное лечение. Пациенту назначается строгий постельный режим в течение 10 дней, холод на поясничную область, болеутоляющий и кровоостанавливающие препараты, спазмолитики и антибиотики. При нарастании симптомов повреждения почки показан оперативное лечение: ушивание почки или нефрэктомия. Удаление почки проводится только в том случае, когда вторая почка функционирует нормально.

 

Для профилактики и лечения послеоперационных осложне­ний со стороны дыхательной системы применяется дыхательная гимнастика, раннее вставание с постели, активное поведение. Такие пациенты находятся на диспансерном наблюдении 3 года для своевременного выявления и лечения осложнений: гидро­нефроз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь и вазоренальная гипертония.

 

Повреждения мочевого пузыря может быть внебрюшинным и внутрибрюшинным.При травмах мочевого пузыря у пациента появляются боли ноющего, постепенно усиливающегося характера внизу живота и промежности, задержка мочеиспускания или частые позывы на мочеиспускание без мочи, гематурия различной интенсивно­сти. При внебрюшных повреждениях присоединяется наличие мочевого инфильтрата в области промежности. Перкуторно оп­ределяется тупой звук над лобком без четких границ.

При внутрибрюшных повреждениях развиваются симптомы перитонита. Перкуторно определяется над лобком тимпанит, при ректальном обследовании будет нависание брюшины и резкая болезненность.

            При оказании первой медицинской помощи необходимо обез­болить, наложить холод на область лобка и промежности, уло­жить пострадавшего горизонтально, провести противошоковую терапию и госпитализировать в урологическое отделение.В отделении для диагностики повреждения мочевого пузыря проводится катетеризация мочевого пузыря, ретроградная цистография, ультразвуковое исследование.Травмы мочевого пузыря лечатся только оперативно.

Повреждения уретры.Для повреждения уретры характерны выделение крови из уретры, задержка мочеиспускания — полная или частичная, выраженная промежностная гематома. Если у пострадавшего частично сохраняется мочеиспускание, то оно сопровождается резкими болями в уретре, промежности и тонкой прерывистой струей.

           При оказании первой медицинской помощи необходимо провести обезболивание, наложить холод на область промежности и суспензорий, госпитализировать в урологическое отделение. Катетеризация мочевого пузыря категорически запрещена. Для диагностики повреждения проводится восходящая уретрография.

При легких повреждениях уретры, к которым относятся ушиб, разрыв слизистой или неполный разрыв стенки уретры, удов­летворительном состоянии пациента, проводится консерва­тивное лечение. В мочевой пузырь очень осторожно вводится тонкий катетер на 4—7 дней с ежедневным промыванием моче­вого пузыря антисептическими растворами. Пациенту назнача­ются постельный режим, обезболивающие препараты, спазмо­литики, кровоостанавливающие препараты, антибиотики.Если состояние пострадавшего резко ухудшается, то прово­дится оперативное лечение: ушивание уретры или ее пластика.

 

Инородные тела уретры и мочевого пузыря. Инородные тела, как правило, попадают в уретру и мочевой пузырь через наружное отверстие уретры у пациентов с психичес­кими заболеваниями, маленьких детей во время игры, при мас­турбации и попытки вызвать аборт, редко при медицинских манипуляциях.

 

Клиника. Небольшие инородные тела могут вызывать затруднение мо­чеиспускания, изменение струи (тонкая, прерывистая), рези и кровь в конце акта мочеиспускания. Более крупные инородные тела дают картину острой задержки мочеиспускания, гемату­рию, позывы на мочеиспускания без мочи, резкие боли. Часто пациенты из-за ложного стыда скрывают заболевание, и тогда развиваются нагноение, образование мочевых свищей, некроз кавернозных тел полового члена. С целью диагностики прово­дится уретроскопия и цистоскопия.

Инородные тела удаляются через уретру с помощью цистос­копа. Лишь при безуспешных попытках применяется оператив­ное вмешательство — надлобковое сечение мочевого пузыря.

 

Особенности сестринского ухода за пациентами в послеоперационном периоде

 

После окончания операции на почке, независимо от характера вмешательства, рану дренируют трубчатыми дренажами и резиновыми выпускниками. После операции наблюдают за выделением из дренажей. После прекращения выделения из дренажей на 2—3 день трубки удаляют. В первые дни после операции необходимо следить за суточным диурезом и при необходимости стимулировать его введением лазикса или фуросемида.

В первые 2—3 дня проводится стимулирование кишечника при парезе прозерином или очистительными клизмами с раствором поваренной соли.

Обязательным условием завершения операции при внебрюшном разрыве мочевого пузыря является отведение мочи из мочевого пузыря через эпицистостому и дре­нирование околопузырного пространства. При уходе за пациен­том необходимо сначала постоянно, а потом ежедневно промы­вать мочевой пузырь антисептическими растворами через цистостому. При внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря прово­дится лапаротомия с последующим дренированием брюшной полости, наложением цистостомы. Как при внебрюшных, так и при внутрибрюшных повреждениях мочевого пузыря в послеоперационный период проводится противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия, предупреждение явлений уросепсиса, коррекция водно-солевого баланса, регулирование функций дренажей, промывание гнойных полостей, своевременны перевязки. Обычно к 3—7 дню после операции прекращается выделение жидкости по трубкам, и они удаляются. После удаления эпицистостомического дренажа ставится уретральный катетер и проводится уход за постоянным катетером в течении 3-5 дней. Эпицистостомическая рана заживает самостоятельно. Тщательное проведение послеоперационного периода имеет важное значение для благоприятного исхода.

 

 

Контрольные вопросы:

  1. Какие клинические признаки при повреждениях почек?
  2. Какая тактика медсестры при повреждениях мочевого пузыря?
  3. Чем вызывается повреждение уретры?
  4. Назовите характерные признаки при повреждениях уретры?
  5. Какие особенности ухода за пациентами в после опреационном периоде?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лекция №5

Повреждения и хирургические заболевания мочеполовых органов (заболевания)

Цели лекции:

  1. Усвоить клинику, принципы лечения,заболевания мочеполовой системы.
  2. Усвоить принципы сестринского ухода за пациентами.

План лекции:

  1. Заболевания почек, причины, клиника, лечения.
  2. Опухоли почек, причины, клиника, лечения.
  3. Заболевания мочевого пузыря, причины, клиника, лечения.
  4. Заболевания предстательной железы, клиника, лечения.
  5. Заболевания яичка, причины, клиника, лечения.
  6. Заболевания полового члена.

 

Заболевания почек

 

Паранефрит— воспаление околопочечной жировой клетчат­ки. Различают первичный и вторичный паранефрит. Первич­ный развивается вследствие непосредственной травмы, ранения или ушиба поясничной области с последующим инфицировани­ем и нагноением околопочечной гематомы или гематогенного заноса инфекции в паранефральную клетчатку из отдаленных гнойных очагов (абсцесс, ангина, мастит и др.). Вторичный раз­вивается как осложнение гнойно-воспалительного процесса в почке.

Заболевание начинается внезапно. Появляются озноб, повыше­ние температуры тела до 38-40 "С, общая слабость. Только на 4­5 день заболевания появляются местные симптомы: боли в пояс­ничной области с иррадиацией в бедро. При пальпации пояснич­ной области отмечается болезненность, напряжение мышц спи­ны, чувствуется ригидность мышц на стороне заболевания. Симп­том Пастернацкого положительный. Для подтверждения диагно­за проводится рентгенологическое исследование, где на обзорном снимке не будет видна почка.

С паранефритом пациент находится на лечении в урологи­ческом отделении. Сначала проводится консервативное лечение: назначаются антибиотики, сульфаниламидные препараты, об­щеукрепляющие и дезинтоксикационные, УВЧ, ультразвук на сторону заболевания. Если терапия не приводит к желательно­му результату, то проводится оперативное лечение — вскрытие и дренирование гнойника.

Гидронефроз.Гидронефроз — прогрессирующее расширение лоханки и ча­шечек, возникшее вследствие затруднения пассажа мочи из поч­ки. Причинами этого заболевания могут быть пиелонефрит, гломерулонефрит, нефроптоз, туберкулез и опухоль, камни почек, врожденные патологии почек.

Заболевание развивается постепенно. Появляются боли, ко­торые носят разнообразный характер — от ноющих тупых до приступов почечной колики. Часто отмечаются изменения мочи: появляется кровь от микрогематурии до сильного кровотече­ния, лейкоциты при воспалительном процессе. При пальпации почка определяется увеличенной в размерах, болезненной и легко смещающейся. В дальнейшем начинает страдать общее состоя­ние: отмечается слабость, повышенная утомляемость, сниже­ние аппетита, похудание, симптомы хронической почечной не­достаточности.

Основные методы диагностики гидронефроза — рентгеноло­гические, где определяется расширение чашечно-лоханочной системы, непроходимость мочи по мочеточникам, увеличение почки.

Лечение только оперативное: ликвидация причины заболе­вания или удаление почки.

 

 

Мочекаменная болезнь.Причинами мочекаменной болезни являются недостаток ви­таминов (особенно витамина А), изменения белкового обмена и рН мочи, частые воспалительные процессы в мочевых путях.

Клинически заболевание проявляется почечной коликой. Сильная коликообразная боль с иррадиацией в низ живота свой­ственна мигрирующим камням. Тупая, ноющая боль, вызываю­щая чувство тяжести в пояснице и не имеющая характерной иррадиации, отмечается при наличии больших камней лохан­ки. Кроме почечной колики отмечается повышение температу­ры тела, тошнота, рвота, метеоризм, запоры, интоксикация. Для камней нижних мочевых путей характерны дизурические явле­ния: частое болезненное мочеиспускание, моча мутного цвета, часто гематурия. При пальпации живота будет болезненность в области больной почки, напряжение мышц. Положительный симптом Пастернацкого на стороне заболевания. В общем ана­лизе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В общем анализе мочи гематурия, лейкоциты, пиурия.

Для постановки диагноза необходимо провести рентгенологи­ческое (внутривенную урографию или ретроградную пиелогра­фию, где можно увидеть тень камня и нарушение функции поч­ки) и ультразвуковое исследование, цистоскопию и хромоцистоскопию (определяется выделительная функция почек). Фун­кцию и степень воспалительных изменений почек определяют при помощи проб Зимницкого и Каковского-Аддиса. Пациента с почечной коликой необходимо госпитализировать в урологи­ческое отделение. В период ремиссии пациент проходит амбу­латорное лечение.

В момент почечной колики пациенту вводятся обезболиваю­щие препараты и спазмолитики, назначаются теплые ванны и грелки, обильное питье и мочегонные средства. При присоеди­нении пиелонефрита вводятся антибиотики. В амбулаторных ус­ловиях лечение проводится цитратными средствами, препара­тами, растворяющими камни (магурлит, блемарек, фитолизин и др.), мочегонными отварами трав. Можно растворить только ураты, оксалаты и фосфаты. Для этого проводится исследова­ние осадка мочи. Хирургическое лечение заключается в удале­нии камня петлей, введенной с помощью цистоскопа в мочеточ­ник, удалении камней при операции пиелотомии и цистотомии или удалении почки — нефрэктомии.

Больным с рецидивирующим течением мочекаменной болез­ни назначается санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Трускавце. Важная роль в профилактике заболева­ния принадлежит правильному питанию и здоровому образу жизни.

 

Туберкулез почки.Туберкулез почки чаще бывает вторичным в результате ме­тастатического заноса микобактерий туберкулеза или распрост­ранения восходящим путем из мочевого пузыря.

Клинически заболевание проявляется учащенным мочеис­пусканием и жжением в конце его, никтурией, тупыми болями в поясничной области или почечной коликой в период обостре­ния. При поражении мочевого пузыря появляется болезненное частое мочеиспускание с выделением крови. Общее состояние тоже страдает: появляется быстрая утомляемость, слабость, пло­хой аппетит, усиленное потоотделение ночью, субфебрильная температура тела. В запущенных случаях заболевания появля­ются свищи мочевого пузыря. В анализе мочи появляется бе­лок, гной, эритроциты, микобактерий туберкулеза. Для уточне­ния диагноза проводится внутривенная урография, ретроград­ная пиелография, хромоцистоскопия, ультразвуковое и изотоп­ное исследование почек.

В начальных стадиях заболевания проводится консерватив­ное лечение: антибиотики, ПАСК, фтивазид. Обязательное са­наторно-курортное лечение.

