4-семестр  Лекция №1

Тема: Введение. Профилактика хирургической инфекции. Асептика

Цели лекции:

  1. Усвоить основные симптомы и профилактику хирургической инфекции.
  2. Усвоить принципы асептики и антисептики.

 

План лекции:

  1. Общее понятие о хирургии.
  2. Краткая характеристика история развития хирургии.
  3. Организация хирургической службы.
  4. Понятие о хирургической инфекции, источник и пути распространения.
  5. Асептика, понятие и виды.
  6. Методы и контроль стерилизации.
  7. Обработка рук хирурга и операционного поля.

 

Хирургия является  разделом медицины, которая  изучающая обширную группу заболеваний и травм, для лечения которых применяется оперативное вмещательство, т.е. используется механическое и физическое  воздействие на пораженные органы и ткани организма.

История хирургии. Хирургия зародилась в глубокой древности. Это подтверждают археологические раскопки, при которых обнаружены черепа людей каменного века с трепанационными отверстиями. В Древней Индии имелись хирургические инструменты, проводились хирургические операции по пластике носа, сшивались ткани. Египтяне умели лечить переломы, ампутировать конечности. Благодаря великому врачу Древней Греции Гиппократу хирургия стала развиваться как наука. В V веке до нашей эры он разработал методику лечения гнойных ран, остановку кровотечения, сам оперировал, при подготовке к операции рекомендовал соблюдать строгую чистоту, т.е. заложил основы асептики. Он открыл больницу,  лечил раны,вывихи, переломов. Гиппократ создал первый  кодекс врачебной чести,получивший название «Клятвы Гиппократа», который и сейчас необходим врачу, получающему право на лечения пациентов. 

Знаменитый врач древности Гален (II век нашей эры) своим трудом по анатомии, физиологии, хирургии обусловил подходы в медицине на 13 столетий вперед. Он применял шелк для наложения швов, проводил операции по поводу заячьей губы. Всемирно известный труд «Канон врачебной науки», написанный Авиценной (980-1037 гг.), содержит сведения о лечении ран, ожогов, трахеотомии, распознавании опухолей и т.д. В эпоху Возрождения (XVI в.) труды Везалия и Гарвея по анатомии и физиологии внесли большой вклад в развитие медицины и хирургии. XIX век стал эрой введения антисептики и асептики. Родоначальником антисептического метода лечения ран является английский хирург Джозеф Листер (1867 г.), но еще до него русский хирург Н.И. Пирогов (1810—1881 гг.) утверждал, что заражение ран происходит через руки хирурга, через белье, перевязочный материал, и применял йод, нитрат серебра и спирт в качестве обеззараживающих веществ. Он же создал атлас топографической анатомии, разработал многие операции, первым в мире использовал эфирный наркоз в военно-полевых условиях. Н.И. Пирогов создал первые отряды сестер милосердия, которые оказывали помощь раненым на поле боя. Важное значение он придавал «сортированию» раненых по срочности оказания помощи, эвакуации, госпитализации. Выдающийся русский хирург Н.В. Склифосовский (1836— 1904 гг.) разработал операции при раке языка, зобе, мозговых грыжах, был одним из создателей первых русских хирургических журналов. Академик С.И. Спасокукоцкий (1870—1943 гг.) провел глубокие исследования по хирургии гнойных заболеваний легких и плевры, переливанию крови. Метод обработки рук хирурга по Спасокукоцкому-Кочергину используется при некоторых обстоятельствах и сегодня.

В Республике Кыргызстан заслуженной славой пользуется пионер национального здравоохранения и мед.науки Ахунбаев. И.К. Он родился в 1908г в семье крестьянина в селе Торо-Айгыр на Иссык-Куле, с 8 лет работал пастухом. Лишь в 15 лет пошел в школу.

Через два года поступил на подготовительный отдел Ташкентского мед.техникума. Затем как лучшего студента его принимают на I курс мед.факультета при университете в г. Ташкенте. Окончил мед.институт в 1936г., работал врачом хирургом. С 1939г. он работает ассистентом на кафедре обшей хирургии КГМИ. В 1946г. защищает кандидатскую диссертацию и избирается доцентом кафедры с 1948г. стал профессором и директором КГМИ, с 1952г. - председатель филиала кыргызской академии наук, с 1962г. – он вновь на практической работе, работает хирургом над проблемой зоба в республике, изучает эхинококкоз. Примерно 15 лет отдает изучению шока, осваивает операции на сердце. В 1959 году он создает отделение грудной хирургии. И.К. Ахунбаевым написано 220 научных работ, он воспитал 35 ученых хирургов. 

Современная хирургия

Развитие хирургии в конце XX в. можно назвать технологическим периодом, так как прогресс хирургии в последнее время определяется все более современным техническим обеспечением и мощной фармакологической поддержкой. Самыми заметными достижениями современной хирургии являются:

  1. трансплантация — пересадка органов (сердца, легких, печени, почек);
  2. кардиохирургия, позволяющая остановить сердце, исправить в нем различные дефекты, а потом вновь его запустить, а вместо сердца, пока оно остановлено, работает аппарат искусственного кровообращения, аппарат искусственной вентиляции легких, за состоянием организма следят чуткие мониторы, помогающие кардиохирургам справиться со своей задачей;
  3. сосудистая хирургия и микрохирургия, развитие оптической техники и применение специальных микрохирургических инструментов позволяет реплантировать (пришить) ампутированную в результате несчастного случая конечность или ее часть с полным восстановлением функции, или взять участок кожи или какого-то органа (например, кишки) и использовать его в качестве пластического материала, соединив его сосуды с артериями и венами в необходимой области;
  4. эндовидеохирургия — применяя соответствующую технику, можно под контролем видеокамеры проводить серьезные и сложные операции без традиционных хирургических разрезов (осматривать полости и органы изнутри, удалять камни, полипы, тромбы из сосудов или даже органы — желчный пузырь, червеобразный отросток). При этом хирургическое вмешательство становится менее травматичным.

Организация хирургической службы

Хирургическая помощь пациентам может оказываться амбулаторно (в хирургических кабинетах и врачами станций скорой и неотложной помощи) и стационарно (в хирургических отделениях). В поликлинике проводятся консервативное лечение ряда заболеваний, перевязки и даже небольшие операции (вскрытие поверхностного абсцесса, удаление доброкачественной опухоли и прочее). В последнее время при поликлиниках организуются центры амбулаторной хирургии, где выполняются и более сложные операции (при варикозном расширении вен, грыжах и другие). В более сложных случаях пациенты направляются в стационары для проведения специального обследования и оперативного лечения. Стационары могут быть предназначены для оказания круглосуточной экстренной помощи и для оказания помощи в плановом порядке.

Роль медицинской сестры

В оказании хирургической помощи во многих случаях результат хирургического лечения зависит от своевременно и правильно оказанной первой помощи, которую чаще осуществляет средний медицинский персонал. Современная медицинская сестра — это не просто помощник врача. Ее профессионализм, организация и практическое осуществление своих обязанностей по обслуживанию пациентов согласно требованиям сестринского процесса проявляются в квалифицированной помощи пациенту хирургического отделения. Уровень развития хирургии в настоящее время требует подготовки медицинской сестры, обладающей профессиональными сестринскими знаниями: о реакции организма на травму, в жизненно важных потребностях пациента и способах их удовлетворения, в профилактике инфекций, в полной мере владеющей навыками по уходу за пациентом, по общению с ним и его родственниками.

Хирургической инфекция – внедрение и размножение в организме человека болезнетворных микробов, вызывающих гнойно-воспалительные процессы, требующие хирургического лечения.

Хирургическая инфекция возникает вследствие проникновения в рану гноеродных микробов – аэробов и анаэробов. Аэробы живут и размножаются при доступе кислорода, анаэробы – в бескислородных условиях.

К гноеродным микробом относятся:стафилококк, стрептококк, пневмококк, кишечная палочка, палочка газовой гангрены, столбнячная палочка и др.

Пути проникновения инфекции в рану:

  1. экзогенный путь – проникновение инфекции из внешней среды,окружающей пациента. Различают несколько способов экзогенного инфицирования : воздушно-капельная инфекция,она возникает при попадании в рану разлетающихся по воздуху капелек слюны, выделяемой персоналом при разговоре и кашле;контактная инфекция –инфекция попадает в рану с предметов,соприкасающихся с раной. Инфицирование может произойти как во время травмы (с повреждающего предмета), так и во время оказания помощи (через нестерильных перевязочных материалов и инструментов); имплантационная инфекция развивается после вживления протезов и наложения швов, возникает спустя достаточно длительный срок после ранения или операции. Возникновению этой инфекции способствует снижение защитных сил организма в результате применения лекарственных препаратов или при неблагоприятных условиях (утомление, голодание, переохлаждение и др.);
  2. эндогенный путь – инфекционное начало находится в организме пациента,например: гнойничковые поражения кожи, воспаление миндалин, слизистой оболочки дыхательных путей, хронические воспаления придаточных пазух (гайморовой) и др.

Существуют следующие пути распространения эндогенной инфекции:гематогенный, т.е. по кровеносным сосудам с током крови; лимфогенный – инфекция попадает в зону операции по лимфатическим сосудам.

Асептика  — это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение проникновения микроорганизмов в рану и в организм пациента в целом.

Цель асептики:  — защита организма и особенно послеоперационной раны пациента от контакта с инфекцией. Инфекция может быть эндогенной, которая находится в организме самого пациента. Ее источниками являются кожа пациента, желудочно-кишечный тракт, ротовая полость, очаги инфекции при различных заболеваниях (кариозные зубы, хронические инфекции). Из очага инфекции в рану микроорганизмы попадают гематогенным, лимфогенным и контактным путем.

Для профилактики эндогенной инфекции: тщательное обследование пациента, поступающего на стационарное лечение в лечебно-профилактическое учреждение. Это обследование включает в себя: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, флюорографию грудной клетки, анализ крови на RW и форму 50 (анализ крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека), санацию полости рта, осмотр гинеколога. С целью профилактики на плановую операцию не назначают пациентов, болеющих острым респираторным заболеванием или после перенесенного острого инфекционного заболевания в течение двух недель после полного выздоровления. При экстренных операциях, где нельзя провести полноценное обследование в короткий период времени, назначают в послеоперационный период дополнительное лечение антибиотиками, антисептиками и др.

Профилактика воздушной и капельной инфекции

Предупреждение воздушной инфекции в хирургических отделениях зависит: от их устройства и оборудования, от организации работы в них и от проведения мероприятий, направленных на уменьшение загрязнения воздуха микробами и на уничтожение уже имеющихся в нем бактерий.

В приемном отделении проводится санитарно-гигиеническая обработка пациента, поступающего для лечения в стационар. В хирургических отделениях проводится ежедневно утром и вечером  влажная уборка с применением антисептических средств с последующим кварцеванием. Стены моют и протирают влажной ветошью один раз в три дня. Один раз в месяц очищают от пыли верхние части стен и потолок, плафоны, оконные и дверные рамы. Вход посетителей хирургических отделений обычно ограничен с контролированием их внешнего вида, одежды, состояния. Медперсонал должен иметь сменную обувь, халат (спецодежду), шапочку, маски и перчатки. Выход в спецодежде за пределы отделения не разрешается.  С целью профилактики инфекции обязательно идет разделение отделений на чистые и гнойно-септические. Для профилактики капельной инфекции проводится комплекс мероприятий:

  • все пациенты, в том числе и медицинские работники, с повышенной температурой тела, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей в операционную недопускается; все сотрудники, принимающие участие в операциях, независимо от занимаемой ими должности, должны регулярно проводить бактериологический контроль рото- и носоглотки;
  • при наличии у обследуемых в посевах патогенных микробов проводят соответствующее лечение, после повторного обследования, если отрицательный анализ, затем допускаются к операции;
  • обьязательно ношение маски, закрывающей рот и нос. Следует помнить что четырехслойная маска задерживает до 90-94% микроорганизмов, а шестислойная маска до 97% бактерий в вдыхаемом воздухе.