При неэффективном консервативном лечении необходима операция: резекция почки или нефрэктомия.

 

Опухоли почки.Опухоли почки могут быть первичными и метастатически­ми. Различают три вида течения заболевания: длительный скры­тый период, быстрое течение с метастазированием, постепенное развитие заболевания.

Клинически для злокачественной опухоли характерна гема­турия, которая появляется внезапно без болей и приводит к анемии; боль постоянная с иррадиацией в бедро и половые орга­ны. При пальпации образование больших размеров, бугристая, не смещается. Симптом Пастернацкого положительный. Для постановки диагноза проводится хромоцистоскопия, внутривен­ная урография, аортография, ультразвуковое и радиоизотопное исследование.

Лечение только оперативное — удаление почки. Дополнитель­но проводится химиотерапия и лучевая терапия.

 

Заболевания мочевого пузыря

Острый цистит. Воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Инфицирование происходит из мочеиспускательного канала или почек при гнойных заболеваниях. Чаще болеют женщины.

Циститы бывают острыми и хроническими. Цистит – полиэтиологическое заболевание. Возбудителями цистита являются синегнойная и кишечная палочки, стафилококки, протей, стрептококки. Предрасполагающими факторами к заболеванию являются переохлаждение, голодание, хронические заболевания.

Клиническая картина. Сильная боль во время мочеиспускания, особенно в его конце, лейкоцитурия. Пациенты часто не удерживают мочу. Беспокоят учащен

ное мочеиспускание, слабость, нарушается сон, аппетит, появляется раздражительность. В моче имеется лейкоцитурия, бактериурия, иногда пиурия. Острые явления длятся 4–7 суток.

Диагноз ставят на основании анамнеза, жалоб, исследования мочи. При геморрагическом цистите проводят эндоскопическое исследование.

Лечение: постельный режим, тепло, щадящая диета (исключаются острые и пряные блюда), обильное питье. Назначают антиспастические препараты: свечи с белладонной, платифиллине папаверине анальгин, но-шпу. При постоянной боли и тенезмах проводят пресакральные новокаиновые блокады (100 мл 0.5%-ного раствора новокаина).

1-2 антибактериальных препарата широкого спектра действия, фуродонин, фуразолидон, сульфаниламидные препараты, нитроксолин, гексометилентетромион при кислой реакции мочи, фенилсалицилат – при щелочной.        

Камни мочевого пузыря они чаще спускаются из почки могут быть первичными, увеличиваясь и достигая больших размеров.

По химическому составу различают ураты, оксалаты, фосфаты (но чаще всего они смешанные).

Клиническая картина характеризуется болью в области мочевого пузыря и дизурическими расстройствами. Острая боль появляется в момент ущемления камня в шейке мочевого пузыря. Пациент испытывает позывы к мочеиспусканию, но не может опорожнить мочевой пузырь. После ликвидации ущемления камня отмечается терминальная гематурия. В области мочевого пузыря беспокоят тупая боль и дизурические расстройства.

При небольших подвижных камнях струя мочи прерывается, возобновляясь при изменении положения тела. Заклинивание камня в шейке мочевого пузыря сопровождается недержанием или задержкой мочи. Гематурия наблюдается в течение дня и вечером.

Камни мочевого пузыря всегда осложняются циститом, который плохо поддается лечению при нарушении опорожнения мочевого пузыря.

Лечение симптоматическое (см. лечение при мочекаменной болезни).

 

 

Заболевания предстательной железы

 

Простатит— воспаление предстательной железы. Причиной  является попадание микробов непосредственно или гематоген­ным и лимфогенным путем в ткань железы: воспалительные процессы в мочевых органах, заболевание гонореей, травматические повреждения мочеиспускательного канала, хронические  воспаления в других органах.

Клинически в начале заболевания отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание, железа при пальпации через пря­мую кишку не увеличена, но болезненна. При гнойном проста­тите появляется задержка мочеиспускания, частые позывы на мочеиспускание, выделение мочи по каплям, сильные боли в прямой кишке и промежности, усиливающиеся при акте дефе­кации. Температура тела повышается, появляются симптомы интоксикации. При пальпации железа плотная, увеличенная в размере и болезненная.

В лечении используются покой, тепловые процедуры, анти­биотики, сульфаниламидные препараты, обезболивающие сред­ства. При нагноении вскрытие и дренирование железы.

Аденома предстательной железы.Аденома предстательной железы — доброкачественное образо­вание железы, находящееся в соединительной или железистой ткани в пределах капсулы предстательной железы. Это заболева­ние поражает мужчин пожилого и старческого возраста. Частым осложнением может быть цистит, пиелонефрит, бесплодие.

В начале заболевания пациенты жалуются на учащенное мо­чеиспускание, позывы на мочеиспускание ночью. Постепенно появляется неполное опорожнение мочевого пузыря и задержка мочеиспускания. На этом этапе может быть инфицирование мо­чевого пузыря и почек. При пальцевом исследовании железы через прямую кишку обнаруживается уплотненная и увеличен­ная предстательная железа. Для подтверждения диагноза прово­дится ультразвуковое исследование.

В начале заболевания проводится консервативное амбулатор­ное лечение урологом. При острой задержке мочеиспускания прибегают к катетеризации мочевого пузыря. При невозможно­сти катетеризации проводится пункция мочевого пузыря и на­ложение цистостомы. В этом случае необходимо оперативное удаление предстательной железы.

Уход за пациентом. После операции на 1—2 дня назначает­ся постельный режим. Проводится уход за цистостомой: повяз­ку вокруг цистостомы необходимо часто менять, чтобы не было мацерации кожи вокруг нее, кожу вокруг обрабатывать цинко­выми пастами или присыпками. Над раной устанавливают не­большой каркас, чтобы не намокала простыня. Мочевой пузырь промывается 2—3 раза в день через цистостому (рис. 88) по дре­нажу в мочевой пузырь вводится 150-200 мл антисептического раствора и выводится пассивно в сосуд. Дренажная трубка, вы­веденная из мочевого пузыря, опускается в открытый сосуд, который прикрепляется к кровати. После отмены постельного режима сосуд для приема мочи можно подвесить под одежду пациента. При наложении постоянного свища используется го­ловчатый катетер Петцера и рекомендуется ношение мочепри­емника.

 

Заболевания яичка и его оболочек

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) скопление серозной жидкости между листками влагалищной оболочки яичка. Гидроцеле может быть первичным и вторичным. Различают врожденную и приобретенную. острую и хроническую водянку.

К водянке могут привести травмы, сдавления семенного канатика. недостаточности сердечно-сосудистой системы. Содержит жидкость янтарного цвета.

Клиническая картина. Накопление жидкости между листками оболочек яичка и семенного канатика приводит к увеличению правой или левой половины мошонки. которая безболезненна, эластична. флюктуирует.

При острой водянке появляется боль в мошонке и паховой области, усиливающаяся при движениях, Мошонка увеличена, отечна. При пальпации яичко не прощупывается. определяется инфильтрация с участками размягчения. Температура тела — 38-40 ºС.

При хронической водянке кожа мошонки нормальная, легко берется в складку, боли отсутствуют. яичко не пальпируется и становится доступным пальпации после аспирации содержимого водянки.

Состояние яичек при гидроцеле оценивают при помощи УЗИ. Лечение, эффективна склеротерапия: после аспирации жидкости вводят водный раствор фенола или тетрадецилсульфат натрия. Полное излечение наступает после 2-3 инъекций,

Радикальный и наиболее эффективный метод лечения — оперативный.

При хронической или врожденной водянке производят операцию или пункцию. Вводят 2 мл раствора гидрокортизоно для облитерации полости.

Острый эпидидимоорхит.Эпидидимит — воспаление придатка яичка. Орхит — воспа­ление яичка. Часто воспаляются одновременно яичко и его придатки. Причиной могут быть инфекционные и вирусные заболевания (паротит, грипп, пневмония), заболевания, вызывающие I застой крови в органах малого таза и мошонки (половые изли­шества, алкоголь, онанизм, верховая езда), различные травмы.

 

Заболевание начинается остро. Появляются резкие интен­сивные боли в мошонке с иррадиацией в паховую область и крестец, повышение температуры до 38—40 °С. Яичко и придаток увеличены, болезненны, уплотнены и напряжены. Кожа  мошонки отекает, становится красной, напряженной, горячей на ощупь, складки сглаживаются. Пациента с такой клиничес­кой картиной необходимо срочно госпитализировать в урологическое отделение.

В лечении используется блокада семенного канатика для обезболивания, наложение суспензория с мазью Вишневского, введение антибиотиков и дезинтоксикационных препаратов. Показан покой, местное применение холода 2-3 дня. При обра­зовании абсцесса показана операция — вскрытие и дренирова­ние гнойника.

 

Перекрут яичка.Заболевание чаще встречается в детском возрасте. Причиной является относительно большая длина семенного канатика, уд­линение собственной связки яичка, широкая влагалищная полость яичка. При травмах, физическом напряжении или рез­ких движениях в этих случаях может произойти перекрут в области семенного канатика.

Клиническая картина обусловливается нарушением кровооб­ращения яичка.

Появляются боли в паховой области и мошонке. Боли сопро­вождаются тошнотой, рвотой, головокружением, задержкой мочеиспускания. Присоединяются симптомы «острого живота». При осмотре пациента виден отек и гиперемия мошонки, яичко болезненно, уплотненно, увеличено в размере и подтянуто к корню мошонки. При пальпации живота наблюдается болезненность, напряжение мышц внизу живота.

Перекрут яичка дифференцируется с острым аппендицитом, ущемленной паховой грыжей, паховым лимфаденитом. Паци­ента необходимо госпитализировать в хирургическое отделение для экстренной операции. Осложнением данного заболевания может быть ишемия яичка и его некроз.

 

Крипторхизм.Крипторхизм — неправильное расположение яичка. Яичко мо­жет быть расположено у корня мошонки и в брюшной полости.Клинически различают лож­ный и истинный крипторхизм. При истинном крипторхизме яич­ко при пальпации не обнаружи­вается совсем, у корня мошонки или в паховом канале. При лож­ном крипторхизме яичко обнару­живается у корня мошонки и рукой опускается до конца мо­шонки.При ложном крипторхизме яичко само опускается в мошон­ку к периоду полового созрева­ния, поэтому оперативное вмеша­тельство проводить не нужно.

 

Варикоцеле— варикозное расширение вен семенного ка­натика и мошонки. Причинами являются врожденные ано­мально расположенные кровеносные сосуды или повышенный приток крови к половым органам. Нарушение кровообраще­ния при варикоцеле постепенно может привести к гипотро­фии яичка, ухудшению сперматогенеза и бесплодию.

Клинически заболевание сначала никак не проявляется. Потом появляется тяжесть и дискомфорт в области яичка.

При пальпации определяются варикозно измененные вены по ходу семенного канатика и в мошонке. В запущенных случа­ях яичко уменьшается в размерах, больные испытывают зуд, тяжесть в мошонке, тупые боли при беге и ходьбе. В начале заболевания рекомендуется ношение плавок, зака­ливание, занятие спортом, особенно плаванием. При неэффек­тивном консервативном лечении проводится оперативное вме­шательство.

 

Заболевания полового члена

 

Фимозом называется сужение крайней плоти, вследствие чего становится невозможным обнажение головки полового члена.

Фимоз бывает приобретенным после перенесенной гонореи. Клинически отмечается затруднение акта мочеиспускания, бес­покойство и натуживание ребенка при мочеиспускании. Моча выходит тонкой неровной струей. Обнажение головки полового члена при заболевании становится невозможным. Фимоз часто осложняется баланопоститом.

Лечение проводится оперативное. До 2-х лет проводится рас­крытие крайней плоти путовчатым зондом. Родителям рекомен­дуют после такого вмешательства проводить несколько раз в день ванночки с антисептиком и ежедневно открытие головки полового члена с последующим закрытием.В более старшем возрасте, особенно при гипертрофическом фимозе, показана операция — иссечение листков крайней плоти.

 

Парафимоз — это ущемление головки полового члена сужен­ным кольцом крайней плоти. Причиной может быть длительное открытие крайней плоти у детей при гигиенических процеду­рах, мастурбациях или рубцевые изменения крайней плоти у взрослых после заболеваний. Клинически развивается отек тка­ней, гиперемия головки полового члена, болезненность и невоз­можность закрыть крайнюю плоть.Лечение заключается в немедленном вправлении головки под рауш-наркозом. В поздних сроках при сильном отеке и начинающемся некрозе производится рассечение ущемленного кольца и обрезание крайней плоти.