В хирургических отделениях осуществляется контроль соблюдения правил личной гигиены медперсонала, отсутствия простудных и гнойничковых заболеваний, 1 раз в 3 месяца проводится обследование на носительство стафилококка в носоглотке.

Профилактика контактной инфекции состоит в проведении ряда мер, которые регламентированы Приказом МЗ СССР №720 и осуществлении главного принципа асептики,   заключающегося в стерилизации хирургических инструментов, перевязочного материала и хирургического белья, рук хирурга и медсестры, операционного поля. В современной асептике используются физические и химические методы стерилизации. К физическим методам относятся стерилизация паром под давлением (автоклавирование), стерилизация горячим воздухом (сухожаровый шкаф) и лучевая стерилизация. К химическим методам относятся газовая стерилизация и стерилизация растворами химических препаратов. Стерилизацией паром под давлением (автоклавированием) обрабатываются хирургические инструменты, перевязочный материал, операционное белье и одежда, резиновые медицинские изделия. Все стерилизуется в стерилизационных коробках. При этом боковые отверстия в них открывают перед стерилизацией, а крышку плотно закрывают.

Существует три вида укладки стерилизационных коробок (биксов):

  1. универсальная укладка, когда в бикс кладут все, что может понадобиться в течение рабочего дня в перевязочной или малой операционной;
  2. видовая укладка, когда в бикс кладут один вид материала или белья. Применяется в больших операционных;
  3. целенаправленная укладка,когда в бикс кладут все, что необходимо для одной определенной операции, например для перидуральной анестезии. Для контроля стерильности в бикс кладут 3 запаянных индикатора стерильности или бензойную кислоту с фуксином во флаконе. После загрузки биксов автоклав закрывают герметичной крышкой.

Существует три основных режима стерилизации:

- при давлении 1,1 атм. (t 119˚) – 1 час;

-при давлении 1,5 атм. (t 126,8˚) – 45 минут;

-при давлении 2 атм. (t 132,9˚) – 30 минут.

По окончании стерилизации биксы некоторое время находятся в горячем автоклаве с приоткрытой дверцей. При извлечении биксов из автоклава боковые отверстия в биксе закрывают и отмечают дату стерилизации на кусочке клеенки, прикрепленном к биксу. Закрытый бикс без фильтров сохраняет стерильность находящихся в нем предметов в течение 24 часов , а бикс с фильтрами — 3 суток. Открытая стерилизационная коробка сохраняет стерильность до 6 часов.

Стерилизация горячим воздухом осуществляется в специальных сухожаровых шкафах. Стерилизуют металлический инструментарий, многоразовые шприцы, стеклянную посуду. Все это укладывают на металлические сетки шкафа. Стерилизация проводится при закрытой дверце шкафа в течение 1 часа при температуре 180 - 200 °С. В виде контроля в сухожаровый шкаф на сетку во флаконах кладут сахарозу, тиомочевину или промышленный запаянный индикатор.

Лучевая стерилизация осуществляется с помощью ионизирующего излучения (лучи), ультрафиолетовых лучей и ультразвука. При работе с ионизирующим излучением требуется соблюдение особо строгих мер безопасности. Поэтому лучевая стерилизация является заводским методом стерилизации. Стерильные медицинские материалы, инструменты, перчатки, шприцы и др. выпускаются в герметических упаковках и сохраняются до 5 лет.

Газовая стерилизация осуществляется в специальных герметических камерах. Стерилизация проводится с помощью паров формалина (на дно камеры кладут таблетку формальдегида) или окиси этилена. Такой стерилизации подвергаются оптические части приборов, шовный материал, пластмасса, резиновые предметы. В зависимости от компонентов газовой смеси и температуры в камере стерилизация длится от 6 до 48 часов. Метод может быть использован в больничных условиях.

Стерилизация растворами химических антисептиков — это холодный способ стерилизации. Стерилизации могут подвергаться резиновые медицинские предметы, эндоскопические части аппаратов, металлические инструменты. Для этого применяются: 6% раствор перекиси водорода, 3 часа при температуре 50 °С и 6 часов при температуре 18—20 °С; 1% раствор дезоксона 45 мин. при температуре 18°С; 8% раствор первомура или 2% раствор хлоргексидина, 5 минут при температуре 20 °С; 70° спирт этиловый. Для стерилизации используется стеклянная, пластмассовая или эмалированная посуда с плотно закрывающейся крышкой. Все растворы используют однократно. После стерилизации все предметы промываются двукратно стерильным изотоническим раствором с помощью стерильного корцанга и хранятся на стерильном столе. Контроль этого метода — бактериологический.

Методы контроля стерильности

Физические методы контроля осуществляются с помощью средств измерения температуры (термометры, термопары), давления (манометры, мановакуумметры) и времени (таймеры). Современные стерилизаторы оснащены также записывающими устройствами, фиксирующими отдельные параметры каждого цикла стерилизации.

Химический методконтроля работы стерилизаторов осуществляется с помощью химических тестов и термохимических индикаторов, изменяющих свое агрегатное состояние и цвет при достижении определенного для него плавления, а также используется следующие химические вещества, которые изменяют физические свойства при 120-132°С:

  • для паровых стерилизаторов используется мочевина (карбамид) с розовым красителем температура плавления 132°С;
  • бензойная кислота с фуксином — температура плавления 120°С; термоиндикаторная бумага, изменяющая свой цвет под воздействием определенной температуры-l20°C-132°C;
  • для воздушных стерилизаторов: тиомочевина (тиокарбамид) без красителя, температура плавления 180°С, а также янтарная кислота, температура плавления которой 180°С
  • термоиндикаторная бумага изменяет свой цвет при температуре 180°С.

Биологический контроль стерилизации проводятся 1 раз в квартал. Для этого используют биотесты, предназначенные для конкретного вида паровой или суховоздушной стерилизации. Пронумерованные пакеты с биотестами размещают в контрольных точках стерилизатора. После проведенной стерилизации в пробирки с биотестами вносят 0,5 мл цветной питательной среды, начиная со стерильной пробирки для контроля питательной среды и заканчивая контрольным тестом, не подвергавшимся стерилизации (контроль культур). Далее пробирки инкубируют. После чего проводят учет изменения цвета питательной среды. В контроле (стерильная проба) цвет среды не изменяется. В пробирке с контролем культуры цвет среды должен измениться на цвет указанный в паспорте, что свидетельствует о наличии жизнеспособных спор.Работа считается удовлетворительной, если цвет питательной среды во всех биотестах не изменился. Результаты регистрируют в журнале.

Профилактика имплантационной инфекции— обеспечение строжайшей стерильности всех искусственных чужеродных материалов и приспособлений с определенной лечебной целью, внедряемых в организм пациента (шовный материал, катетеры и дренажи, протезы клапанов сердца, сосудов, суставов, различные металлические конструкции (скобки, скребки, винты, спицы, пластинки для остеослитеза), спирали, трансплантированные материалы и др.), все имплантанты должны быть стерильны.

Обработка рук хирургического персонала к операции

Огромное значение приобретает процесс подготовки рук к операции. Он осуществляется в несколько этапов:

  1. предварительная подготовка рук, котороя включает тщательное подстригание ногтей, чистка подногтевых пространств и др.;
  2. мытье рук, придерживаются при этом определенных правил;
  3. химическая обработка рук с различными способами:
  • классические методы обработки рук Спасокукоцкого—Кочергина, Альфельда имеют лишь исторический интерес и в настоящее время не используются.
  • к современным методам относятся: обработка рук первомуром, хлоргексидином, дегмином, дегмицидом, церигелем, АХД, АХД-специаль, евросептом.

Обработка рук препаратом С-4 или 2,4%-ным растворам первомура –смесь муравьинной кислоты, перекись водорода и воды. Готовится по мере надобности. Данный препарат весьма нестоек. Поэтому его готовят непосредственно перед употреблением. Это делается следующим образом: берут 85мл 100% муравьиной кислоты и 170мл 33% перекиси водорода. Указанные количества осторожно вливают в бутыль, закрывают притертой пробкой и ставят на один час в холодильник (за это время происходит реакция восстановления с образованием надмуравьиной кислоты). После этого готовят рабочий раствор. Для этого берут 10 литров дистиллированной воды и смешивают с раствором надмуравьиной кислоты, вливают в емкость, обработка рук проводят в тазу  в течение 1 минуты; данным  рабочим раствором могут работать, не меняя его, 5 человек. 

Обработка рук хлоргексидином используется 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина, обработка рук проводится дважды тампоном, смоченным антисептиком, в течение 3 минут.

Обработка дегмином и дегмицидом–эти антисептики относятся к группе поверхностно-активных веществ. Обработка проводится в емкостях в течение 5—7 минут, после чего руки высушиваются стерильным полотенцем.

Обработка церигелем— это пленкообразующий антисептик. Обработка проводят в течение 3 минут, тщательно нанося его на поверхность рук.

Обработка АХД, АХД-специаль, евросептом. Это комбинированные антисептики, в состав которых входит этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин. Обработка проводится дважды путем втирания раствора в кожу рук в течение 2—3 минут. Метод считается в настоящее время самым прогрессивным и распространенным. Все операции и манипуляции, связанные с контактом крови пациента, следует выполнять только в перчатках. При необходимости выполнения небольших манипуляций или в критических ситуациях операции без специальной обработки рук с обязательным надеванием стерильных перчаток.

 

Обработка операционного поля

Обработка операционного поля проводится в 2 этапа. I этап — это гигиеническое обмывание мыльным раствором и водой, сбривание волос. II этап — непосредственно перед операцией. В настоящее время для обработки применяются йодонат, йодоперин, хлоргексидин биглюконат, 70° спирт, первомур, АХД, бриллиантовый зеленый. На операционном столе кожа операционного поля обезжиривают 70%-ным раствором спирта, затем 4 раза обрабатывают с одним из вышеперечисленными антисептиками, по методу Филончикова – Гроссиха:

  • перед ограничением стерильным бельем;
  • перед разрезом;
  • после наложения швов;
  • после ушивания операционной раны.

Обработка операционного поля проводится от центра к периферии.

Шовный материал и его стерилизация

Весь шовный материал, применяемый при операциях, делится на две группы: рассасывающийся и нерассасывающийся. К первой группе относится: кетгут; ко второй – шелк, капрон, монолитные синтетические нити, танталовые скобки.

Основным методом является γ – лучевая стерилизация шовного материала в заводских условиях. В хирургических стационарах стерилизуют только шелк, капрон, и лавсан. Нити стирают теплой воде с мылом, просушивают в стерильной простыне, нарезают на лигатуры, наматывают на предметные стекла или катушки. Стерилизация проводится в 1,8%-ном растворе первомура 15 минут при полном погружении в антисептик в стерильных емкостях. Затем шовный материал дважды промывают стерильным 0,9%-ным физиологическим раствором с  интервалом 15 минут, помещают в стерильные стеклянные банки с притертыми пробками и заливают 96%-ным раствором спирта на 24 часа, после чего спирт меняют и проводят бактериологический контроль стерильности. При отрицательных результатах посева шовным материалом можно работать. Хранится шовный материал  в 96%-ном растворе спирта, спирт меняют каждые 7 дней. 