 

Острый баланопостит— это острое воспаление головки полового чле­на и крайней плоти. Различают первичный и вторичный бала­нопостит. Первичный возникает у нечистоплотных людей, при фимозе, механических и химических раздражениях. Вторич­ный баланопостит является следствием гонореи, сифилиса, диа­бета, опухоли.Пациенты жалуются на боль, зуд, жжение и выделение гноя в области головки полового члена. Крайняя плоть отечна, гипере-мирована.

Лечебные мероприятия сводятся к осторожному обнажению головки, тщательному туалету головки теплым антисептичес­ким раствором, закрытию крайней плоти и наложению сал­фетки с мазью. Можно использовать синтомициновую и мети-лурациловую эмульсию, эритромициновую мазь. Ванночки в антисептическом растворе надо делать как можно чаще. Если в течение недели нет улучшения, то необходимо пациента на­править на обследование к венерологу.

 

Уход за пациентом после операции на почке

Кровать пациента следует подготовить так, чтобы белье было защищено от выделений и был обеспечен отток отделяемого из дренажей и катетеров в подвешенные к койке мочеприемники, которые представляют собой стеклянные или пластиковые сосуды, плотно закрывающиеся пробкой, в которой есть отверстие, соответствующее калибру трубки, соединенной с дренажем или катетером переходными трубочками.

При укладывании оперированного пациента необходимо позаботиться о дренажах: они должны быть прочно зафиксированы повязкой, правильно погружены в мочеприемник (без перегиба, на определенную глубину, без упора в стенки или дно сосуда).

Характерным для урологических вмешательств является просачивание мочи вокруг дренажей. Поэтому требуется частая смена повязок по мере промокания. Повязки накладываются без ваты, поскольку последняя, впитывая мочу, становится источником неприятного запаха и мацерации кожи.

При обильных выделениях следует смазывать кожу вазелином, пастой Лассара. Повязку, которая состоит из нескольких слоев марли, соответственно дренажу надрезают с краю и укладывают сверху в виде штанишек. Второй слой повязки также надрезают и укладывают снизу таким образом, чтобы дренажи оказались в центре повязки. Поверх кладут наклейку с отверстиями для дренажей. Дренажи обвязывают марлевой тесьмой на выходе из раны, затем тесьму обвязывают вокруг живота, дренаж иногда фиксируют лейкопластырем.

После операции на яичке и семенном канатике на мошонку надевают суспензорий, который либо покупается в аптеке, либо изготовляется сестрой из марли, сложенной в несколько слоев. К концам сшитого суспензория пришиваются тесемки, которые привязывают к поясу из бинта. В треугольной площадке суспензория делается отверстие для полового члена.

Сестринское дело в хирургии большое значение в уходе за урологическими пациентами имеет наблюдение за функционированием дренажей. Большое значение для распознавания осложнений имеет окраска выделений: о ней судят, следя через соединительные трубки. Нужно чаще выливать скопившиеся выделения, чтобы иметь возможность судить о цвете выделений в данный момент. Следует обязательно вести учет количества жидкости.

Очень важно вовремя заметить прекращение оттока по дренажу — оно может быть обусловлено выпадением или перегибом катетера. Следует помнить, что тревожным сигналом является появление в отделяемом свежей крови и сгустков.

По назначению врача производится промывание мочевого пузыря через катетер, введенный в свищ или уретру. Для этой цели используют шприц Жене или кружку Эсмарха. В пузырь осторожно вводят 10 мл раствора, назначенного врачом, затем выпускают его. Процедуру повторяют до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми. Необходимо строгое соблюдение правил асептики: кружка, шприц, растворы — все должно быТь стерильным, на руки следует надеть стерильные перчатки. Если промывание производится через дренажи, введенные в почку или лоханку, для этой цели используют 20 граммовый шприц.

В урологической практике рекомендована ранняя активация больных. При этом следует принять меры к тому, чтобы не выпали и не сместились дренажи: следует зажать просвет дренажей, согнув и перевязав кончик трубки. Тоже самое делают, котда пациент принимает ванну. Чтобы у ходячих пациентов не промокло белье, дают маленькую бутылочку, которая подвешивается на шею.

Большое значение в урологических отделениях имеет хорошая вентиляции палат, регулярное проветривание. С помощью этих простых мер в сочетании с частыми сменами повязок и опорожнением мочеприемников можно добиться хорошего чистого воздуха и устранить специфический запах.

 

Контрольные вопросы:

  1. Что такое почечная колика?
  2. Какие характерные признаки при гидронефрозе?
  3. Назовите причины, вызывающие цистита?
  4. Тактика медсестры при острой задержке мочеиспускания?
  5. Чем отличается фимоз от парафимоза?
  6. Какие особенности сестринского ухода за пациентами после операции?

Лекция №6

Тема:Повреждения и хирургические заболевания позвоночника, спинного мозга

Цели лекции:

  1. Усвоить технику и особенности доврачебной помощи при повреждениях позвоночника,спинного мозга.
  2. Усвоить послеоперационный уход за пациентами.

 

План лекции:

  1. Повреждения позвоночника, причины, клиника, лечения, уход.
  2. Повреждения спинного мозга, причины, клиника, принципы лечения.
  3. Воспалительные заболевания позвоночника и спинного мозга.
  4. Особенности ухода за пациентами послеоперационном периоде.

 

Повреждения позвоночника

 

Повреждения позвоночника могут быть закрытыми и открытыми, стабильными и нестабильными.

К стабильным относятся: перелом тела позвонка с клиновидной компрессией, отрыв угла тела позвонка, перелом дуги позвонка.

К нестабильным: вывих или переломовывих позвонка, взрывной перелом тела позвонка.

 

В зависимости от характера травмы различают виды повреждений: ушибы, растяжение связочного аппарата, переломы дужек, переломы остистых, поперечных, суставных отростков, вывихи, переломы тел позвонков, сочетанные травмы.

Наиболее частой причиной переломов позвоночника является падение с высоты на ноги, наличие прямой травмы.ныряние в воде в мелком месте или с упором на голову.

 

Клиническая картина. Общее состояние может быть удовлетворительным. Пациент жалуется на боли в спине, часто с точной локализацией. Болезненность усиливается при движениях. При поражении грудного отдела позвоночника характерны жалобы на затрудненноедыхание. Переломы позвоночника сопровождаются сотрясением, ушибом, сдавлением или перерывом спинного мозга.

При осмотре обращает на себя внимание типичная осанка пациента: он сидит неестественно прямо, несколько откинув назад голову и корпус. Определяется некоторое увеличение кифоза или незначительнаясколиотическая деформация в области перелома, напряжения мышц спины.

 

Переломы тел позвонков чаще возникают в шейномили нижнегрудном отделе позвоночника. Наблюдаются три вида переломов: переломовывих происходит при сгибании позвоночника, сопровождающемся сильным толчком вперед; компрессионный — возникает при вертикальном сдавлении позвоночника; раздробленный перелом — в момент резкого сгибания позвоночника и падения в этот момент тяжести на спину.

 

Пальпаторно и путем перкуссии устанавливается локализация наибольшей болезненности, соответствующей поврежденным позвонкам.

При компрессионном переломе пострадавшие жалуются на боли в области поврежденного позвонка, наблюдается усиление болей в грудино-поясничном отделе позвоночника при поднимании прямых ног в положении на спине, отмечается выстояние остистого отростка над поврежденным позвонком, при переломе нескольких позвонков возникает кифоз.

 

Переломы остистых отростков, возникающие, как правило, при прямом воздействии травмирующего предмета, сопровождаются заметным кровоизлиянием в области травмы. Пальпаторно определяются припухлость, резкая локальная болезненность и патологическая подвижность отломка при полном переломе, боль при сгибании. Для компрессионного перелома характерны иррадиирующие опоясывающие боли в животе, затруднение при дыхании.

 

Рентгенологическое исследование следует проводить у всех пациентов, получивших травму позвоночника. Основнойпроекцией является боковая, позволяющая прослеживать переломы остистых отростков.

 

Главный признак компрессионного перелома — снижение высоты тела позвонка, более выраженное в переднем отделе. При подозрении на повреждение 1-2-го шейных позвонков делают прямую( фасную) рентгенограмму через открытый рот.

 

Лечение начинают с оказания неотложной помощи. Вводят обезболивающие препараты. При переломах шейных позвонков накладывают воротниковую шину по Шанцу или шины и немедленно отправляют в стационар. Транспортировка пострадавших с подозрением на перелом позвоночника возможна на спине на жестком щите. Необходимо помнить, что при сгибании туловища может наступить или усилиться сдавление спинного мозга, поэтому пострадавшего перекладывают осторожно, одновременно строго по команде на щит втроем.

При переломе нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника иммобилизация возможна на обычных мягких носилках в положении лежа на животе с мягким валиком, подложенным под плечи.

Расстегивают одежду, на рану накладывают асептическую повязку. Если человек в бессознательном состоянии, его голову поворачивают набок, вводят сердечно-сосудистые и дыхательные средства, осуществляют вдыхание кислорода.

 

В стационаре при переломе остистых и поперечных отростков в место перелома вводят                        10 мл 1%-ного раствора новокаина, назначают постельный режим, физиотерапию. Наиболее распространенным методом при вывихе в шейном отделе позвоночника является вытяжение петлей Глиссона с приподнятым головным концом, затем накладывают гипсовый полукорсет или жесткий воротник Шанца. С первых дней наложения корсета проводят лечебную гимнастику, а после снятия гипса, воротника Шанца — массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 мес.

 

При лечении компрессионных переломов производят вытяжение на наклонной плоскости. При этом достигается исправление клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждаются дальнейшие его деформации, а спинной мозг предохраняется от сдавления. Такая разгрузка достигается вытяжением около 2 мес. Пациента укладывают на спину, на жесткую постель, головной конец кровати приподнимают на 25-30 см. За обе подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз. Одновременно с вытяжением проводится реклинация путем подкладывания под выступающие остистые отростки мешочка с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует созданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков. Небольшие компрессионные переломы не требуют реклинации.

 

С первых дней назначается лечебная гимнастика для создания «мышечного корсета». Массаж спины и физиотерапевтические процедуры начинают с 10-го дня, с 20-го дня — упражнения с переразгибанием спины.После реклинации накладывают гипсовый корсет с открытой спиной, снимают его через 2 мес. Ходить пациентам разрешают к концу второго месяца, а при больших смещениях через 4 мес.Трудоспособность восстанавливается через 6-8 мес.

 

 

 

Повреждения спинного мозга

 

Различают несколько форм травмы спинного мозга: сотрясение, сдавление, ушиб, гематомиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга).Перелом позвоночника с повреждением спинного мозга характеризуется появлением боли, припухлости, кровоизлияния, деформацией, нарушением функций, напряжением мышц спины и неврологическими проявлениями поражения спинного мозга.

 

Клиническая картина. При повреждении спинного мозга возникают параличи и парезы, расстройство акта мочеиспускания и дефекации. Развиваются выраженные трофические расстройства, нарушается чувствительность. Иногда травмаспинного мозга имеет обратимый характер, проходит через две недели после исчезновения отека и гематомы.

 

Сотрясение спинного мозга характеризуется переходящими парезами как в сочетании, так и при отсутствии чувствительных расстройств, реже в виде расстройства функции тазовых органов. Эти симптомы обычно исчезают в течение от 2-3 суток до 10-15 дней.

 

При ушибе спинного мозга развиваются парезы или параличи конечностей, гипотония мускулатуры, расстройства чувствительности и нарушение функции тазовых органов.

При повреждении спинного мозга в поясничном и нижнегрудном отделах — паралич нижних конечностей, нарушение акта дефекации и мочеиспускания, пролежни.

При повреждении в шейном отделе — тетраплегия и нарушение дыхания.

При повреждении на уровне первого шейного позвонка — моментальная смерть за счет остановки сердца и дыхания.

 

Гематомиелия чаще развивается на уровне шейного и поясничного утолщения. При локализации кровоизлияния в сером веществе нижнешейного отдела позвоночника отмечается сужение глазной щели и зрачка с западением глазного яблока, при повреждении верхнешейного отдела развивается паралич или раздражение диафрагмы, что проявляется одышкой или икотой.