 

 

 

 

 

Контрольные вопросы:

  1. Что такое асептика и какие цели?
  2. Какие пути передачи хирургической инфекции?
  3. Как проводить профилактику воздушно-капельной инфекции?
  4. Что такое контактная инфекция?
  5. Какие виды укладки бикса?

 

 

 

 

 

Лекция №2

Тема: Профилактика хирургической инфекции. Антисептика

Цели лекции:

  1. Усвоить основные симптомы и профилактику хирургической инфекции.
  2. Усвоить принципы антисептики.

План лекции:

  1. Антисептика, понятие и методы.
  2. Механическая антисептика.
  3. Физическая антисептика.
  4. Химическая антисептика.
  5. Биологическая антисептика.

 

Антисептика — это система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране и организме в целом. Различают механическую, физическую, химическую и биологическую антисептику.

Механическая антисептика

В основе этого вида антисептики лежит механическое уда­ление  инфицированных и нежизнеспособных тканей, которое проводится с целью предупреждения и лечения раневой инфекции. Она заключается в первичной, вторичной хирургической обработке и туалете ран.

Микроорганизмы, попавшие в рану, проходят период адаптации к конкретным условиям среды. Чем более разрушены ткани, тем лучше условия развития для микроорганизмов, тем быстрее развивается гнойно – воспалительный процесс. Установлено, что в первые часы после ранения (6-12 часов) микроорганизмы находятся в пределах разрушенных тканей, и только в дальнейшем распространяются по лимфатическим путям на здоровые ткани. Поэтому, необходимо проводить первичную хирургическую обработку раны (ПХО) – иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, остановка кровотечения, наложение первичных швов,в первые 6-12 часов после повреждения.

Вторичную хирургическую обработку ран (ВХО)  — производят в поздние сроки, когда рана очистилась от гноя и омертвевших тканей и гранулировалась. Грануляции частично иссекают и накладывают вторичные швы.

Туалета раны — проводят при любом ранении мягких тканей, перевязках.

Физическая антисептика

Основная задача физической антисептики – обеспечить хороший отток секрета из раны. Для этого применяют гигроскопические первязочные материалы: марлевые салфетки, турунды, тампоны и различные дренажи, создающие условия для активного пропитывания повязки раневым отделяемым.

К методам физической антисептики относятся:

  • дренирование ран, применяются три вида: пассивное, активное проточнопромывное. Дренажи могут быть в виде резиновых, пластмассовых трубок и полосок из резины. Дренажи введенные в рану, способствуют улучшению оттока содержимого;
  • применения гипертонических растворов (10% раствор хлорида натрия и 25% раствор магнезии сульфата) для улучшения оттока жидкости из раны; а также оказывают еще химическое и биологическое воздействие на рану и на микроорганизмы;
  • применения аппликационных сорбционных способов лечения ран. В рану вводят вещества, которые адсорбируют раневое отделяемое, содержащее токсины и микроорганизмы. Сорбентом является активированный уголь в виде гранул, лизосорб, цигерол, включенные в состов повязок или непосредственно внесенные в рану для оказания лечебного эффекта;
  • применение ультразвука (ультразвуковая кавитация ран), который способствует улучшению микроциркуляции в стенках раны, отторжению некротической ткани;
  • применение лазерного излучения малой мощности. Бактерицидное действие на стенки раны снимает воспаление, очищает от гноя и стимулирует защитные силы организма пациента;
  • применение рентгеновского излучения для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах (лечение остеомиелита, перитонита).
  • нередко раны лечат открытым способом, для этой цели используют специальные каркасы (деревянные, металлические), которые изнутри оснащены электролампочками.

Химическая антисептика

Это применение различных химических веществ, обладающих бактерицидным и бактериостатическим действием, в целях уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме пациента.

Антисептические вещества применяют для местного лечения путем непосредственного введения антисептиков в рану в виде растворов, порошков, мазей, эмульсий.

Основные группы химических антисептиков:

  1. альдегиды:формалин — 37% раствор формальдегида. Сильное дезинфицирующее средство, применяется 0,5 – 5% раствор для дезинфекции перчаток, дренажей; 2-4%-ный раствор – для дезинфекции предметов ухода за пациентами. В сухом виде применяется для стерилизации в газовых стерилизаторах (стерилизация оптических приборов);
  2. антисептики растительного происхождения:хлорофиллипт, эктерицид, календула — применяются как антисептические средства наружного применения для обработки кожи, промывания поверхностных ран, слизистых. Обладают противовоспалительным эффектом;
  3. дегти, смолы:деготь березовый — антисептическое средство наружного применения. Входит в состав мази Вишневского;ихтиол, нафталин — обладают противовоспалительным действием, используются в виде мази для лечения ран, язв, пролеженей, ожогов, отморожений и др.;
  4. детергенты:хлоргексидина биглюконат — антисептическое средство наружного применения. 0,5% спиртовой раствор используется для обработки рук на операцию и операционного поля. 0,1—0,2% водный раствор используется для промывания ран;церигель — антисептическое средство наружного применения, используется для обработки рук;дегмин — антисептическое средство для обработки рук и операционного поля;
  5. красители: бриллиантовый зеленый — антисептическое средство наружного применения. 1—2% спиртовой (или водный) раствор используется для обработки ран, слизистых; метиленовый синий — антисептическое средство наружного применения. 1—2% раствор используется для обработки ран, слизистых. 0,02% водный раствор — для промывания ран;
  6. кислоты:борная кислота — антисептическое средство наружного применения. 2—4% раствор используется для промывания и лечения гнойных ран;салициловая кислота — антисептическое средство, применяется в виде кристаллов, входит в состав присыпок, мазей, обладает кератамическим действием;
  7. щелочи:нашатырный спирт — антисептик наружного применения;
  8. окислители:перекись водорода — антисептик наружного применения. 3% раствор применяется для промывания гнойных и загрязненных ран, остановки поверхностного кровотечения, входит в состав первомура. 6% раствор является дезинфицирующим средством;перманганат калия — антисептик наружного применения. 2-5% раствор используется для лечения ожогов и пролежней. 0,02-0,1% раствор – для промывания ран ислизистых;
  9. спирты:этиловый спирт — применяется для обработки ран, рук, операционного поля. 70% обладает антисептическими свойствами, 96% — еще и дубящими; спирт камфорный используется для профилактики пролежней.
  10. группа галоидов:йод — 1—5—10% спиртовая настойка, антисептик наружного применения, применяется для обработки ран;йодинол — 1% раствор, антисептик наружного применения, применяется для обработки ран, промывания ран, полоскания зева;йодонат, йодопирон — антисептики наружного применения. 1% раствор используется для обработки ран, операционного поля;раствор Люголя — антисептик наружного применения используется для лечения воспаленных слизистых; хлорамин Б — дезинфицирующее средство, применяется 1—3% раствор для дезинфекции предметов ухода, помещений;
  11. соли тяжелых металлов:нитрат серебра — антисептик наружного применения. 0,1— 2% раствор используется для промывания конъюктивы, слизистых оболочек. 5—20% раствор обладает прижигающим действием;протаргол, колларгол — антисептики наружного применения, используются для смазывания слизистых, промывания мочевого пузыря;оксид цинка — антисептик наружного применения, входит в состав многих присыпок и паст, обладает противовоспалительным эффектом;
  12. производные нитрофурана: фурацилин — антисептик наружного применения, раствор 1:5000 применяется для лечения ран, промывания полостей;фурадонин, фуразолидон — антисептик внутреннего применения, применяется для лечения кишечной инфекции и мочевыводящих путей;
  13. производные хиноксалина:диоксидин — антисептик. 0 ,1 —1% водный раствор используется для промывания гнойных ран, слизистых, полостей, при сепсисе вводится внутривенно капельно;
  14. сульфаниламиды:стрептоцид, сульфазин, сульфадемитоксин, сульфален, бисептол.

Биологическая антисептика

Биологическая антисептика направлена на повышение зашитных сил организма, а также на создание условий, неблагоприятных для развития в ране микроорганизмов. Группа преппаратов и методик биологической антисептики подразделяется на две основные группы. Первую группу составляют препараты и методики, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки или ее токсинов, вторую группу составляют препараты, действующие опосредованно через макроорганизм.          

  1. Вещества прямого действия на микроорганизмы и его токсины:
  • антибиотики — продукты жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определенных групп других микроорганизмов. Используются для лечения и профилактики хирургической инфекции. Антибиотики применяются только по назначению врача, учитывая чувствительность микрофлоры и аллергологический анамнез пациента;
  • препараты специфической пассивной иммунизации: противостолбнячная сыворотка и γ-глобулин применяются для профилактики и лечения столбняка; противогангренозная сыворотка — для профилактики и лечения газовой гангрены; антистафилококковый и антистрептококковый бактериофаги применяются для промывания и лечения гнойных ран и полостей.

Антибиотики занимают одно из ведущих мест в лечении хирургических заболеваний. Все антимикробные средства делят на пять групп по преимущественной активности — антибактериальные, противотуберкулезные, противопротозойные, противовирусные и противогрибковые.

Группа антибактериальных препаратов – антибиотики – является самой большой по числу лекарственных средств, которые разделены на подгруппы, по химическому составу:

  • лактомы: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы;
  • моногликозиды, амикацин, гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин и др.;
  • макролиды: кетолиды телитромицин; полусинтетические сумамед, азитромицин, зитролид, рулид и др;
  • природные олеандомицин, эритромицин и др;
  • тетрациклины: диметилхлортетрациклин, доксициклин, метациклин, тетрациклин и др. :
  • фторхинолоны (новые): алатрофлоксацин, левофлоксацин и др.; ранние: офлаксацин. ципрофлоксацин и др;
  • хинолоны: налидиксовая, оксолиновая кислоты;
  • полимиксины В и М; сульфаниламиды, нитрофураны (нитрофурал, фуразолидон), рифамицины (рифабутин. рифампицин) и др.

Антибиотики – продукты жизнедеятельности любых организмов, способные убивать микроорганизмы или тормозить их рост. Эти вещества имеют бактерицидные и бактериостатические свойства. Они воздействуют на один или несколько видов обмена микробной клетки, что приводит либо к задержке размножения, либо к гибели микроорганизмов.

  1. Вещества и методы опосредованного действия через макроорганизм:
  • методы, стимулирующие неспецифическую резистентность – кварцевание и витаминотерапия улучшают функцию иммунной системы; ультрафиолетовое и лазерное облучение крови приводят к активации фагоцитоза, улучшают функцию переноса кислорода и реологические свойства крови; переливание крови и ее препаратов (плазма, лейкоцитарная масса), которые стимулируют иммунную систему;
  • протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин, химопсин — препараты животного происхождения, их получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Они не уничтожают микроорганизмы, но лизируют некротические ткани, фибрин, разжижают гнойный экссудат, оказывают противовоспалительное действие. Применяются для лечения гнойных ран, язв;
  • вещества, стимулирующие неспецифический иммунитет. К ним относятся препараты вилочковой железы тимолин, тактивин, которые регулируют соотношение Т- и В-лимфоцитов, стимулируют фагоцитоз; продигнозон и левамизон стимулируют функцию лимфоцитов; интерфероны и интерлейкины обладают сильным воздействием на иммунную систему;
  • препараты, стимулирующие специфический иммунитет – вакцины, стафилококковый и столбнячный анатоксин, который используется для стимуляции активно специфического иммунитета у пациента.

Смешанная антисептика — комплексное воздействие на микро- и макроорганизмы различными антисептическими средствами. Примером может служить первичная обработка ран, включающая механическую, химическую и физическую антисептику.

 

 

Контрольные вопросы:

  1. Что такое антисептика и какие виды?
  2. Что такое первичная хирургическая обработка ран (ПХО)?
  3. Что относятся к физической антисептике?
  4. Перечислите основных групп химических антисептиков?
  5. Относятся ли антибиотики к биологической антисептике?

 

Лекция №3

Тема: Обезболивание

Цели лекции:

  1. Усвоить понятие о общей и местной обезболивании.
  2. Изучить особенности подготовки и ухода за пациентами после наркоза и местной анестезии.

План лекции:

  1. Понятие о обезболивании, виды.
  2. Общее обезболивание, виды и стадии наркоза.
  3. Местное обезболивание и его виды.
  4. Возможные осложнения и их профилактика.

 

Обезболивание – это применение различных средств и методов, направленных на устранение болевых ощущений. Под обезболиванием может пониматься, как снижение только болевой чувствительности (анальгезия), так и утрата общей чувствительности (анестезия). Различают: общее и местное обезболивание (анестезия). 

Анестезия общая (синоним общее обезболивание) — это состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов, расслаблением скелетной мускулатуры, вызванное воздействием наркотических веществ на центральную нервную систему.

Служба, обеспечивающая общее обезболивание, называется анестезиологией. Основной задачей анестезиологии являются: предупреждение и лечение вредных последствий хирургического вмешательства на организм. Оно включает: предоперационную подготовку; проведение анестезии; выведение пациента из анестезии.

Общее обезболивание классифицируется по нескольким признакам: 

  1. по способу введения препаратов различают: ингаляционные и неингаляционные;

При ингаляционной анестезии наркотическое вещество поступает в организм через дыхательные пути.

Разновидности ингаляционного способа:

  • масочный;
  • эндотрахеальный;
  • эндобронхиальный.

При неингаляционной анестезии вводятразличные фармакологические средства внутривенно, внутримышечно, ректально, а также существуют физические методы воздействия на ц.н.с. или ее периферические отделы (например, общая электроанестезия, иглоэлектроаналгезия). Маленьким пациентам в качестве анестезии может применяться прямокишечный способ введения препарата (хлоралгидрат в свечах).

  1. По количеству используемых препаратов выделяют:
  • мононаркоз - применение одного наркотического препарата на протяжении всей операции;
  • смешанный наркоз – одновременно используется два и более наркотические препараты;
  • комбинированный наркоз – применяются на разных этапах операции, при этом одновременно используются различные анестетики в сочетании с другими препаратами, например: анальгетики с транквилизаторами, при котором обеспечивается или усиливается отдельные компоненты анестезии.
  1. По применению на разных этапах операции выделяют:
  • вводный наркоз –кратковременный, быстро наступающий наркоз, не имеющий стадии возбуждения. Его используют для быстрого усыпления пациента, а так же для уменьшения количества основного наркотического вещества;
  • поддерживающий (главный, основной) наркоз – наркоз в течении всей операции, если к основному наркозу добавляют действие другого вещества, такой наркоз называют дополнительным;
  • базисный наркоз - поверхностный наркоз, сочетающий со средством гланого наркоза анестезическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата, вводимое до или одновременно со средством главного наркоза.

Показания и противопоказания. Абсолютных противопоказаний по проведению общей анестезии нет. При определении показаний следует учитывать характер и объем предполагаемого вмешательства, как в амбулаторной практике, так и в клинических условиях некоторые оперативные вмешательства могут быть выполнены в условиях местного обезболивания, в клинике часто применяют метод эпидуральной анестезии. К относительным противопоказаниям следует отнести те ситуации (при отсутствии ургентности в проведении операции), когда требуется стабилизировать состояние пациента: устранить гиповолемию, анемию, корригировать электролитные нарушения и т.д.

Показания к общей обезболивании и выбор средств для ее проведения определяются особенностями состояния пациента и характером предстоящего оперативного вмешательства. Накануне операции пациента должен осмотреть анестезиолог, который выносит заключение о его состоянии, выборе метода анестезии и преднаркозной подготовке. В зависимости от состояния  подготовка пациента к операции может занимать от 1 сут. до 1—2 нед. (коррекция АД при гипертонической болезни, уровня глюкозы в крови при сахарном диабете, устранение гиповолемии и метаболических нарушений путем инфузионной терапии и др.).

Непосредственная медикаментозная подготовка к общей обезболивании (премедикация) начинается накануне операции. Основные задачи премедикации — устранение предоперационного психоэмоционального стресса, снижение рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, подавление секреции слюнных и бронхиальных желез. Вечером накануне операции назначают внутрь транквилизаторы (седуксен или тазепам) и барбитураты (фенобарбитал). Утром за 30—40 минут до общей обезболивании внутримышечно вводят 1,5—2 мл 0,5% раствора седуксена, 1 мл 2% раствора промедола, 0,5—0,8 мл 0,1% раствора атропина. Особенно возбудимым пациентам также вводят 1,5—2 мл 0,25% раствора дроперидола, а пациентам, склонным к аллергическим реакциям, — антигистаминные средства, например 1,5—2 мл 1% раствора димедрола, 2% раствора супрастина.

При эндотрахеальной общей обезболивании после достижения необходимого уровня вводного наркоза используют миорелаксант короткого действия и проводят искусственную вентиляцию легких чистым кислородом с помощью маски наркозного аппарата. После наступления полное снижение тонуса скелетной мускулатуры выполняют прямую ларингоскопию и интубацию трахеи или бронхов, после чего к интубационной трубке подключают наркозно-дыхательный аппарат и осуществляют искусственную вентиляцию легких. Анестезию поддерживают одним из ингаляционных или неингаляционных способов, а миорелаксацию — препаратами длительного или короткого действия в зависимости от продолжительности операции.

Стадии наркоза – различают 4 стадии:

  1. Стадия (анальгезия) длится 3 – 8 минут. Для нее харакерно – сознание спутанное, болевая чувствительность резко снижается или совсем исчезает, пациент бессвязно отвечает на вопросы, сохраняется тактильная чувствительность и напряжение мышц, пульс учащен, зрачки сужены. На этой стадии можно выполнять кратковременные хирургические операции.
  2. Стадия (возбуждения) начинается сразу после потери сознания и длится 1-5 минут. На этой стадии наблюдается речевое и двигательное возбуждение (легкая эйфория), повышение мышечного тонуса пульс учащен, сознание отсутствует, зрачки расширены.
  3. Стадия (хирургическая) наступает через 12-20 минут после анестезии, наблюдаются потерия всех видов чувствительности рефлексов; на этой стадии выделяются 4 уровня:
  • первый уровень – наблюдается уменьшение тонуса мышц, сужение зрачков при сохранении их реакции на свет, сохраняются роговичные и глоточные рефлексы, пульс и АД в норме. На этой стадии можно производить большие операции с применением релаксантов;
  • второй уровень – отмечается неподвижность глазных яблок, зрачки сужены, реакция на свет сохранены, отсутсвуют роговичные и другие рефлексы, снижается тонус мышц, ровное замедленное дыхание. Операции можно производить без применения релаксантов;
  • третий уровень – расширение зрачков реакция на свет слабый, резко снижается тонус мышц, учащается пульс, снижается АД, преобладает диафрагмальное дыхание. Углубление до этого уровня возможно лишь на очень короткое время, так как возможно остановка сердца;
  • четвертый уровень – вообще не должен допускаться до этого уровня, так как появляется признаки передозировки – зрачки резко расширены, реакция на свет отсутсвуют, пульс нитевидный, АД резко снижено, дыхание поверхностное, аритмичное, возможен летальный исход.
  1. Стадия (пробуждения) наступает после прекращения подачи анестетика. Она характеризуются постепенным восстановлением рефлексов, тонусом мышц, чувствительности и сознания. В зависимости от состояния пациента пробуждения может длится от нескольких минут до нескольких часов.

Осложнения. При проведении современной комбинированной общей обезболивании осложнения встречаются крайне редко, преимущественно в первые 15 минут наркоза (период индукции), во время пробуждения пациента и в посленаркозном периоде, являясь в большинстве случаев результатом ошибок анестезиолога. Различают респираторные, сердечно-сосудистые и неврологические осложнения.

К респираторным осложнениям относятся апноэ, бронхиолоспазм, ларингоспазм, неадекватное восстановление самостоятельного дыхания. Апноэ (остановка дыхания) бывает обусловлено гипервентиляцией, рефлекторным раздражением глотки, гортани, корня легкого. Бронхиолоспазм (тотальный или частичный) может возникать у лиц с хронической легочной патологией (опухоли, бронхиальная астма) и склонных к аллергическим реакциям. Ларингоспазм развивается при скоплении секрета в гортани, в результате воздействия концентрированных паров общих ингаляционных анестетиков, травмы ларингоскопом, грубой интубации (на фоне поверхностной анестезии).

Сердечно-сосудистыеосложнения включают аритмии, брадикардию, остановку сердца. Аритмии развиваются при наличии гипоксии, гиперкапнии, раздражении трахеи интубационной трубкой, введении некоторых препаратов (адреналина, циклопропана). Брадикардия вызывается раздражением блуждающего нерва во время операций, введением ваготонических веществ (прозерина — для восстановления самостоятельного дыхания). Остановка сердца может наступить при сильном раздражении рефлексогенных зон, вследствие массивной кровопотери, гипоксии, гиперкапнии, гиперкалиемии.

Кневрологическим осложнениям относятся дрожь при пробуждении, гипертермия, судороги, мышечные боли, регургитация, рвота. Дрожь возникает при низкой температуре в операционной, большой кровопотере, длительной операции на открытой грудной клетке или брюшной полости. Гипертермия может наблюдаться в послеоперационном периоде вследствие подъема уже до того повышенной температуры у пациента, применения средств, нарушающих нормальное потоотделение (атропина); вследствие избыточной реакции после согревания пациента при выполнении операций в условиях общей гипотермии или при развитии пирогенной реакции на внутривенное введение растворов. Судороги — признак перевозбуждения ц.н.с. — могут быть обусловлены гипервентиляцией, гиперкапнией, передозировкой или быстрым введением общих анестетиков, наблюдаются при заболеваниях ц.н.с. (опухоль мозга, эпилепсия, менингит).

Местная обезболивание и его виды

Местная анестезия, или обезболивание, — это выключение болевой чувствительности в области операционного поля. Основной задачей анестезии является защита пациента от тяжелых патологических реакций, возникающих в ответ на операцию. В настоящее время местная анестезия является самым безопасным методом обезболивания.

Противопоказаниями к применению этого вида анестезии являются: психические заболевания, резкое нервное возбуждение, категорический отказ, ранний детский возраст.