 

При утрате всех видов чувствительности соответствующего уровня нарушаются тазовые функции (задержка мочеиспускания и стула). Кровоизлияние в области поясничного утолщения проявляется парезом нижних конечностей и промежности.

Поражение «конского хвоста» вызывает паралич или парез нижних конечностей, расстройство мочеиспускания в виде задержки или недержания мочи.

 

Лечение. При наличии острого синдрома сдавления спинного мозга в результате компрессионного перелома позвоночника показано оперативное вмешательство в виде ламинэктомии удаление дужек позвонка, костных обломков, гематомы, укрепление позвоночника пластинами. Лечение при гематомиелии главным образом сводится к предупреждению осложнений со стороны мочевыводящей системы и нарушению трофических функций. Пациентам назначают постельный режим на жестком матраце, тщательно следят за состоянием кожных покровов (протирание камфорным спиртом и другими дезинфицирующими жидкостями).

В случае нарушения функции тазовых органов осуществляется катетеризация мочевого пузыря и промывание антисептическими растворами. При грубых изменениях мочеотделения используется система Монро. Необходимо раннее подключение лечебной гимнастики в сочетании с общеукрепляющим медикаментозным лечением. При наличии обширного кровоизлияния показана срочная ламинэктомия с опорожнением интрамедуллярной гематомы.

 

При ушибе спинного мозга без синдрома сдавления лечение, как правило, консервативное. Необходимо обеспечить положение пациента на спине или боку, на жесткой постели, с повертыванием через каждые 3-4 ч и гигиену кожных покровов, устранение складок в постельном белье, массаж, лечебную гимнастику (при отсутствии повреждений позвоночника) начиная с 10-го дня после травмы. Для отведения мочи используют постоянный катетер или цистостому, для опорожнения кишечника — слабительные, очистительные или сифонные клизмы.

При наличии субарахноидальной геморрагии необходимы люмбальные пункции через 2-3 дня до полной санации ликвора и общеукрепляющая терапия (седативная и витаминотерапия). Для восстановления нервной ткани вводят прозерин, биостимуляторы.

 

Воспалительные заболевания позвоночника и спинного мозга

 

Арахноидит — воспаление мягких мозговых оболочек спинного мозга, с преимущественным поражением паутинной оболочки. Развивается на фоне нейроинфекции или спинальной травмы. Лечение — консервативное.

Эпидурит — воспаление эпидуральной клетчатки спинно-мозгового канала. Инфекция может попадать лимфогенными или гематогенными путями.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро с подъемом высокой температуры и выраженными сдвигами со стороны крови. Может протекать по типу абсцесса и флегмоны с проявлениями. Корешковых симптомов и клиникой нарастающего сдавления спинного мозга.

Миелит — воспаление спинного мозга, при котором поражаются белое и серое вещество мозга. Выделяют инфекционные, интоксикационные и травматические миелиты.

Клиническая картина развертывается остро или подостро на фоне общеинфекционных симптомов: повышения температуры до 38-39 ºС, озноба, недомогания, увеличения СОЭ, сдвига лейкоцитарной формулы. Появляются умеренные боли и парестезии в нижних конечностях. Характер неврологических симптомов определяется уровнем патологического процесса. При миелите поясничной части спинного мозга наблюдается периферический парапарез или параплегия нижних конечностей с атрофиями, отсутствием сухожильных рефлексов, тазовые расстройства.

Лечение — консервативное.

Остеохондроз позвоночника — наиболее тяжелая форма де­генеративного поражения межпозвоночных дисков с последую­щим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвоночных су­ставов и связочного аппарата.Остеохондроз характеризуется статическими, неврологичес­кими и вегетативными синдромами. Статический синдром ха­рактеризуется нарушением движения в позвоночнике, болями при движении, ригидностью мышц, вынужденным положени­ем тела. Неврологический синдром появляется при сдавлении корешков. Пациент жалуется на боли с иррадиацией по ходу нервного окончания (затылочная невралгия, межреберная неврал­гия, ишиас), изменение чувствительности кожи (онемения или парестезии), двигательные расстройства. Вегетативные синдро­мы проявляются при сдавлении околопозвоночных сосудов и нервов. К ним можно отнести головокружение, головные боли, шум и звон в ушах, боли в сердце, тахикардию, боли в желудке и кишечнике, нарушения мочеиспускания и акта дефекации, ат­рофию мышц конечностей, сухость кожи и пр. нарушения.Для диагностики проводится рентгенологическое исследова­ние. На рентгенограмме видно уменьшение высоты межпозво­ночного пространства, склероз замыкательных пластин, наличие остеофитов и грыж позвонков.Консервативное лечение включает в себя постельный режим во время болевого синдрома, вытяжение на наклонной плоско­сти на петле Глиссона или подмышечных валиках (хорошо ис­пользовать подводное вытяжение), лечебную гимнастику, мас­саж мышц спины, физиотерапевтическое лечение, санаторно-курортное лечение. Оперативное лечение применяется только при грыже.

Искривление позвоночника. Нарушение осанки — небольшие изменения в верхних и нижних отделах туловища. К ней относят сутулость, асиммет­рию костных выступов.Кифоз — искривление позвоночника с выпуклостью, обра­щенной кзади.Кифоз может развиться после перенесенных заболеваний: рахит, остеохондропатия позвонков, туберкулезный спондилит.

Лордоз — искривление позвоночника с выпуклостью кпере­ди. Возможен при различных пороках развития.Сколиоз — искривление позвоночника во фронтальной плос­кости.Различают следующие формы сколиоза:

  1. Врожденный, зависит от деформации ребер, добавочных сегментов ребер и позвонков, дефектов дужек позвонка;
  2. Неврогенный, возникает в результате перенесенного поли­омиелита, миопатии, спастических параличей;
  3. Статический, возникает вследствие поражения какого-либо сустава нижних конечностей — анкилоз, врожденный вывих бедра;
  4. Идиопатический, происхождение которого не выяснено. Скорее всего, этот сколиоз идет как осложнение наруше­ния осанки.
  5. Сколиоз может быть С-образным — искривление в одну сто­рону и S-образным — искривление дуги влево и вправо.

Клиническое обследование ребенка начинается, прежде все­го, с его осмотра. Осмотр проводится стоя: сравнивается симмет­ричность плеч, углов лопаток, треугольников талии, ключиц, гребней подвздошных костей; смотрят линию остистых отрост­ков, при наклоне туловища вперед выявляется наличие костных и мышечных валиков около позвоночника. Сколиоз ставится только в том случае, если есть наличие валиков и изменения при рентгенологическом исследовании. Рентгеновский снимок проводится в двух проекциях (прямая и боковая) и в двух положениях (лежа и стоя). Степень сколиоза ставится по графическому расчету на рентгенограмме. С целью профилактики сколиоза проводятся профилактичес­кие осмотры детей в дошкольных и школьных учреждениях, лечение нарушения осанки, проводится санитарно-эпидемический контроль мебели в детских учреждениях. Консервативное лечение проводится амбулаторно или в спе­циальных школах-интернатах. В лечение входит лечебная гим­настика, корригирующее вытяжение, корригирующие гипсовые кроватки, ношение корсетов, общеукрепляющее лечение, массаж мышц спины, физиолечение. Таким пациентам  рекомендуется спать на жесткой постели со щитом, следить за своей осанкой, заниматься плаванием.Лечение продолжается около 2 лет. Применяется длитель­ный постельный режим, лейкопластырное вытяжение тазобед­ренного сустава, лечебная физкультура, массаж мышц конеч­ностей, физиотерапевтическое лечение. Ранняя нагрузка на ногу может вызвать деформацию головки и развитие стойких кон­трактур и артроза.                        

Туберкулезный спондилит. Наиболее часто встречается в детском возрасте, поражение локализуется преимущественно в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах. В последнее время заболевание поражает и взрослых. Мужчины болеют чаще, чем женщины.                                                        Причиной заболевания является туберкулезная палочка, попадающаягематогенным путем из первичного очага, находящегося в легком. Возникает специфическая гранулема в губчатом веществе позвонка. Затем процесс распространяется на суставные поверхности позвонков и межпозвоночные диски. Туберкулезные бугорки по мере роста вызывают разрушение костной ткани, образование полости и межпозвонковых хрящей, образуются гнойные очаги, с формированием полостей — костных каверн. По мере стихания воспаления остается выраженная деформация позвоночника — горб.

Клиническая картина. В начале заболевания отмечаются нелокализованные боли, затруднение функции пораженного участка позвоночника, с иррадиацией в конечности, слабость, утомляемость при ходьбе, ограничение движений на фоне общих симптомов туберкулезной интоксикации. Активные движения ограничены за счет контрактуры позвоночника. В дальнейшем появляются боли в позвоночнике, местные изменения в виде припухлости, температура тела субфебрильная.

Иногда натечные абсцессы являются первыми симптомами туберкулеза.

Туберкулезный спондилит в стадии холодного абсцесса осложняется различными неврологическими симптомами: повышением сухожильных рефлексов, спастической походкой.

В дальнейшем могут развиться параличи, расстройства функции тазовых органов. Течение заболевания длительное, с частыми рецидивами. При выздоровлении остатки костной ткани склерозируются, образуются анкилоз и искривление позвоночника.

Лечение.

  1. Полноценное питание с увеличением количества белка.
  2. Климатотерапия, санаторно-ортопедическое (иммобилизация с помощью гипсовой кроватки).
  3. Противотуберкулезные препараты: по показаниям -хирургическое в специализированном учреждении.

Уход за пациентами с повреждением позвоночника

  • чтобы правильно ухаживать медсестра должна знать десмургию, гипсовую технику, различные аппараты и приспособления, применяемые для лечения этих пациентов; 
  • учитывая, что пациенты длительное время находится на постельном режиме, медсестра должна провести следующие мероприятия:
  • чтобы не развивалась застойная пневмония, пациентов надо научить, простейшие приемы дыхательной гимнастики - глубокий вдох через нос, некоторая задержка дыхания и постепенный выдох через рот;
  • дыхательную гимнастику можно усиливать движениями рук, если они не повреждены: на вдохе руки поднимают вверх, на выдохе опускают.

  • при лечении переломов с помощью гипсового корсета, который накладывается на длительное время, следует ежедневно для профилактики пролежней протирать кожу под корсетом камфорным маслом. Пациенты активно выполняют физические упражнения для верхних и нижних конечностей;
  • через 7-10 дней пациенты выполняют небольшие движения головой, верхними и нижними конечностями с более сильным мышечным напряжением;
  • на 18- 20-е сутки пациент осторожно переворачивается на живот, затем принимает позу "ласточки", поднимая голову и конечности вверх, напрягая спинные мышцы;
  • к концу второго месяца пациент должен так выполнять это упражнение, чтобы упор был только на живот при поднятых голове, руках и ногах. Занятия нужно проводить по 5-10 минут, а в дальнейшем по 20-30 минут. Вставать разрешается через 2 месяца, но при этом пациент не должен нагибаться. Садиться можно через 4 месяца;
  • проводить профилактику пролежней (соблюдение личной гигиены, ватно-марлевые круги);
  • при недержании мочи устанавливают катетер;
  • если имеются значительные повреждения спинного мозга, следует наложить цитостому. Необходимо регулярное промывание мочевого пузыря;
  • очистительные клизмы ставят 2-3 раза в неделю. При этом пользуются резиновым судном, подкладывая под поясницу валик, который препятствует провисанию позвоночника.

 

 

 

Контрольные вопросы:

  1. Какие виды повреждения позвоночника?
  2. Какие принципы оказания первой помощи и транспортировки пациентов при повреждениях позвоночника?
  3. Какие клинические признаки при остехондрозе?
  4. Какие виды искривления позвоночника и их характеристика?
  5. Какие особенности ухода за пациентами в послеоперационном периоде?

 

 

 

 

 

Лекция №7

 

Тема: Повреждения и хирургические заболевания таза

Цели лекции:

  1. Усвоить технику и особенности доврачебной помощи при повреждениях костей таза.
  2. Усвоить особенности подготовки к операции и послеоперационный уход за пациентами в процессе лечения.

 

План лекции:

  1. Перелом костей таза, причины, клиника, первая помощь.
  2. Вывихи бедра, причины, клиника, первая помощь.
  3. Заболевания таза, причины, клиника, лечение.
  4. Особенности ухода за пациентами в послеоперационном периоде.

Перелом костей таза

 

Перелом костей таза составляет около 4-7% по отношению ко всем переломам костей, является тяжелым повреждением, возникающим в результате транспортной травмы или при падении с высоты. Переломы костей таза могут возникнуть в результате сдавления его в переднезаднем или боковом направлении прямой травмы в месте приложения травмирующей силы либо на расстоянии от прямого воздействия травмы при сгибании или переразгибании конечности. Наблюдаются отрывы апофизов под влиянием внезапного сильного сокращения мышц (отрыв седалищного бугра, передней верхней ости подвздошной кости и др.).

Выделяют переломы без нарушения опорности таза, например перелом крыла подвздошной кости, и переломы с нарушением опорности таза, например двусторонний перелом лобковых костей, которые делятся на:

  • переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обе их сторон, разрыв лонного сочленения или сочетание этих травм;
  • переломы заднего отдела тазового кольца, которым относятся переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово-подвздошного сочленения;
  • двойные переломы типа Мальгеня;
  • переломы вертлужной впадины;
  • переломо-вывихи (переломы костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленении).

 

Наиболее тяжелыми являются переломы, сопровождающиеся повреждением органов таза. Повреждается уретра или мочевой пузырь, реже прямая кишка, влагалище. Повреждение мочеиспускательного канала наблюдается в основном у мужчин, и разрыв локализуется в перепончатой части в месте прохождения уретры под лобком, близ шейки мочевого пузыря. Разрыв мочевого пузыря возникает вследствие повышения гидростатического давления на стенку, которая повреждается у верхушки в месте перехода пристеночной брюшины на дно пузыря.

Клиническая картина. При переломах костей таза клиническая картина во многом зависит от степени и обширности повреждения, характера смещения костных отломков и сопутствующих повреждений внутренних органов. При изолированных переломах костей таза (лобковой, седалищной или подвздошной) отмечаются боль в месте повреждения, умеренная травматическая припухлость и кровоподтек, который выявляется на второй день после травмы, положительный симптом «прилипшей пятки», симптом Вернейля (сдавление таза за гребни подвздошной кости вызывает боль в месте перелома). К исходу 4-й недели при неосложненных переломах наступает консолидация перелома, которую контролируют клинически и рентгенологически.

 

При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целостности тазового кольца наряду с местными изменениями бывают выражены явления травматического шока. Пациент бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и слабо стонет. Артериальное давление снижается пульс частый, слабого наполнения и напряжения.

При оказании неотложной помощи ввести обезболивающее, уложить на носилки, на щит придают положение «лягушки»: ноги слегка сгибаются в ко­ленных и тазобедренных суставах, колени разводятся, бедра ротируются снаружи, а стопы сближаются. Под колени подкладывается валик. Срочная транспортировка в травматологическое отделение.

Лечение. Назначается постельный режим на жесткой кровати в течение 4 недель ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и под них подложен мягкий валик. (поза «лягушки»). Лечебную физкультуру проводят со 2-3-ro дня; физиотерапевтические процедуры. Назначаются лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. Кроме обычных противошоковых мероприятий (кровезаменители, глюкозно-новокаиновая смесь, наркотики, сердечные средства, гормоны, витаминотерапия и др.) производят внутритазовую анестезию по Школьникову – Селиванову. Указанное обезболивание является высокоэффективным противошоковым и анестезирующим мероприятием. Уложив пациента на спину, тонкой иглой производят обезболивание кожи на 1-2 см кнутри от передневерхней ости. Далее длинную иглу, насаженную на шприц с 0,25%-ным раствором новокаина, продвигают на глубину 10-12 см так, чтобы острие ее скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вводят раствор новокаина. Пациенту с переломом костей таза вводят 100.0-150,0 мл 0,25%-ного раствора новокаина в зависимости от возраста. Скелетное вытяжение применяют при переломах костей таза с нарушением целостности тазового кольца.

 

При переломах костей таза различной локализации ведущим методом лечения является консервативный. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза с большим расхождением отломков (в случае, если стягивание тазовым поясом окажется неэффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря и др.

 

Травматический разрыв диафрагмы — одно из тяжелых сопутствующих повреждений при переломе костей таза со смещением части органов брюшной полости в грудную.

Диагноз ставят на основании клинических и рентгенологических данных.

 

Лечение состоит в операции лапаротомии с ушиванием дефекта диафрагмы. Трудоспособность восстанавливается через 2 мес., при нарушении целостности тазового кольца – через 3-5 мес.

 

Вывихи бедра бывают: травматические и врожденные.Травматические вывихи в тазобедренном суставе чаще бывают у сильных, физически развитых людей при резкой ротации и приведении или отведении конечности. Различают задние и передние вывихи.

Клиника.Вывихи бедра сопровождаются сильными болями, невозмож­ностью встать на ногу, вынужденным положением ноги, которое зависит от вида вывиха. При задних вывихах нога согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована внутри, видно укорочение конечности, большой вертел пальпируется высоко, под паховой связкой определяется западение, сзади пальпиру­ется головка бедренной кости. Для передних вывихов характер­но отведение нижней конечности, ротация кнаружи, кажущее­ся удлинение ноги, ягодичная область уплощена, большой вер­тел не определяется, головку бедренной кости пальпируют с внутренней стороны тазобедренного сустава. Активные движе­ния в суставе невозможны, пассивные — болезненны и пружи­нисты. На рентгенологическом снимке видны смещенные сус­тавные поверхности.

При оказании первой медицинской помощи необходимо про­вести обезболивание, наложить иммобилизацию на конечность со стороны повреждения с захватом тазобедренного сустава                            (3 лестничные шины или шина Дитерихса). Госпитализацию проводить в положении лежа в травматологическое отделение. Вправление вывиха проводится под общей анестезией с применением миорелаксантов.

Врожденный вывих бедра— это врожденная неполноценность тканей в области тазобедренного сустава: вертлужной впадины, головки бедренной кости, сухожильно-связочного аппарата, ок­ружающих мышц.

Врожденный вывих бедра связан с задержкой его развития в эмбриональной стадии. Признаки дисплазии тазобедренного сустава отмечаются уже при рождении. По мере роста ребенка дисплазия сустава прогрессирует, что приводит к смещению головки бедренной кости кнаружи и кверху, уплощению вертлужной впадины. Задерживаются развитие ядра, окостенение головки бедренной кости, которая вместе с шейкой деформируется. Суставная сумка значительно растягивается.

 

Классификация:

 

  1. Предвывих характеризуется сохранением соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины, однако дисплазия связочно-капсульных структур сустава способствует вывихиванию головки бедренной кости из вертлужной впадины с последующим ее легким вправлением.
  2. Подвывих характеризуется смещением головки бедренной кости вверх, не выходя за пределы вертлужной впадины, при этом вертлужная впадина уплощена и вытянута в длину.
  3. Вывих сопровождается растяжением связочно-капсульных структур сустава с уплощением вертлужной впадины.

Клиника и диагностика: симптом соскальзывания головки бедренной кости (вывихивание и вправление) свидетельствует о неустойчивости тазобедренного сустава и выявляется в периоде новорожденности. Симптом выявляется при отведении и вытягивании бедер в дистальном направлении с легким надавливанием на большой вертел. При этом головка бедренной кости вправляется в вертлужную впадину, издавая характерный щелкающий звук. При приведении бедер головка бедренной кости вывихивается. При вывихе в результате отведения бедер определяется ха­рактерный щелчок за счет вправления головки бедренной кос­ти во впадину. Симптом щелчка определяется только при выви­хе и отсутствует при дисплазии тазобедренных суставов.

Симптом ограничения отведения бедер выявляется в положении ребенка на спине с разведением бедер в стороны. Ножки должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В норме бедра отводятся до горизонтальной плоскости, при этом их наружные поверхности касаются пеленального столика. При наличии врожденного вывиха отмечается ограничение отведения бедра на стороне поражения.  В норме от­ведение бедер -180º.

Симптом асимметрии кожных складок бедер. В положении ребенка на спине и полностью разогнутых ножках проверяют расположение кожных складок по передневнутренней поверхности бедер. При врожденном вывихе бедра отмечается асимметричное расположение кожных складок со смещением на стороне вывиха проксимально. При положении на животе отмечается смещение ягодичной складки выше на стороне вывиха бедра.

Симптом укорочения конечности определяется в положении ребенка на спине с согнутыми ножками в тазобедренном и коленном суставах. Стопы строго располагаются на поверхности столика. Укорочение конечности определяют по уровню расположения коленных суставов. На стороне вывиха бедра коленный сустав располагается ниже.

У детей старше 1 года при нелеченом вывихе отмечаются неустойчивая походка, хромота при одностороннем вывихе или раскачивающаяся «утиная» походка при двустороннем вывихе, усиленный поясничный лордоз, относительное укорочение больной конечности и рота­ция стопы.

Для подтверждения диагноза проводится рентгенологичес­кое исследование. На рентгенограмме при вывихе отмечается скошенность вертлужной впадины, отсутствие ядра окостенения в суставе, недо­развитие головки бедренной кости, расположение бедренной кости выше линии Келлера (горизонтальная линия, проведен­ная через центры обеих впадин суставов). При дисплазии тазобедренных суставов на рентгенограмме будут все симптомы вы­виха, кроме выхождения бедренной кости из-за линии Келлера. Определяется симптом Тренделенбурга: при опоре на вывихнутую конечность противоположная половина таза опус­кается, в норме она должна подниматься.

Лечение: подвывиха и вывиха бедра в первые недели жизни ребенка начинают с применения шин, придающих согнутым в коленных суставах ногам положение отведения: шины Волкова стремена Павлика, подушка Фрейка и др. Ребенок в этих шинах находится до 4 месяцев. Одновременно проводится ле­чебная физкультура, массаж мышц конеч­ностей и физиолечение. Иногда используют лейкопластырное вытяжение. Пос­ле такого предварительного лечения накла­дывается тазовая гипсовая повязка, которая фиксирует бедра в положении крайнего от­ведения (положение Лоренца). Сроки иммо­билизации различны и зависят от возраста и тяжести патологии, окончание лечения ре­шается на основании контрольных рентгено­грамм. При неэффективности консерватив­ного лечения после 1года решается вопрос оперативного вмешательства. Наиболее час­тым осложнением при лечении врожденного вывиха бедра является остеохондропатия головки бедренной кости.

Консервативное лечение при дисплазии тазобедренных суставов начинается сразу же после постанов­ки диагноза, рекомен­дуется к детям первых недель жизни проводить широкое пелена­ние (между бедер прокладывается широкий валик из пеленок), применять подушки Фрейка, шину ЦИТО и др., проводить мас­саж мышц нижних конечностей, специальную лечебную гимна­стику                  и физиотерапевтическое лечение. Лечение продолжается несколько месяцев  с постоянным рентген контролем и наблюде­нием врача. Нагрузку на ноги разрешают после излечения, на­блюдение продолжается до 5 лет.

 

Забрюшинные опухоли

 

Большинство онкологических опухолей малого таза имеют локальную форму возникновения и развития, то есть появляются в определенных органах, расположенных в малом тазу. К таким органам можно отнести прямую кишку, матку у женщин, мочевой пузырь, предстательную железу у мужчин. Забрюшинная опухоль встречается у людей любого возраста, но чаще, такие заболевания встречаются у людей в возрасте от 40 до 60 лет. При этом у мужчин забрюшинная опухоль диагностируется реже, чем у женщин.

Причины возникновения опухолей в малом тазу: хронические гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза (хронический аднексит, кист на яичниках, миома матки, аденома предстательной железы и др.), воздействие ионизирующего излучения и некоторых химических веществ (пестициды, гербициды и др.). 

Клиника: зависит от локализации и от размеров какого либо опухолевидного образования, например с раком слепой кишки может чувствовать частое головокружение, общую слабость. Отмечается бледность и тахикардия. В более сложных ситуациях отмечаются ноющие непрекращающиеся боли справа внизу живота, отсутствие аппетита, снижение массы тела, пищеварительное расстройство. Могут возникнуть кровотечение, непроходимость кишечника, прободение.

Забрюшинная опухоль сигмовидной кишки характеризуется появлением непроходимости кишечника. У большинства пациентов отмечается изменение консистенции кала, в нем могут наблюдаться сгустки крови и слизи.

Если злокачественное образование возникло в прямой кишке, то симптомы очень незаметные для человека. Среди ранних проявлений болезни можно ответить чувство неполного выхода каловых масс из кишечника. Бывает возникновение кровотечения. Пациенты могут указывать на тянущие и схватывающие, сильные боли внизу живота.