Виды местной анестезии

  1. Поверхностная анестезия (терминальная) — этот вид анестезии применяется в офтальмологии, оториноларингологии, стоматологии, при проведении бронхоскопии, гастроскопии, цистоскопии, ларингоскопии. При поверхностной анестезии применяются следующие местноанестезирующие препараты:кокаин— для анестезии конъюнктивы и роговицы (1—3% раствор) путем закапывания; слизистых оболочек полости рта, носа, гортани (2—5% раствор) путем смазывания или орошения; лидокаин(ксикоин, солкаин) — применяется для смазывания слизистых оболочек при интубации трахеи, бронхоэзофагоскопии, удалении полипов, проколах гайморовой полости и др. Используют 1—2% раствор в объеме не более 20 мл; тримекаин(2—5% раствор), дикаин (0,25—0,5% раствор) и др.

Существует несколько методов этой анестезии

  • метод ползучего инфильтрата обычно применяется для первичной хирургической обработки ран, удаления поверхностной опухоли. Анестетик сначала вводится внутрикожно до образования «лимонной корочки», потом, продвигая иглу вглубь, — послойно инфильтрируются ткани (подкожножировая клетчатка, фасция, мышцы). Через 2—3 минуты можно проводить манипуляции;
  • послойную анестезию проводят при полостных операциях . Введение анестетика осуществляется послойно: инфильтрируется и рассекается сначала кожа, затем инфильтрируется и рассекается подкожно жировая клетчатка, также фасция, мышцы, брюшина. При инфильтрационной анестезии применяются лидокаин 0,25% раствор не более 1000 мл, 0,5% раствор — 500 мл; новокаин 0 ,2 5 % раствор не более 500 м л , 0 ,5 % раствор — 200 мл;
  • проводниковая анестезия (регионарная) основана на блокаде нервного ствола, при этом нарушается чувствительность иннервируемой им области. Для этого анестетик вводят в нерв или периневральную клетчатку, чаще применяются 2% раствор новокаина не более 25 мл, 2% раствор лидокаина — до 50 мл, 2% раствор тримекаина — до 20 мл, 2% раствор ультракаина — до 30 мл;
  • футлярная анестезия применяется при манипуляциях и операциях на конечностях, для обезболивания при переломах костей и синдроме длительного сдавливания. Для этой цели применяют 0,25% раствор новокаина до 500 мл. Для проведения футлярной анестезии необходимо на конечность выше места проведения анестезии наложить жгут. Операцию проводить не более 1,5 часа и снимать жгут после проведенной манипуляции , постепенно расслабляя его;
  • спинномозговая анестезия. В хирургической практике существуют разновидности данного вида обезболивания: перидуральная (эпидуральная), когда анестетик вводят в перидуральное пространство; спинномозговая — в субарахноидальное пространство; сакральная — в область конского хвоста. Применяют при операциях на органах малого таза, брюшной полости, нижних конечностях. Из местно анестезирующих препаратов применяют 2% раствор новокаина — до 20 мл, 1— 2% раствор тримекаина — до 10 мл, 2% раствор ультракаина — до 20 мл,10 мл, 2% раствор ультракаина. Техника проведения: Перед спиномозговой анестезией обязательно проводят очищение толстого кишечника, вводят подкожно 1 мл 5% раствора эфедрина для стабилизации артериального давления. При низком артериальном давлении, заболеваниях позвоночника и спинного мозга этот вид анестезии проводить нельзя. Перед введением анестетика пациенту придают определенное положение сидя или лежа на операционном столе с приведенными головой к груди и ногами к животу, обхватив колени руками. При этом спина должна быть максимально согнутой. Медицинская сестра, стоя около пациента, помогает сохранить ему такое положение. Кожу в месте пункции обрабатывают спиртом. После введения анестезирующего препарата пациента укладывают на операционный стол так, чтобы его голова была выше уровня позвоночника. Во время анестезии необходимо следить за пульсом и артериальным давлением. После спинномозговой анестезии пациента укладывают горизонтально без подушки на 2 часа и рекомендуют соблюдать постельный режим 2 дня. Такие осложнения, как тошнота, рвота, холодный пот, носят нервно рефлекторный характер и вскоре проходят, двигательные парезы и параличи исчезают в ближайшие часы или дни, головные боли проходят после нормализации внутричерепного давления.
  1. Новокаиновые блокады — это воздействие анестетика на периферические нервные волокна. Применяется для снятия боли, лечения трофических нарушений, при нарушениях артериального кровоснабжения. Применяется 0,25% или 2% раствор новокаина.
  • Межреберная блокада применяется для уменьшения болей при переломе ребер и межреберной невралгии. Новокаин вводится в области нижнего края ребра,  проводится при травме в области грудной клетки, после торакотомии. Раствор новокаина вводят в область грудино-ключично-сосцевидной мышцы .
  1. Паранефральная блокада показана при травме и заболеваниях почки и околопочечной клетчатки. При этом пациента укладывают на здоровый бок с валиком под поясничную область и согнутой ногой на здоровой стороне в тазобедренном и коленном суставах. Раствор новокаина вводят в область реберно-позвоночного угла на стороне болей.
  2. Электроанальгезия, электроакупунктура немедикаментозные методы обезболивания, которые применяются в практике значительно реже. Этот вид анестезии заключается в раздражении периферических нервных волокон электрическим током через акупунктурные точки (биологически активные точки).

Подготовка пациента к местной анестезии

При подготовке к местной анестезии следует уделить внимание пациенту, объяснить ему о преимуществе местной анестезии. В беседе с пациентом необходимо убедить его, что операция будет проведена безболезненно. Пациента надо тщательно осмотреть, особенно кожные покровы, где будет проводиться местная анестезия, так как при гнойничковых заболеваниях и раздражениях кож и проводить этот вид обезболивания нельзя.  У пациента необходимо выяснить аллергические заболевания, особенно аллергию на анестетики.

Наблюдение за состоянием пациента

Течение местной анестезии делится на периоды. Первый период— введение анестезирующего вещества. Болезненность первых инъекций при анестезии уменьшается после введения 0,5% раствора новокаина тонкой иглой внутримышечно и образования «лимонной корочки». В этот период медицинская сестра предупреждает пациента о незначительных болях при первой инъекции анестетика, чувстве «расширения тканей» в области обезболивания. Второй период— действие анестетика на рецепторы и нервные волокна. Время определяется в зависимости от вида анестезии и применяемого анестетика. При инфильтрационной анестезии 5—6 минут, при анестезии нервных стволов и сплетений продолжается до 10 минут. Многие анестетики действуют не сразу, а через определенный промежуток времени. Манипуляцию надо начинать проводить после потери чувствительности в области операционного поля. Третий период— полная анестезия, которая длится 1—2 часа. Для удлинения периода действия анестезирующего свойства вводят внутримышечно или добавляют в анестетик 0,1% раствор адреналина гидрохлорида от 0,1 мл до 1 мл. В этот период медсестра следит за пульсом пациента, сознанием, кожными покровами. Период полного восстановления чувствительности бывает различной длительности, что зависит от свойств анестетика, концентрации и состава раствора. Так, при дополнительном введении обезболивающего раствора во время длительных операций вновь наступает полная анестезия. Период полного восстановления чувствительности после местной анестезии характеризуется появлением болей в области операции и отеком этих тканей. Боли можно уменьшить с помощью пузыря со льдом на область операционного поля, возвышенным положением участка тела, где была проведена операция, введением анальгетиков и наркотиков внутримышечно.

Осложнения местной анестезии:

  1. отравление или синдром интоксикации может развиться во время или после анестезии, при попадании анестетика непосредственно в кровеносный сосуд, применении сильно концентрированных растворов или в больших количествах, введении анестетиков с просроченным сроком годности;
  2. аллергическая реакция или анафилактический шок наступает при непереносимости определенного анестетика. Для предупреждения этих осложнений необходимо перед местной анестезией в беседе с пациентом хорошо ознакомиться с анамнезом.

 

Уход за пациентом после местной анестезии

После местной анестезии необходимо уложить пациента в том положении, которого требует характер операции. Если есть нарушения общего состояния (тошнота, рвота, бледность кожных покровов, снижение артериального давления, головная боль, головокружение), то уложить пациента без подушки. После любого вида обезболивания за пациентом надо наблюдать в течение двух часов: измерить артериальное давление и температуру тела, подсчитать пульс, осмотреть послеоперационную повязку. При осложнениях необходимо оказать медицинскую помощь и срочно вызвать врача. При  падении артериального давления необходимо пациента уложить горизонтально, ввести внутримышечно 1—2 мл кордиамина, подготовить до прихода врача 1% раствор мезатона, 0,2% раствор норадреналина, 5% раствор глюкозы, 0,05% раствор строфантина или 0,06% раствор коргликона, преднизолон или гидрокортизон. При  аллергической реакции или  анафилактическом шоке уложить пациента горизонтально, ввести внутри мышечно 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция или антигистаминные препараты (2—3 мл 1% раствора димедрола, или 1—2 мл 2% раствора супрастина, или 2,5% раствора пипольфена), подготовить 2,4% раствор эуфиллина, 40% раствор глюкозы, 1% раствор мезатона, стероидные гормоны. При  остановке дыхания и сердца провести закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких до появления пульса и дыхания, подготовить 1% раствор мезатона и 5% раствор эфедрина гидрохлорида. При  интоксикации ввести внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 1% раствора димедрола, при судорожном синдроме — 2 мл 0,5% раствора седуксена.

Особенности общей анестезии в пожилом и старческом возрастепри этом учитывают наличие хронических заболеваний сердца и легких, определяют необходимость особого подхода к выбору метода общей обезболивании. Обязательным условием является полное устранение предоперационного эмоционального стресса, общей обезболивании не должна оказывать повреждающего влияния на уже нарушенные функции организма и должна обеспечивать хорошую защиту от болевой и рефлекторной импульсации. Все препараты дозируются осторожно в связи с тем, что в пожилом и старческом возрасте их дезактивация и выведение из организма замедлены. Применение барбитуратов, пропанидида и фторотана должно быть ограничено.

Особенности общей анестезии у детей обусловлены анатомо-физиологическими и психологическими особенностями детского организма. В возрасте до 3 лет показаны наиболее щадящие методы вводного наркоза, которые, как и премедикация, проводятся у всех детей в возрасте до 12 лет в знакомой им обстановке, как правило, в палате. В операционную ребенка доставляют уже в состоянии наркотического сна. При общей обезболивании у детей могут быть использованы все наркотические вещества, однако следует помнить, что наркотическая широта их у ребенка сужается и, следовательно, возрастает вероятность передозировки и угнетения дыхания. В детском возрасте система терморегуляции весьма несовершенна, поэтому за 1—2 ч операции даже у детей старшего возраста температура тела может снизиться на 2—4°. К числу специфических осложнений общей обезболивании, наблюдающихся у детей, относятся судороги, развитие которых может быть связано с гипокальциемией, гипоксией, а также подсвязочный отек гортани. Профилактика этих осложнений заключается в обеспечении во время операции адекватных условий искусственной вентиляции легких, коррекции водно-электролитных нарушений, правильном выборе размера интубационной трубки (без герметизирующих манжеток) и поддержании температурного режима на операционном столе с помощью согревающего матраца.

 

 

 

Контрольные вопросы:

  1. Что такое обезболивание и какие виды?
  2. Какие пути введения лекарственных препаратов при общей обезболивании?
  3. Когда проводится премедикация?
  4. Какие осложнения могут быть после наркоза?
  5. Что такое местное обезболивание и какие виды?

 

 

 

 

Лекция №4

Тема: Кровотечение и гемостаз

 

Цели лекции:

  1. Усвоить понятие о кровотечении и кровопотере, клинику.
  2. Усвоить способы временной остановки кровотечений.