Диагностика: раковых опухолей малого таза складывается на основании характерных клинических признаков, а также наличие осложнений; УЗИ, МРТ пораженного органа; гистологическое обследование.

Лечение: забрюшинная опухоль, возникшая в тканях малого таза, может быть вылечена только с помощью хирургического вмешательства. Если опухоль малого таза у мужчин задействовала несколько органов, то оперативное вмешательство является крайне сложным.                          К сожалению, проводить вмешательство такой сложности не под силу многим врачам, и даже опытные доктора отказываются проводить операции. Такое вмешательство может повлечь частичное или полное отсечение мочевого пузыря, прямой кишки и репродуктивных органов у женщин. Если опухоль малого таза у мужчин и женщин поразила кости и крупные сосуды, то заболевание считается неизлечимым.

 

 

 

Особенности ухода за пациентами в послеоперационном периоде

При отсутствии смещения отломков медсестра готовит постель для пациента: на кровать укладывается деревянный щит, под колени плотный валик для обеспечения положения «лягушки». Если пациент не может сохранить положение «лягушки», то рекомендуется связать вместе голеностопные суставы, а между коленями укладывать дополнительный валик вместо распорки. При лечении на гамаке необходимо правильно его подобрать к пациенту. Гамак делают из двойной полосы мягкой ткани шириной, равной расстоянию от 9-10 ребер до больших вертелов пациента. В конце гамака вшиваются деревянные распорки, к которым прикрепляют шнуры. Постельный режим 3-4 недели, трудоспособность восстанавливается через 2 месяца. При переломах вертлужной впадины со стороны повреждения накладывается скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Медицинская сестра готовит необходимый набор инструментов, а постель готовит, как для пациента, находящегося на скелетном вытяжении. Длительность вытяжения 1-1,5 месяца, трудоспособность восстанавливается через 8-12 месяцев.

Судно пациенту подкладывают втроем: двое приподнимают таз пациента, а третий подводит судно со стороны здоровой конечности. При лечении на скелетном вытяжении проводится уход за шиной Белера, обработка вокруг мест введения спиц, антисептиками; профилактика пролежней, кормление, подмывание и помощь при физиологических отправлениях.

При переломах с нарушением целостности тазового кольца, помимо скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, для сближения костных отломков таз помещается на специальный гамак, к шнурам которого подвешивается груз. На постельном режиме пациент находи 5-6 месяц, трудоспособность восстанавливается через 8-10 месяцев. Современный метод лечения переломов со смещением - остеосинтез с помощью аппаратной наружной фиксации отломков кости. Хирургическая коррекция проводится в первые три дня после травмы. Ее преимущества: лучшее восстановление анатомической формы и опорной функции таза; уменьшение инвалидизации; сокращение сроков постельного режима (до 1 недели); лечения и реабилитации пациента (4-8 месяцев).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Контрольные вопросы:

  1. Какие клинические признаки при переломе таза?
  2. В каком положении надо транспортировать пациента при переломе таза?
  3. Какие принципы оказания первой помощи при повреждениях таза?
  4. Медсестра на какие признаки должна обратить внимание, чтобы выявить врожденного дисплазии тазобедренного сустава у детей старше 1 года?
  5. Какие особенности сестринского ухода в послеоперационном периоде?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лекция №8

Тема: Повреждения и хирургические заболевания конечностей

Цели лекции:

  1. Усвоить технику и особенности доврачебной помощи при повреждениях конечностей.
  2. Усвоить особенности подготовки к операции и послеоперационный уход за пациентами в процессе лечения.

План лекции:

  1. Травмы верхних конечностей, клиника, первая помощь, лечения.
  2. Травмы нижних конечностей, клиника, первая помощь, лечения.
  3. Врожденные и воспалительные заболевания конечностей.
  4. Диагностика, клиника, лечения заболеваний.
  5. Особенности ухода и транспортировки.

Травмы верхних конечностей

Вывихи плеча. Значительная часть вывихов в плечевом суставе обусловлена особенностями его строения: незначительной суставной поверхностью и большой по объему головкой плечевой, кости. Вывихи возникают при прямой травме сустава, но чаще при падении на вытянутую или отведенную руку, составляют 50-60% всех вывихов. При вывихе происходят разрыв капсулы сустава и смещение головки кпереди, книзу или кзади в зависимости от действия силы и мышечной тяги. Довольно часто отмечается отрыв большого бугра (от 10 до 40%).

Клиника. В зависимости от положения головки плеча различают несколько видов вывихов плеча: передний пoдклювовидный; передний внутриклювовидный  с отрывом большого бугорка; передний подключичный; нижний подмышечный; задний под акромиальный; с полным поворотом плеча кверху. При этом отмечаются: область плечевого сустава уплощена, выступает акромиальный отросток лопатки. Активные движения невозможны, пассивные движения резко болезненны и ограничены в объеме. При попытке поднять руку пациента, привести или отвести ее ощущается пружинящее сопротивление. Пальпаторно определяется пустая суставная впадина. Диагноз уточняется рентгенографией.

Первая помощь: если беспокоит сильная боль, обезболивают, фиксируют поврежденную руку косыночной повязкой, пациента следует немедленно направить к травматологу.

Лечение. Вывих плеча необходимо срочно вправить под наркозом или под местным обезболиванием.

Существуют несколько способов вправления:

  1. Способ Джанелидзе – после обезболивания пациента укладывают на бок, соответствующий вывихнутой конечности, со свисающей с перевязочного стола рукой. В таком положении пациента должен оставаться 15—20 минут. Под тяжестью руки мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются и вывих иногда может вправиться сам. В противном случае хирург становится впереди пациента, сгибает его свисающую руку в локтевом суставе. Одной рукой он давит вниз на предплечье в области локтевого сгиба, другой же рукой, охватывающей предплечье пациента у кисти, производит ротацию в плечевом суставе кнаружи и потом внутрь. При этом происходит вправление вывиха.
  2. Способ Кохера – пациента укладывают на перевязочный стол. Первый этап: руку пациента сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Оттягивая плечо книзу и медленно преодолевая пружинящее сопротивление мышц, прижимают локоть больного к его туловищу. Второй этап: предплечье медленно поворачивают кнаружи до тех пор, пока его ладонная поверхность не совпадет с фронтальной поверхностью тела. Третий этап: медленно продвигают прижатый к телу локоть пациента к средней линии и кверху. Четвертый этап: предплечье опрокидывают внутрь и кладут на грудь пациента так, чтобы кисть пострадавшей конечности коснулась области здорового   плечевого   сустава. Головка плеча в этом положении обычно становится на свое место, часто слышен щелкающий звук.

Вывихи предплечья. Чаще наблюдаются вывихи обеих костей предплечья кзади. Рука висит и слегка согнута в локтевом суставе, локтевой отросток заметно выступает, провисает сухожилие трехглавой мышцы плеча. Вывих одной лучевой кости часто сопровождается переломом локтевой кости.

Клиника. Поврежденная рука слегка согнута в локтевом суставе, здоровой рукой пострадавший поддерживает поврежденную руку за кисть. Активные движения невозможны, пассивные резко ограничены из-за болезненности и пружинящего сопротивления. Область локтевого сустава при осмотре деформирована,  отмечаются отек, кровоизлияния. Предплечье на вид укорочено, плечо, напротив. кажется удлиненным. Диагноз ставится на основании деформации сустава, уточняется при помощи рентгенографии.

Первая помощь: на больную   конечность   накладывают иммобилизирующую  повязку  типа косынки   и пациента направляют к травматологу.

Лечение. Вправление вывиха предплечья производят обычно под наркозом. Пациента кладут на стол; плечо отводят до прямого угла. Врач-травматолог становится позади отведенной руки, пациента и двумя руками охватывает плечо над локтевым суставом: Помощник хирурга охватывает одной рукой предплечье в нижней трети, а другой – кисть.

Травматолог и помощник плавно, но сильно растягивают руку пациента, сгибая ее в локтевом суставе, одновременно пальцами  сдвигает выступающий кзади локтевой, отросток и головку лучевой кости. До и после вправления требуется  рентгенография. Сустав после вправления вывиха фиксируют на 8—10 дней гипсовой лонгетой под прямым углом, предплечье —                                    в положении супинации. Затем разрешают осторожные движения.

Вывихи костей кисти. Вывихи запястья кисти крайне редки, чаще происходят вывихи полулунной или ладьевидной кости. Вывихи пальцев кисти – чаще наблюдаются вывихи I пальца в тыльную сторону. При полном вывихе основная фаланга пальца стоит под прямым углом к I пястной кости. При неполном вывихе угол этот тупой. Вывих нередко сопровождается ущемлением сухожилия и сесамовидной косточки, что затрудняет вправление.

Лечение. Захватив палец, производят переразгибание и одновременно вытяжение его, а потом палец сгибают в сторону ладони. Накладывают гипсовую лангету на предплечье, кисть и палец, который фиксируют в положении легкого сгибания. Повязку снимают через 10 дней и разрешают движения.

Перелом плечевой кости является достаточно распространенной травмой и встречается как у пожилых людей, так и у лиц молодого возраста. Анатомически плечевую кость разделяют на три отдела: головка плечевой кости и хирургическая шейка – это части, которые располагаются  в суставной сумке и являются составной частью плечевого сустава («верхняя» часть). В данной области чаще всего происходят перелом большого бугорка и перелом хирургической шейки плеча.                                                                                                                                Тело плечевой кости – в медицинских источниках называется диафиз плеча, самая длинная часть плечевой кости. Переломы этой области носят соответствующее название – переломы тела плечевой кости (диафиза плеча). Мыщелковая область (дистальная часть) – образует соединение с предплечьем в локтевом суставе («нижняя» часть). Переломы этой области называются чрезмыщелковыми. Наиболее часто встречается перелом хирургической шейки плечевой кости и перелом составных частей головки, в частности перелом большого бугорка. Переломы головки и переломы мыщелковой области относятся к внутрисуставным повреждениям. Вместе с плечевой костью могут повреждаться различные нервы, проходящие в плече, и плечевая артерия, также при переломе плечевой кости могут повреждаться мышцы плеча.

Клиника: при переломе шейки плечевой кости отмечаются: боль в месте, перелома, деформация плеча, по сравнению со здоровой конечностью, в случае перелома со смещением, укорочение плеча, крепитация в месте травмы (при прощупывании прослушивается хруст отломков), ограничение движений в плечевом суставе, припухлость мягких тканей в месте травмы, кровоподтек («синяк»), иногда при вколоченных переломах (в таком случае один отломок вколачивается в другой и достигается достаточно надежная фиксация), боль и другие симптомы могут быть слабо выраженными, человек получивший травму может несколько дней не обращаться за медицинской помощью. Переломы шейки плечевой кости очень редко бывают открытыми, но могут осложняться повреждением нервов, что будет проявляться в нарушении чувствительности на кисти, затруднением в совершении движений в кистевом суставе и пальцах.                                                                                     Симптомы перелома большого бугорка плечевой кости: боль над плечевым суставом, ограничение подвижности, больше всего страдает отведение плеча в сторону. Отведение может полностью отсутствовать, что указывает на повреждение сухожилия надостной мышцы, припухлость при данном переломе менее выражена, видимые деформации наблюдаются редко, хруст в месте перелома при прощупывании. Нервы и значимые сосуды при данном переломе повреждаются крайне редко. Часто имеет место повреждение надостной мышцы, что в дальнейшем может стать причиной резкого нарушения движений в плечевом суставе.

Симптомы перелома тела (диафиза) плечевой кости: сильная боль, при смещении выраженная деформация, укорочение конечности, крепитация отломков, выраженная припухлость и кровоподтек, могут распространяться до кисти, ограничение движений в плечевом и локтевом суставах. При данном типе переломов характерно повреждение нервов и сосудов. При повреждении нервов страдают движения в пальцах, нарушается чувствительность, кисть у пациента свисает.

Симптомы чрезмыщелковых переломов: боль, отдающая в локтевой сустав и предплечье, припухлость локтевого сустава, деформация при смещении, ограничения движений в локтевом суставе, хруст отломков при прощупывании. При переломах в данной области часто повреждается плечевая артерия, что может привести к гангрене конечности, основным симптомом повреждения плечевой артерии является отсутствие пульса на предплечье (в типичном месте для прощупывания пульса). Переломы верхней части плечевой кости нужно отличать от ушибов, вывихов плечевого сустава, нижней от вывихов локтевого сустава и переломов локтевой кости.                                                                                                                                                                       Первая помощь при переломе плеча. В первую очередь обезболивают с наркотическими анальгетиками. Обездвиживание конечности достигается путем конструирования шины из подручных средств. Дощечка, рейки, палки прибинтовываются к плечевой кости, рука подвешивается на косынке и фиксируется к туловищу. При переломах в верхней части плеча шину делать не обязательно, достаточно подвесить руку на косынку.

Лечение:

  1. При переломах без смещения — консервативное в гипсо. вых повязках.
  2. При смещении — закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой.
  3. Метод скелетного вытяжения.
  4. Оперативное лечение — открытая репозиция и металлоостеосинтез.
  5. Компрессионный внеочаговый остеосинтез аппаратами.

Обязательно определяется пульсация и проверяется чувствительность на дистальной части конечности.

Переломы предплечья. Повреждения предплечья часто возникают в детском возрасте. Различают: переломы локтевого отростка. переломы головки и шейки лучевой кости, переломы венечного отростка локтевой кости, диафизарные переломы костей предплечья, изолированные переломы и переломовывихи костей предплечья, переломы дистального конца лучевой кости (перелом лучевой кости в типичном месте).

Клиника: перелом обеих костей предплечья сопровождается резкой болью, выраженной припухлостью и кровоподтеком в месте перелома. Если перелом со смещением, наблюдается деформация и укорочение предплечья. При совершении движений в поврежденной руке, может ощущаться хруст отломков. Из-за боли могут быть ограничены движения в локтевом и кистевом суставах. Вращательные движения предплечья вокруг своей оси (супинация и пронация) резко ограничены. Изолированные переломы (одиночные) тела локтевой или лучевой кости в верхней, средней и нижней трети. Перелом одной из костей предплечья проявляется теми же симптомами, но с меньшей выраженностью. Смещение отломков наблюдается реже, т.к. неповрежденная кость препятствует этому. Переломы одной кости, сопровождающиеся вывихом суставного конца другой. В случае смещения отломков, перелом локтевой или лучевой кости сопровождается, соответственно вывихом суставного конца лучевой или локтевой кости.

Перелом лучевой кости в типичном месте. Это наиболее часто происходящий перелом костей предплечья, и скелета в целом. При данном переломе повреждается расширенный суставной конец лучевой кости, который, соединяясь с кистью, образует кистевой сустав.

Клиника: для перелома лучевой кости в типичном месте характерна резкая боль в кистевом суставе, боль отдает в кисть. Отечность и кровоподтек выражены значительно и распространяются на кисть и пальцы. При переломе со смещением, наблюдается видимая деформация в области кистевого сустава, может ощущаться хруст отломков. Движения, при переломе в типичном месте, будут резко ограничены в кистевом суставе и практически не нарушены в локтевом.                                                                                                                      

Перелом лучевой кости в типичном месте без смещения, до проведения рентгенографии, можно спутать с ушибами предплечья и повреждением связок кистевого сустава.                                                                                                                 Открытые переломы любой из вышеуказанных областей сопровождаются кровотечением, наличием костных отломков в ране и повреждением мягких тканей кисти.

Первая помощь при переломе предплечья. В первую очередь обезболивают с наркотическими анальгетиками, обездвиживание конечности достигается путем наложения на предплечье шины. Шину можно смастерить из подручных средств: дощечка, палки закрепляются на предплечье, при помощи бинта. Всегда необходима фиксация кистевого сустава, локтевой и плечевой сустав достаточно обездвижить и разгрузить при помощи повязки «косынки». Открытые переломы сопровождаются кровотечением, которое необходимо, при оказании первой помощи, остановить или ослабить. Для этого достаточно наложения тугой бинтовой повязки на место повреждения. Если кровотечение достаточно сильное и пульсирующее (артериальное кровотечение), необходимо наложить жгут на конечность, но не более чем на 1,5 часа.

Лечение: переломы диафиза (тела) обеих костей предплечья, а также изолированные переломы диафиза лучевой или локтевой кости без смещения лечат путем наложения гипсовой повязки от средней трети плеча до головок пястных костей («косточки» на кисти). Если перелом со смещением или сопровождается вывихом соседней кости, то производят вправление перелома и вывиха, накладывая затем гипсовую повязку от средней трети плеча. Общий срок постоянной гипсовой иммобилизации данных переломов 6-8 недель. При невозможности и безуспешности вправления перелома производится оперативное вмешательство с постановкой фиксирующих пластин или стержней. Гипсовая повязка после операции накладывается на срок от 4-х до 8-ми недель, в зависимости от результата операции.

При переломе лучевой кости в типичном месте накладывается гипс от верхней трети предплечья до головок пястных костей, чтобы пальцы оставались свободными для движения. В случае смещения, перелом вправляют и накладывают аналогичную повязку на срок до 6-ти недель. Если перелом успешно не удается вправить, устанавливается фиксирующая пластина. После снятия гипса приступают к активной реабилитации пациента. Пластины и стержни удаляются в срок от 6-ти месяцев до 1,5 лет. Реабилитация при переломе предплечья. Для реабилитации пациентов с переломами предплечья применяется физиотерапевтическое лечение, ЛФК и массаж. В домашних условиях для снятия воспаления и более эффективной разработки движений применяются теплые ванночки с морской солью – по 15-20 минут трижды в день. Из физиотерапевтического лечения применяются магнито-лазеро терапия, УВЧ, электрофорез, грязевые и парафиновые аппликации.

Перелом кисти. Повреждения кисти составляют до 33% переломов всех костей.

Различают:

  1. Переломы костей запястья— часто встречаются переломы ладьевидной кости, редко полулунной и еще реже остальных костей запястья.
  2. Переломы пястных костей — чаще всего ломается пястная кость.
  3. Переломы фаланг пальцев. Для каждого из переломов характерны свои механизмы травмы и клиническая нартина, включающая классические симптомы перелома.

Клиника: при переломах костей кисти отмечаются отечность в области кисти, её деформация (в зависимости от места травмы), боль в области повреждения, которая значительно увеличивается при движении. Пациент не может пошевелить пальцами из-за появления болевого синдрома. Также может отмечаться посинение кисти, в результате внутреннего кровоизлияния в мягкие ткани. Общее состояние особо не ухудшается, но все зависит от степени травмы.

Первая помощь. Сделать обезболивающие, остановить кровотечения, накладывать асептическую повязку, фиксировать на дощечке, от конца пальцев до локтя, срочно доставить в стационар.                                                                     

Лечение:

  1. При переломах со смещением — консервативное гипсовыми лонгетами.
  2. Одномоментная закрытая репозиция е последующим наложением гипсовых повязок.
  3. Скелетное вытяжение (при переломах пястной кости).
  4. Оперативное лечение (открытая репозиция и металлоостеосинтез).

Травмы нижних конечностей

Переломы бедренной кости.Эти переломы относятся к категории тяжелых повреждений. При транспортной травме переломы бедренной кости часто сочетаются с повреждением внутренних органов.Переломы проксимального отдела бедра можно разделить: медиальные, латеральные, вертельные, межвертельные, чрезвертельные.Различают переломы шейки бедренной кости: диафизарные переломы, переломы верхнего и нижнего конца (эпифизарные. метафизарные) бедренной кости.Перелом шейки бедренной кости возникает у пожилых людей (в основном у женщин) при падении на область большого вертела. Особенность их в том, что нарушение кровоснабжения головки приводит к ее некрозу. Этот перелом практически не срастается. Как правило, латеральные переломы излечиваются при помощи консервативных методов.

Клиника: отмечаются боли в области поврежденного сустава и паховой области, функция конечности нарушена. При переломах шейки бедренной кости имеется ротация стопы кнаружи. При переломах со смещением конечность укорочена, видна усиленная пульсация бедренных сосудов под пупартовой связкой. Отмечаются отек и гематома в области тазобедренного сустава, а также симптом «прилипшей пятки»: пациент не может поднять ногу, но сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах. При переломах без смещения все симптомы смазаны, ротация стопы может отсутствовать. Функция конечности почти не нарушена, пациенты могут передвигаться самостоятельно.

Осложнения: длительное несращение и ложный сустав шейки бедра; асептический некроз головки бедра; деформирующий артроз тазобедренного сустава, пролежни (у длително находящихся), пневмонии, тромбоэмболии.

Диагноз подтверждается и уточняется по данным рентгенограммы тазобедренного сустава в двух проекциях.

Лечение зависит от вида перелома. наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента: при латеральных переломах без смещения — консервативное. Накладываются гипсовые повязки, скелетное вытяжение (при переломах со смещением и др. Вытяжение проводится за бугристость большеберцовой кости или вертелы бедра; при тяжелых переломах со смещением оперативное лечение. Срастание переломов шейки бедренной кости наступает в сроки от 6 до 8 мес., трудоспособность восстанавливается через год.

Переломы диафиза бедренной кости это тяжелые переломы, сопровождающиеся шоком и значительной кровопотерей. Различают: подвертельные переломы (в верхней трети), надмыщелковые переломы (в нижней трети), диафизарные переломы (в средней трети).

Переломы могут быть поперечными, косыми, винтообразными, многооскольчатыми. Как правило, переломы бедренной кости сопровождаются значительным повреждением мягких тканей, иногда сдавливанием или разрывом сосудисто-нервного пучка,

Клиника: сразу после травмы возникают сильные боли в месте перелома, функция конечности нарушена, пациент не может встать на ноги, определяются деформация и укорочение бедра. Под кожей пальпируются костные отломки. Перфорация кожи приводит к открытому перелому. При переломе в вержней трети бедра типична деформация в виде «галифе». При переломах в нижней трети бедра возможно повреждение надколенной артерии. Стопа обычно ротирована кнаружи, при пальпации определяются патологическая подвижность в зоне перелома, костная крепитация, болезненность. Укорочение конечности может достигать 12 см. При обследовании пострадавших следует обратить внимание на степень нарушения кровообращения на периферии конечности. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием.

Неотложная помощь: при повреждении правильной является иммобилизацию при которой захватываются сразу три сустава, и шина идет от подмышечной впадины до лодыжки, для транспортной иммобилизации используют шину Дитерихса, внутримышечно — 1 мл 2%-ный раствора промедола; наложить одну длинную планку на наружную поверхность бедра от подмышечной впадины, а вторую на внутреннюю поверхность ноги, придать шинам нужную длину прибинтовать «подошву» к стопе, закрутить шнур до натяжения, прибинтовать шину к телу мягкими бинтами. Срочно доставить пострадавшего в стационар. При одновременных переломах лодыжек, повреждениях голеностопного сустава и стопы шины Дитерихса накладывать нельзя.                 В случае отсутствия шин можно прибинтовать поврежденную ногу к здоровой.

Лечение зависит от характера смещения отломков: скелетное вытяжение, оперативное лечение – открытая репозиция и металлоостеосинтез, являются основным и ведущим методом лечения. В настоящее время для металлоостеосинтеза применяется гвоздь Грассе—Кемпа.

Переломы костей голени. Наблюдаются различные варианты переломов костей голени: переломы мыщелков большеберцовой кости, диафизарные переломы двух костей или изолированные переломы большеберцовой и малоберцовой костей, переломы лодыжек изолированные и в комбинации с переломами дистального отдела большеберцовой кости. Переломы возникают при прямой, а также при непрямой травме. Переломы костей могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми. Часто наблюдаются открытые переломы, особенно в средней трети, где передняя поверхность большеберцовой кости покрыта непосредственно кожей.

Клиника. В месте перелома отмечается значительная боль, движения конечности болезненны, функция ее нарушена, наблюдаются отек, гематома, деформация в области перелома. Пальпация костей и нагрузка по оси болезненны, определяется костная крепитация. Диагностические затруднения могут представлять случаи перелома отдельных костей без смещения, когда симптомы стерты, а функция конечности практически не изменена, например, при переломе малоберцовой кости. Рентгенологический контроль обязателен для всех случаев.

Неотложная помощь: в целях обезболивания ввести внутримышечно мл 2%-ного раствора промедола или 1 мл 1%-ного раствора морфина, транспортная иммобилизация при переломах голени производится с помощью специальных фанерных, проволочных, лестничных шин, шины Дитерихса и импровизированных шин, доставить в стационар.