План лекции:

  1. Понятие о кровотечении, кровопотере, кровоизлиянии.
  2. Причины кровотечений.
  3. Классификация кровотечений.
  4. Клиническая характеристика кровотечений.
  5. Способы остановки кровотечения.
  6. Первая помощь и уход при кровотечениях.
  7. Принципы и техника транспортировки пациентов с кровотечением.
  8. Синдром острой кровопотери.

 

Система кровообращения в организме человека выполняет важнейшую функцию по доставке к органам и тканям кислорода и питательных веществ с кровью. У взрослого человека в зависимости от массы и поверхности тела имеется около 4–5 л крови (5–7 % массы тела). Около 60 % ее массы циркулирует по кровеносным сосудам, а 40 % находится в депо крови (печень, селезенка, костный мозг и др.). Потеря 30–40 % крови за короткий промежуток времени является серьезной угрозой для жизни пациента в связи с гипоксическими изменениями во всех органах и тканях. Тем не менее, кровотечение на протяжении длительного периода времени даже при кровопотере, превышающей объем циркулирующей крови в несколько раз, могут переноситься человеком относительно удовлетворительно.

Кровотечение (геморрагия) — это истечение крови из просвета кровеносных сосудов вследствие их повреждения или нарушения проницаемости их стенки. Выделяют собственно кровотечение, кровоизлияние и гематому. При собственно кровотечении кровь активно поступает из сосуда во внешнюю среду, полый орган, внутренние полости организма. При кровоизлиянии кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает окружающие ткани. Гематома — искусственная полость, образованная в результате расслоения тканей излившейся кровью. Иногда при сильном кровотечении смерть наступает и при относительно небольших кровопотерях (400–600 мл) в связи с острыми нарушениями гемодинамики. Фатальным может быть даже небольшое кровотечение, если оно вызывает нарушение функций жизненно важных органов. Например, кровоизлияние в головной мозг вызывает сдавление мозга, кровотечение в полость перикарда — тампонаду сердца.

Причины, вызывающие кровотечение, очень разнообразны:

  • механические повреждения стенки сосуда(укол, разрез, отрыв, размозжение и т. п.);
  • патологические изменения сосудистой стенки(гнойное расплавление, некроз, атеросклероз, нарушение проницаемости сосудистой стенки при интоксикациях, авитаминозе, сепсисе);
  • нарушение системы свертывания крови(гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, декомпенсированный травматический шок, при котором развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

Анатомическая классификация кровотечений: 

  • Артериальное – кровь ярко алого цвета, вытекает быстро, под давлением, пульсирующей струей.
  • Венозное – кровь вишневого цвета, вытекает медленно, непрерывной струей. 
  • Капиллярное – кровь темно-красного цвета, вытекает на поверхность тканей общей массой, отдельных кровоточащих сосудов не видно.
  • Паренхиматозное – наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек, легких), особенности этого кровотечения является в массивности, причиной которой является в этих органах имеются обильная сосудистая сеть, поэтому остановка кровотечения может оказатся трудной.

 

Классификация кровотечений

  1. Классификация по механизму возникновенияв зависимости от причины, приведшей к выходу крови из сосудистого русла, различают три вида кровотечения:
  • кровотечение при механическом повреждений (разрыве)стенки сосуда, встречается наиболее часто, возникают при открытых и закрытых травмах, ожогах, отморожениях, действиях хирурга во время операции. К этой же группе относятся кровотечения, развивающиеся при разрыве стенки поврежденных сосудов (варикозное расширение вен, аневризмы, геморрой);
  • кровотечение при разрушении сосудистой стенки, возникает вследствие какого-либо патологического процесса. Например, разрушение сосудистой стенки прорастанием опухоли и распадом ее, язвенным и некротическим процессом, инфекцией, инородным телом и др;
  • кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки  (диапедезные кровотечения). Такое состояние сосудов связано с молекулярными физико-химическими изменениями в их стенке. Повышение проницаемости сосудистой стенки наблюдается при таких заболеваниях, как авитаминоз С, болезнь Шенляйн — Геноха (геморрагический васкулит), уремия, скарлатина, сепсис, геморрагические диатезы, авитаминозы, холемия, действия токсинов и др.
  1. По отношению к внешней среде:
  • наружное – кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду,
  • внутреннее – кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма. Их делят на явные и скрытые:
  • внутренние явные – это кровотечения, при которых кровь через какой-то промежуток времени появляется снаружи. К ним относятся кровотечения из полости носа , легочное , маточное , в просвет желудочно-кишечного тракта, из желчевыводящей системы , из почек и мочевыводящих путей;
  • внутренние скрытые кровотечения – это кровотечения, при которых кровь изливается в замкнутые полости, не сообщающиеся с окружающей средой и поэтому глазом не видна: истечение крови в брюшную полость, в грудную,  в полость перикарда,  в полость сустава.
  • По времени возникновения:
  • первичное – связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы;
  • вторичные (бывают ранними и поздними).
  • вторичное раннее (от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения) развивается вследствие:
  • соскальзывания с сосуда лигатуры;
  • вымывания из сосуда тромба в связи с повышением системного давления или уменьшения спастического сокращения сосуда.
  • вторичное позднее (более 4-5 суток после повреждения) связано с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса.
  1. По течению:
  • острые,
  • хронические.
  1. По степени тяжести кровопотери – различают следующие степени:
  • легкая степень – потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл),
  • средняя степень – потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл),
  • тяжелая степень – потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл),
  • массивная кровопотеря – потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

 

Клиническая характеристика кровотечений

Артериальное кровотечение характеризуется истечением (из поврежденной артерии) алой крови пульсирующей струей или фонтанчиком. Оно может сопровождаться шипящим звуком, если поврежден крупный артериальный сосуд. В последнем случае кровопотеря очень быстро прогрессирует и становится несовместимой с жизнью пострадавшего. При венозном кровотечении  кровь, изливающаяся из поврежденной вены, темно-вишневого цвета, вытекает ровной не пульсирующей струей. При этом больше кровоточит дистальный отрезок сосуда. Более медленный, по сравнению с артериальным, кровоток в венах, низкое давление, наличие клапанов способствуют тромбообразованию и его можно остановить наложением давящей повязки. Кровотечение из крупных магистральных вен грудной и брюшной полостей очень опасно из-за массивной, часто несовместимой с жизнью, кровопотери, а ранение вен шеи — опасно из-за возможности развития воздушной эмболии.

Капиллярное кровотечение поверхностное, т. е. при ссадинах и порезах неопасно, если не нарушена свертываемость крови. Кровь при этом кровотечении выступает на поверхность в виде мелких капель. Более серьезного внимания требуют внутренние капиллярные кровотечения, так как могут приводить к образованию внутрисуставных и межтканевых гематом.

Паренхиматозное кровотечение — это капиллярное кровотечение — с поврежденной поверхности паренхиматозных органов — печени, селезенки, почек. Стенки поврежденных сосудов не спадаются, так как удерживаются стромой органа, что приводит к обильным кровотечениям, не останавливающимся самостоятельно. При  наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду непосредственно из раны или через естественные отверстия тела. При внутренних кровотечениях кровь скапливается в полостях тела (плевральной, брюшной, полости перикарда, полости черепа, желудочках мозга) или в межтканевых пространствах. Эти кровотечения очень опасны, так как протекают скрыто, а объем кровопотери может быть несовместимым с жизнью. Опасность представляет также сдавление излившейся кровью жизненно важных центров и органов (например, сдавление головного мозга или сердца). Скопление крови между тканями называется гематомой (межмышечная гематома, забрюшинная гематома, гематома средостения и др.). Если такая гематома имеет связь с поврежденной артерией, то есть кровь продолжает поступать в гематому,то в зоне гематомы определяется пульсация. Если источником гематом, расположенных в зонах, где отсутствуют прочные фасции (около брюшная клетчатка, клетчатка малого таза, околопочечное пространство), является крупная артерия, то в них может скопиться до нескольких литров крови и привести к смерти пострадавшего.

Небольшие подкожные гематомы, вызванные повреждением мелких сосудов, называют кровоподтеками. По характеру проявления кровотечения бывают  явными и скрытыми. Признаки явного кровотечения легко определяются при осмотре. Скрытое кровотечение через поврежденную слизистую в просвет полого органа, сообщающегося с внешней средой (пищевод, трахея, желудок, кишечник, мочевой пузырь), называется  наружнымскрытым. Оно может быть так мало, что определяется лишь специальными методами исследования. Скрытое кровотечение может быть значительным при скоплении крови в межмышечных пространствах, серозных полостях. Кровотечение, сочетающее в себе признаки наружного и внутреннего кровотечений, называют смешанным. При этом может быть несоответствие интенсивности наружного и внутреннего кровотечения. При слабом наружном кровотечении может быть значительное внутреннее. Это чаще бывает при ножевых, огнестрельных ранениях. По времени возникновения различают первичные и вторичные кровотечения. Первичное кровотечение возникает при повреждении сосуда в момент травмы. Вторичное  кровотечение называют ранним, если оно появляется через несколько часов или 2—3 суток после травмы и первичной остановки кровотечения. Может быть вызвано повреждением сосуда или отрывом тромба при грубых манипуляциях во время наложения повязки, неправильной иммобилизации или транспортировке, а также при проведении противошоковой терапии, когда инфузия растворов повышает артериальное давление и выталкивает тромб током крови. Вторичные поздние кровотечения - через 5—10 и более суток после кровотечения. Чаще является следствием гнойного расплавления тромба.

Первая помощь при кровотечениях

Оказание помощи при кровотечении складывается из остановки кровотеченияемостаз), восполнения кровопотери и профилактики вторичных кровотечений. Чем быстрее произведена остановка кровотечения, тем больше шансов сохранить пациенту жизнь, поэтому остановка кровотечения при оказании доврачебной помощи проводится в первую очередь. Различают:  временную остановку кровотечения, позволяющую транспортировать пациента до лечебного учреждения и окончательную остановку кровотечения, которая проводится при оказании квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Способы временной остановки наружного кровотечения

В первую очередь необходимо определить наружное кровотечение и установить его источник. При массивных кровотечениях оправдана остановка кровотечения любыми способами. Для обнаружения источника кровотечения необходимо обратить внимание на быстрое промокание одежды кровью.придание кровоточащей части тела возвышенного положения по отношению к сердцу (например, приподнять таз при маточном кровотечении); пальцевое прижатие артерии к подлежащим костным выступам выше места ранения; наложение давящей повязки; максимальное сгибание конечности в суставе; наложение кровоостанавливающего жгута или жгута-закрутки; тугая тампонада раны. Артериальное наружное кровотечение представляет наибольшую опасность для жизни пострадавшего. При этом необходимо немедленное пальцевое прижатие артерии, и только после этого можно подготовить и провести временную остановку кровотечения другими способами. Необходимо четко знать точки прижатия артерий и уметь быстро и эффективно прижать артерию в нужном месте, не тратя времени на ее поиски. Так как артерия подвижна, то палец как бы соскальзывает с нее, поэтому эффективнее прижать артерию несколькими пальцами одной руки, плотно прижатыми друг к другу, или двумя большими пальцами обеих рук. Когда необходимо прижать крупную артерию (например, бедренную или брюшную аорту), используют прижатие ее кулаком, а давление производят, используя вес собственного тела.