Лечение:

  1. Иммобилизация осуществляется шинами Крамера: одну шину укладывают по задней поверхности голени и стопы, вторую (У-образную) — по боковой поверхности голени. Шины прокладывают слоем ваты и фиксируют мягкими бинтами.
  2. При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку, захватывающую стопу и доходящую до средней трети бедра. Длительность иммобилизации 6-8 нед., после этого повязку снимают, назначают массаж и лечебную физкультуру.
  3. При переломах со смещением после анестезии накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость. Репозиция осуществляется грузом до 6 кг. Периодически контролируют состояние отломков. После образования мягкой мозоли накладывают гипсовую повязку, в которой пациент ходит на костылях, затем с палочкой. Через 4-6 нед. повязку снимают, назначают массаж, лечебную физкультуру.
  4. При открытых переломах при невозможности удержания отломков показано хирургическое лечение: интрамедуллярный остеосинтез гвоздем или фиксация костей металлической пластинкой. Дополнительно для иммобилизации накладывают гипсовую повязку или лонгету. Пациент вначале ходит на костылях, а затем с палочкой. Регенерацию кости конт-ролируют рентгенологически.
  5. При переломах костей голени хороший лечебный эффект дает компрессионный остеосинтез при помощи специального аппарата.

Повреждения коленного сустава встречаются в молодом возрасте и возникают как от прямого удара по коленному суставу, так и вследствие косвенного приложения сил и являются наиболее частыми. Травматический синовит и гемартроз развиваются после травмы коленного сустава (ушиб, неправильный поворот и др.). В нем появляются боли, контуры его сглажены за счет увеличения в объеме, при пальпации определяется наличие выпота в верхнем завороте — симптом флюктуации. Для определения выпота в полости коленного сустава пользуются симптомом баллотирования надколенника.

Рентгенография коленного сустава для исключения костной патологии проводится в двух проекциях. При значительных скоплениях жидкости в полости сустава или верхнем завороте необходима пункция сустава. Пункция сустава применяется с диагностической и лечебной целью.

Переломы лодыжек. Это один из наиболее частых видов травмы; особенно в зимнее время около 60%. Переломы лодыжек возникают в результате прямой или непрямой травмы. В зависимости от характера травмы различают переломы наружной и внутренней лодыжек, двух лодыжек, лодыжек и переднего заднего края большеберцовой кости, так называемые трехлодыжечные переломы, переломы с подвывихом или вывихом стопы в различных направлениях,

Клиника складывается из классических симптомов перелома, т.е. боль, отечность, ограничение движения в суставах, крепитация, укорочение конечности.

Неотложная помощь: обезболивание ввести внутримышечно 1 мл 2%-ного раствора промедола транспортная иммобилизация при переломах голени производится с помощью специальных фанерных, проволочных, лестничных шин, шины Дитерихса и импровизированных шин, срочно доставить в стационар.

Лечение:

  1. При отсутствии смещения и подвывиха стопы консервативное. Накладывается гипсовая повязка.
  2. Закрытая одномоментная репозиция и устранение подвывиха с последующим наложением гипсовых повязок и рентгенологическим контролем.
  3. Оперативное лечение проводится при неудавшихся репозициях и вторичных смещениях. Операцию производят в ранние сроки.

Воспалительные заболевания кисти

Панариций — острое воспаление тканей пальца, вызванное стафилококком, стрептококкоком, смешанной флорой. При поражении пальца выделяют следующие виды панариция: кожный, подкожный, подногтевой, паронихия, сухожильный, суставной, костный, пандактилит.

Кожный панариций состоит из гнойного пузырька. приподнимающего эпидермис,                                с гиперемией и отеком кожи вокруг. В ряде случаев кожный панариций может маскироваться по типу запонки, когда гной с глубжележащих тканей в результате прорыва в кожу отслаивает эпидермис. После удаления отслоенного эпидермиса можно заметить свищевой ход, через который при надавливании на пораженную фалангу появляется капля гноя.

Лечение — срезают отслоивший эпидермис, на рану накладывают повязку с антисептиком или мазью.

Подкожный панариций наиболее часто встречающаяся форма, при которой на месте микротравмы появляются отек, умеренная гиперемия, резко болезненный инфильтрат. Чаще всего поражается ногтевая фаланга. Из-за особенности строения клетчатки инфекция легче распространяется в глубину, поэтому подкожный панариций нередко предшествует костному, сухожильному или суставному панарицию.

Клиника. Флюктуации для подкожного панариция не характерен и появляется лишь на поздней стадии. в связи с чем ориентация на него при определении сроков операции является тактической ошибкой. Большое значение для определения точной топики воспаления и его размеров имеет точечная пальпация пуговчатым зондом фаланги, а о переходе серозно-инфильтративной стадии в гнойно-некротическую может свидетельствовать усиление болей пульсирующего характера, не дающее пациенту покоя ни днем, ни ночью. Принято считать, что первая бессонная ночь говорит о нагноении панариция и является сигналом к применению хирургического способа лечения. Своевременная и адекватная операция во многих случаях служит профилактикой развития более тяжелых форм панариция.

Лечение — операция проводится под местной анестезией продольными разрезами по боковым поверхностям, иссекаются некротизированные ткани, ставится дренаж.

Подногтевой панариций характеризуется скоплением гноя под ногтевой пластинкой и ее отслоением от ложа. Беспокоят интенсивные боли, отек ногтевой фаланги, через ногтевую пластинку просвечивает гной.

Лечение – оперативное. При локализованных формах подногтевого панариция ограничиваются резекцией ногтевой пластинки. При полном ее отслоении производится удаление ногтевой пластинки.

Паронихия проявляется отеком, гиперемией и болезненностью околоногтевого валика, появлением гнойных грануляций. Заболевание часто приобретает хроническое течение с краевой отслойкой ногтевой пластинки в ростковой зоне с формированием гнойного кармана, поддерживающего воспалительный процесс.

Сухожильный панариций, или гнойный тендовагинит, развивается при проникновении инфекции в сухожильное влагалище. Пациента беспокоят интенсивные боли во всем пальце, выраженный отек и колбасовидное его утолщение. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, попытка пассивных и активных движений в суставах пальца вызывает резкую болезненность. При пальпации пуговчатым зондом выявляется болезненность по ладонной поверхности пальца по ходу сухожилия. Ранняя диагностика сухожильного панариция и своевременное оперативное лечение имеют исключительно важное значение для купирования воспаления и профилактики гибели сухожилия. В противном случае вследствие резкого увеличения гипертензии в сухожильном, влагалище из-за воспаления сдавливаются сосуды, питающие сухожилие, и оно некротизируется.

Лечение — оперативное. Производится вскрытие.

Суставной панариций протекает в форме гнойного артрита, чаще наблюдается в зоне среднего сустава пальца. Пациенты жалуются на боли и увеличение сустава в объеме, отмечаются резкая болезненность при активных и пассивных движениях, веретенообразное уголщение в области сустава, резкое усиление болей при осевой компрессионной нагрузке на палец. Рентгенологически определяется расширение суставной щели по сравнению с непораженными суставами.

Костный панариций, или остеомиелит, довольно часто является следствием неадекватного лечения подкожного и других форм панариция, чаще наблюдается в области ногтевой фаланги и характеризуется булавовидным утолщением пальца, наличием гнойной раны со свищевым ходом, ведущим к кости. Рентгенологически выявляется деструкция кости с наличием костного секвестра.

Пандактилит — наиболее тяжелое поражение пальца, когда в воспалительный процесс вовлечены практически все образующие его ткани. Характеризуется в ряде случаев тяжелым состоянием пациента, болями разной интенсивности, наличием множественных гнойно-некротических ран с гнойным отделяемым, деструкцией кости, некрозом сухожилий, секвестрацией целых костных фаланг. Ему сопутствуют лимфангиит, лимфаденит. Лечение — оперативное.

Флегмона кисти

Различают: подкожную, ладонную надсухожильную, подсухожильную, флегмону тенора, подтенора, подкожную тыла кисти, подфасциальную тыла кисти.

Кожный (мозольный) абсцесс появляется на ладонной поверхности при повреждениях, осложнении нагноившейся мозоли, подкожного или сухожильного панариция, чаще всего в области головок пястных костей. Пациентов беспокоят умеренная боль, припухлость, а при осмотре виден гной, просвечивающий через отслоенный эпидермис.

Поверхностная флегмона ладонной поверхности кости, включая и межпальцевую флегмону, проявляется болью пульсирующего характера, отеком, гиперемией, резкой болезненностью при пальпации, сгибании и разгибании пальцев. На поздней стадии может определяться флюктуация.

Глубокая флегмона характеризуется интоксикацией организма, интенсивной болезненностью, отеком и нарушением функции кисти. При воспалении тенора или гипотенора нарушается преимущественно функция І или V пальца, при срединной флегмоне — II, III и IV пальцев. Из-за вовлечения в процесс червячных мышц кисть приобретает типичное положение, когда пальцы разведены в пястно-фаланговых сочленениях и согнуты в межфаланговых (положение когтистой лапы).

Лечение воспалительных заболеваний кисти зависит от стадии воспаления. При серозно-инфильтративной стадии показано консервативное лечение. Оно включает в себя адекватную иммобилизацию, пальца или всей кисти, антибиотикотерапию в виде приема антибиотиков внутрь, внутримышечно, внутривенно, в показанных случаях местно короткий новокаиновый блок с антибиотиками, полуспиртовые компрессы, ванночки с антисептиками (калия перманганатом, димексидом, фурацилином и др.), физиолечение.

При гнойно-некротической стадии проводится оперативное лечение. В целях обезболивания при панариции с локализацией очага на дистальной и средней фалангах пользуются полупроводниковой анестезией по Оберсту—Лукашевичу, при тяжелых формах панариция и флегмонах кисти предпочтительнее общее обезболивание. При гнойных заболеваниях кисти необходимо применять и другие компоненты комплексного лечения — иммобилизация, антибиотикотерапия, физиотерапия.

Флегмоны стопы

Развиваются в результате механических повреждений, вследствие потертости от неудобной обуви, а также при грибковой инфекции межпальцевых складок и стопы.

Различают: флегмоны тыла стопы; флегмоны подошвенной поверхности стопы.

Клиника: появляются сильные боли в стопе, отек, гиперемия, нарушение функции стопы, повышение температуры. Может наблюдаться симптом флюктуации.

Лечение оперативное. Производится широкое вскрытие гнойника с последующим дренированием.

Вросший ноготь — заболевание, при котором край ногтя в результате постоянного давления вызывает изъязвление наружного, внугреннего или обоих краев ногтевого валика первого пальца стопы. Самое частое заболевание большого пальца стопы. Развитию вросшего ногтя способствуют ношение тесной обуви, плоскостопие, косолапость, слишком короткое подрезание ногтей.

Заболевание может быть связано со снижением иммунитета, неправильным ростом ногтя, с врожденным предрасположением к врастанию ногтя при широких пальцах со значительно нависающим на край ногтя околоногтевым валиком, излишним удалением переднего края ногтя.

Клиника. Беспокоят боли при ходьбе, усиливающиеся при обострении воспалительного процесса, краснота и припухлость, изъязвление ногтевого валика, образование грануляций, выстоящих между околоногтевым валиком и краем ногтя, выделение небольшого количества гноя. Гной может отслаивать часть ногтя.

Лечение. Ограничение ходьбы, ношение свободной обуви. Теплые ежедневные солевые ножные ванны чередуют с ванночками с раствором перманганата калия; прокладывание марлевых полосок, смоченных антисептическими веществами, между краем ногтя и ногтевым валиком. При неэффективности консервативного лечения применяют операцию частичной резекции ногтевой пластинки или полного удаления при ее отслоении или двустороннем врастании.

 

 

 

 

Контрольные вопросы:

  1. Какие характерные признаки при вывихе плеча?
  2. Назовите характерные признаки при переломе предплечья?
  3. Тактика медсестры при переломах конечностей?
  4. Характерные признаки шейки бедра?
  5. Какие виды панариции и их характеристика?
  6. Что такое пандактилит?

Напишите нам

Рабочий день

пн - пт 08:00-17:00

обед 12:00-13:00

выходной: сб.вс.

Абитуриентам

УВАЖАЕМЫЙ АБИТУРИЕНТЫ!

ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ В БИШКЕКСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ!

Контактные данные

Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
+(312) 30 09 08

+(000) 30 10 84 

Скачать шаблоны Joomla 3.9.