Типичные места для прижатия артерий для временной остановки кровотечения

  • подключичную артерию сдавливают, прижимая ее к первому ребру в точке, расположенной к наружи от места прикрепления кивательной мышцы к рукоятке грудины, или максимально отвести назад опущенные руки и фиксировать их на уровне локтевых суставов;
  • сонную артерию прижимают к поперечным отросткам шейных позвонков;
  • височную артерию прижимают к височной кости;
  • подмышечную артерию прижимают пальцами через подмышечную ямку к головке плечевой кости;
  • бедренную артерию прижимают двумя большими пальцами на уровне середины паховой складки к лобковой кости, но удерживать их трудно, пальцы быстро устают. Более надежно осуществлять давление на бедренную артерию кулаком, используя вторую руку, а также частично и вес своего тела.

Наложение кровоостанавливающего жгута

Более длительно и надежно временную остановку артериального кровотечения осуществляют наложением стандартного кровоостанавливающего жгута. В настоящее время используют ленточный резиновый жгут и жгут закрутку. При наложении жгута необходимо выполнять ряд правил, что позволяет обеспечить максимальную эффективность гемостаза и избежать осложнений. Накладывать жгут следует проксимальнее места ранения, но возможно ближе к нему, чтобы уменьшить участок конечности, лишенный кровообращения ниже и выше раны. Под жгутом оставляют одежду или другую мягкую ткань без складок для предотвращения ущемления кожи жгутом. Перед накладыванием первого витка жгут растягивают руками и делают один оборот вокруг конечности. Кровотечение должно быть остановлено первым же натянутым туром резинового жгута. Последующие витки жгута накладывают с небольшим натяжением, каждый последующий виток должен перекрывать часть предыдущего. При правильном наложении жгута кровотечение должно прекратиться. Вены при этом западают, кожа становится бледной, пульс на периферических артериях отсутствует. При недостаточном затягивании жгута артериальный приток крови сохраняется, прекращается лишь венозный отток из дистальных отделов конечности. Кожа при этом синюшная, а при смешанном кровотечении истечение крови из раны усиливается. Чрезмерное затягивание жгута может привести к раздавливанию мягких тканей (мышц, сосудисто-нервных пучков), что приводит к развитию некрозов и невритов. Жгут должен быть хорошо виден, его нельзя прикрывать повязками, шинами, одеждой. К жгуту прикрепляется записка с указанием времени наложения жгута: дата, часы и минуты. Конечность должна быть тепло укутана. Максимальное время пребывания затянутого жгута на конечности в теплое время года 1,5-2 часа, в холодное 1—1,5 часа. После этого начинают развиваться необратимые ишемические изменения в тканях. Жгут должен быть надежно закреплен, а конечность иммобилизована. Если время нахождения жгута на конечности приближается к максимально допустимому, необходима снять жгут на 20 минут, останавливают кровотечение пальцевым прижатием, затем заново накладывают жгут. При повторном наложении жгута желательно подложить под жгут кусок фанеры или доски на стороне конечности, противоположной сосудистому пучку. Таким образом, сохраняется коллатеральный кровоток. При отсутствии жгута применяется жгут-закрутка, жгут-закрутку можно сделать из любого мягкого и достаточно прочного материала (кусок материала, мягкий брючный ремень); накладывается в таком же порядке как жгут. Концы жгута завязывают на небольшой палочке и, вращая ее, постепенно затягивают жгут до остановки кровотечения. После этого палочку фиксируют повязкой.в большей степени травмирует ткани, так как он неэластичен. 

Методы окончательной остановки кровотечения

Окончательная остановка кровотечения проводится в условиях хирургического отделения. Различают  механические, физические, химические и биологические способы окончательной остановки кровотечения.

Механические способы тугая тампонада зоны кровотечения, когда кровоточащие сосуды сдавливаются марлевым тампоном, туго заполняющим полость раны. Тампон может быть дополнительно пропитан 3% раствором перекиси водорода, 5% раствором аминокапроновой кислоты, физиологическим раствором хлорида натрия (0,9% ), а также проводят закручивание сосуда, прошивание и перевязка сосуда.

Физические способы остановки кровотечения- воздействие холода на ткани вызывает спазм мелких сосудов, уменьшает приток крови к ране, что способствует тромбированию сосудов и остановке кровотечения (пузыри со льдом) накладывают на живот при кровотечениях из желудка и кишечника, при операциях применяют крио инструменты, обеспечивающие проведение операции на обескровленном органе. Под воздействием высоких температур белки крови и тканей свертываются. Электрокоагуляция останавливает кровотечение даже из артерий среднего калибра. Специальный прибор — электрокоагулятор, вырабатывает токи высокой частоты, которые, попадая с наконечника на ткани, нагревают их и сваривают стенки сосудов. 

Химические способы остановки кровотечения применяется при следующих заболеваниях, приводящих к развитию наружных скрытых кровотечений (легочных, желудочно-кишечных, почечных, маточных и др.), но прекратить эти кровотечения путем хирургического вмешательства невозможно, так как распространенность патологического процесса значительна, при таких случаях применяются – 10%растворы хлорида кальция и глюконат а кальция для внутривенного введения. 5% раствор аминокапроновой кислоты внутривенно капельно.

Острая кровопотеря

Синдром острой кровопотери развивается при массивном и быстром кровотечении, когда пациент одномоментно теряет 250 мл и более крови, а также при длительном кровотечении при позднем обращении за помощью. Острая кровопотеря ведет к опасным изменениям жизненно важных функций.

Клиника – различают следующие степени острой кровопотери: легкая степень кровопотери:  частота пульса 90-100 уд. в мин., АД 100/6 0-90/60 мм.рт.ст., объем кровопотери 15-25% (700-1300 мл); средняя степень–частота пульса 120-130 уд. в мин., АД 90/50-80/50 мм.рт.ст., объем кровопотери 25-30% (1300-1800 мл); тяжелая степень–частота пульса 130 и более уд. в мин. АД 70-60 мм.рт.ст. и ниже, объем кровопотери до 50% (2000-2500 мл). Основными симптомами острой кровопотери являются: нарастающая слабость, головокружение, шум в ушах, жажда, одышка, потемнение и мелькание мушек в глазах, тошнота, рвота. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с восковидным оттенком, черты лица заострены, кожа покрыта холодным, липким потом. Пациент заторможен, иногда, наоборот, возбужден, сознание может отсутствовать, дыхание частое, пульс слабого наполнения, учащен, артериальное давление низкое. Температура тела снижается, уменьшается диурез.

Первая помощь: вызвать скорую помощь, обеспечить удобное положение пациента в зависимости от состояния, устранить причину, остановить кровотечения те или иными способами временной остановки кровотечения (пальцевое прижатие, максимальное сгибание, давящая повязка, накладывания жгута или жгута-закрутки), срочно госпитализировать.   Лечение: вначале проводят диагностику острой кровопотери, лечения направлена на восполнения ОЦК, с этой целью начинают проводить инфузионно-трансфузионную терапию: вначале кристаллоидных растворов в количестве 400-800 мл, постепенно доводя до 1200 мл.(изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера, Локка и др.), обеспечивающих восстановление внутрисосудистого и интерстициального объема жидкости (сразу в две вены паралелльно), затем переходят на введение коллоидных растворов (полиглюкина, реополиглюкин, желатиноль и др.400-800 мл) при массивной кровопотере растворы лучше вводить через катетер в центральной вене; для трансфузий применяют цельную кровь –свежую и консервированную, эритроцитарную массу, тромбоцитарную массу, плазму (сухую, нативную и замороженную), белковые препараты (альбумин, протеин).

Уход за пациентом с кровопотерей

Уход за пациентом с кровопотерей включает в себя систематический контроль за его состоянием. Необходимо расспрашивать пациента (если он в сознании) или родственников о состоянии здоровья, наличии болей, дискомфорта, изменениях функции органов, устанавливать и регистрировать частоту пульса и артериального давления, обеспечивать динамический контроль за выделением мочи, измерять температуру тела, наблюдать за состоянием дыхания, контролировать состояние операционной раны, обеспечивать пациенту и его семье психологический комфорт.

 

 

 

 

Контрольные вопросы:

  1. Что такое кровотечения, кровоизлияния, гематома?
  2. Какие виды кровотечений?
  3. Какие способы временной остановки кровотечений?
  4. Как долго можно накладывать кровоостанавливающего жгута?
  5. Какая тактика медсестры при появлении признаков острой кровопотери?

 

 

 

Лекция: №5

Тема: Инфузия и трансфузия (группы крови и резус-фактор)

Цель лекции:

  1. Усвоить понятия инфузии и трансфузии.
  2. Усвоить определение групп крови системы АВО и резус принадлежность.

 

План лекции

  1. Учение о группах крови.
  2. Определение групп крови.
  3. Определение резус-фактора ирезус-принадлежности.
  4. Подготовка пациента к переливанию крови.
  5. Определение индивидуальной и биологической несовместимости.

 

Учение о группах крови

Трансфузиология — это комплексная дисциплина, включающая вопросы переливания и консервирования крови, их применения в клинике, получения и клинического применения кровезаменителей, профилактики и лечения осложнений, связанных с переливанием крови и ее компонентов, препаратов и кровезаменителей.

Инфузия (от лат. infusio — вливание) — это капельное или струйное введение любых лекарственных средств в кровеносное русло пациента.

В медицине используется двойное обозначение групп крови — 0(I), А(II), В(III) и AB(IV).  Группа крови передается по наследству в соответствии с законами генетики. Она является индивидуальной биологической особенностью человека, которая определяется уже в раннем периоде эмбрионального развития и не изменяется в течение всей последующей жизни. Группа крови — это определенное сочетание врожденных антигенных свойств эритроцитов (групповых факторов), содержащихся в клетках крови и антител к ним, находящихся в плазме (сыворотке). Вещества, находящиеся в эритроцитах крови, представляют собой антигены или их называютагглютиногенами, а антитела, находящиеся в плазме крови получили название агглютининами.

Агглютиногены клеток крови обозначаются латинскими буквами А и В, агглютинины — соответственно греческими буквами α и β. Это нашло отражение в буквенном обозначении групп крови. Кровь любого человека может одновременно содержать только противоположные агглютиногены и агглютинины или не иметь каких-то из них. В противном случае должна произойти агглютинация клеток крови.

В зависимости от сочетания агглютиногенов и агглютининов различают четыре группы по системеАВО:

  • в крови I группы –в эритроцитах агглютиногены А и В отсутствуют, поэтому обозначается, как - (О) агглютиноген,  в плазме (сыворотке) находятся оба агглютинина — α и β. Полная формула крови I группы — 0αβ(I);
  • в крови II группы имеются агглютиноген А и противоположный ему агглютинин β. Полная формула II группы крови — Аβ(II);
  • в крови III группы имеются агглютиноген В и противоположный ему агглютинин α. Полная формула III группы крови — Вα(III);
  • в крови IV группы имеются оба агглютиногена — А и В и отсутствуют агглютинины. Полная формула IV группы крови — AB0(IV).

 

 

Определение группы крови стандартными изогемагглютинирующими сыворотками

Используются любые белые пластинки (тарелки, пластик) со смачиваемой поверхностью или специальные планшеты. Пластинка маркируется надписью: слева — 0αβ, в центре — Аβ, справа — Вα. На верхнем крае пишется фамилия и инициалы человека, у которого определяется группа крови. Под соответствующим обозначением группы крови на пластинку наносят по одной большой капле (0,1 мл) стандартной сыворотки соответствующей группы.

 Кровь для исследования может быть взята из пальца, вены, взвеси эритроцитов, со дна пробирки. Капля крови должна быть примерно в 10 раз меньше капли стандартной сыворотки (соотношение 1:10), с которой она смешивается сухой стеклянной палочкой, отдельной для каждой ячейки, но можно пользоваться одной палочкой с оплавленным гладким концом, промывая ее после размешивания каждой капли в стакане с физиологическим раствором и вытирая насухо.

После размешивания капель  равномерно  пластинку покачивают, оставляют на 1 —2 мин. в покое, а затем снова периодически покачивают.Не ранее чем через 3 мин в капли, в которых наступила агглютинация, добавляют по 1 капле (0,05 мл) физиологического раствора NaCl.Хотя агглютинация начинается в течение первых 10 — 30 с, наблюдение следует продолжать до 5 мин, после чего делается заключение о группе крови.

 Реакция гемагглютинации может быть положительной или отрицательной. Положительной реакцией считается наличие агглютинации, отрицательной — ее отсутствие. При использовании двух серий сывороток результаты в каплях с сывороткой одной и той же группы должны совпадать.

Результаты определений могут дать четыре различные комбинации положительных и отрицательных реакций:

  • если сыворотки всех трех групп дали отрицательную реакцию, то исследуемая кровь принадлежит к группе 0(I);
  • если сыворотки групп 0αβ и Вα дали положительную реакцию, токровь принадлежит к группе А(II);
  • если сыворотки групп 0αβ и Аβ дали положительную реакцию, а сыворотка группы Вα — отрицательную, то исследуемая кровь принадлежит к группе В(III);
  • если сыворотки всех трех групп дали положительную реакцию, для исключения неспецифической агглютинации необходимо провести дополнительное исследование с сывороткой АВ0. Если Реакция с этой сывороткой также будет отрицательная, то исследуемая кровь относится к группе AB(IV).Оценка результатов определения групп крови при помощи изогемагглютинирующих сывороток в виде таблицы:

 

Группа крови

       0αβ(I) 

      Aβ (II) 

    Bα (III) 

        AB0 (IV)

0 (I)

-

-

-

+

А (II)

+

-

+

+

B (III)

+

+

-

+

AB (IV)

+

+

+

+

Знаком (+) обозначено наличие агглютинации, знаком (-) ее отсутствие

 

 

Определение группы крови с помощью  цоликлонованти-А и анти-В

Определение группы крови производится с помощью реакции гемагглютинации на плоскости, в солевой среде или на пластинке. Для определения А и В антигенов эритроцитов используют стандартные реагенты: моноклональные антитела (Цоликлоны анти-А и анти-В).  В начале на пластинке в ячейках капает по одной маленькой капле кровь, затем рядом одну толстую каплю цоликлоны анти-А и анти-В в соотношении 10:1, смешивают и наблюдают за реакцией агглютинации в течение 2-3 мин.

Результаты реакции:                                                                                                                                                                                                                                                 

  • агглютинации нет ни с цоликлоном анти-А, ни с цоликлоном анти-В - исследуемая кровь принадлежит к группе 0(I);                                          
  • агглютинация наблюдается только с цоликлоном анти-А - исследуемая кровь принадлежит к группе А(II);
  • агглютинация наблюдается только с цоликлоном анти-В - исследуемая кровь принадлежит к группе В(III);
  • агглютинация наблюдается как с цоликлоном анти-А, так и с цоликлоном анти-В - исследуемая кровь принадлежит к группе АВ(IV).

Хотя цоликлоны не вызывают ложноположительных реакций при подозрении на спонтанную агглютинацию, у пациентов с группой крови АВ(IV) необходимо провести контрольное исследование крови, вместо цоликлона анти-А и анти-В будет взят изотонический растворхлористого натрия. Реакция агглютинации должна быть отрицательной.Оценка результатов определения групп крови при помощи цоликлонов приведена в таблице:

 

Группа крови

Анти-A

Анти-B

Анти-АВ

0(I)

-

-

-

A(II)

+

-

+

B(III)

-

+

+

AB(IV)

+

+

+

 

Знаком (+) обозначено наличие агглютинации, знаком (-) ее отсутствие.

При наличии агглютинации со всеми тремя реагентами необходимо исключить неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого к капле эритроцитов вместо цоликлонов добавляют каплю физиологического раствора. Кровь можно отнести к группе AB(IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе.

Резус-фактор. Определение резус-принадлежности

В эритроцитах 85 % людей имеется особый антиген, названный резус-фактором. Такие люди считаются резус-положительными, а остальные 15%, не имеющие в крови резус-фактора, — резус-отрицательными. Резус-фактор передается по наследству как аутосомный доминантный признак. В отличие от групповых агглютининов А и В в крови человека не содержится естественных антител к резус-фактору, подобных агглютининам α и β. Их появление всегда связано с иммунизацией, т.е. попаданием в организм резус-фактора. Самой частой причиной такой иммунизации является беременность резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом, который унаследовал резус-фактор от отца. Антирезусные антитела могут вырабатываться также при ошибочном переливании резус-отрицательному реципиенту резус-положительной крови. Когда титр антител станет достаточно высоким, при последующей такой гемотрансфузии может возникнуть тяжелое осложнение, связанное с резус-несовместимостью. Наиболее часто в лечебной практике используются два метода: определение резус-принадлежности методом в пробирке без подогрева и реакция агглютинации на плоскости с помощью цитокина анти-D супер. Для этого метода используется стандартный универсальный реагент, представляющий собой сыворотку анти-D с неполными антителами, с добавлением 33 % полиглюкина в качестве коллоидной среды. Предварительная обработка исследуемой крови не требуется. Можно использовать капиллярную кровь после укола пальца, осадок эритроцитов в пробирке после образования свертка, а также стабилизированную кровь. Допускается хранить образец крови до определения в холодильнике при температуре от +4 до -8 °С в течение 2 — 3 сут. Предварительно проводится контроль реагента с образцами стандартных резус-положительных и резус-отрицательных эритроцитов. Для исключения неспецифической агглютинации проводится контрольное исследование образцов крови, при котором вместо реагента анти-резус в пробирки добавляется по одной капле 33 % полиглюкина и по две капли изотонического раствора NaCl. В сухие пробирки вносят одну каплю исследуемых эритроцитов и одну каплю универсального реагента анти-резус. Содержимое перемешивают, медленно поворачивая пробирку так, чтобы оно растекалось по ее стенкам. Через 3 мин в пробирку добавляют 2-3 мл изотонического раствора NaCl и перемешивают содержимое 2 —3-кратным перевертыванием пробирки, не встряхивая. Пробирку просматривают на свет. Результат определяется по наличию или отсутствию агглютинации.

Если на фоне прозрачного физиологического раствора имеются агглютинаты в виде комочков или хлопьев из склеенных эритроцитов, то исследуемую кровь считают резус-положительной. При отсутствии агглютинации, равномерном окрашивании раствора исследуемую кровь считают резус-отрицательной.

Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов анти-D супер

Используется специальный реагент, содержащий моноклональные антитела к резус-фактору (цоликлон анти-D супер или аналогичные). На пластинку или планшет наносят большую каплю (около и,1 мл; реагента, а рядом маленькую каплю (0,02 — 0,03 мл) исследуемых эритроцитов. Тщательно смешивают реагент с эритроцитами стеклянной палочкой. Через 10 — 20 с начинают мягко покачивать пластинку. Несмотря на то что четкая агглютинация наступает почти мгновенно, результаты реакции учитывают через 3 мин после смешивания. При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус-положительная, при отсутствии — как резус-отрицательная.

Мероприятия перед проведением гемотрансфузии

Врач перед переливанием компонентов крови должен строго выполнять последовательно все необходимые мероприятия: установление показаний и противопаказаний к трансфузии компонентов крови; подготовка пациента к трансфузии; определение групповой принадлежности крови по системам АВО и резус-фактора, выбор трансфузионной среды, объема и способа трансфузии; оценка годности трансфузионной среды к переливанию; проведение пробы на индивидуальную и резус-совместимость по системе АВО, проведение биологической пробы.Подготовка пациента к переливанию компонентов крови проводится после решения вопроса о необходимости трансфузии. У пациента определяют группу крови и резус-принадлежность. За 1-2 дня до трансфузии производят общий анализ крови и мочи. Перед переливанием необходимо пациенту (реципиенту) опорожнить мочевой пузырь.

Для переливания крови и компонентов крови следует пользоваться только одноразовой пластиковой системой с большим диаметром внутривенной иглы, которая имеет капроновый фильтр внутри капельницы. Он необходим для предупреждения попадания микротромбов в кровеносное русло пациента.

 

 

 

Система заполняется с соблюдением всех правил асептики, и переливание крови осуществляется только из той емкости, которая была получена со станции переливания крови. Оценку годности компонентов крови проводят перед трансфузией.

Определение пригодности крови к переливанию

Медсестра должна уметь определить по визуальным признакам пригодность крови для переливания. Определение годности консервированной крови производится путем осмотра, сразу после извлечения из холодильника, до взбалтывания. 

Кровь пригодная к переливанию:

  • доброкачественная кровь имеет светло-соломенный цвет верхнего слоя плазмы, нижний слой – форменные элементы крови, между ними должна быть четко выраженная узкая граница (ровная линия) серого цвета из лейкоцитов и тромбоцитов;
  • правильность паспортизации (этикетка с номером, датой заготовки, обозначением группы и резус – фактора, наименованием консерванта, ФИО донора, наименование учреждения заготовителя, подпись врача, штамп о проверке на ВИЧ, сифилис и вирусный гепатит);
  • срок хранения (максимальный срок хранения крови – 21 день);
  • герметичность упаковки (целостность). Никакие следы нарушения целостности недопустимы;
  • режим хранения крови (перегревание, замерзание).

Кровь непригодная для переливания:

  • признаком непригодности консервированной крови является окрашивание плазмы в розовый цвет (лаковая кровь) всегда указывающий на гемолиз (разрушение эритроцитов). Существует скрытый гемолиз, вызванный переохлаждением или перегреванием крови. Для определения скрытого гемолиза кровь во флаконе следует перемешать, часть ее (5мл) отлить в пробирку и отцентрифугировать. Окрашивание плазмы крови в пробирке в розовый цвет после центрифугирования свидетельствует о скрытом гемолизе;
  • признаком непригодности крови является ее инфицирование: плазма должна быть прозрачной, не содержать хлопьев, пленок и сгустков, видимых пузырьков газа;
  • признаком непригодности является окончание срока действия стабилизатора и превращение крови в сгусток.

Транспортирование крови из отделения переливания крови осуществляется в специальной сумке – холодильнике (при температуре +4+6ºС), любым видом транспорта в сопровождении экспедитора при наличии специальных требований на кровь.

Проба на индивидуальную совместимость по группам крови системы АВ0

Эта проба имеет целью предотвратить трансфузию несовместимых эритроцитов. Для проведения проб на совместимость у пациента заранее берется 4 —5 мл крови в сухую чистую пробирку, на которой надписывают фамилию и инициалы реципиента, группу его крови и дату. До проведения проб пробирка может храниться в холодильнике не более 48 ч при температуре 4 — 6 °С. В экстренных случаях сыворотка может быть получена методом центрифугирования крови реципиента. На белую маркированную пластинку со смачиваемой поверхностью наносятся капля крови донора и две-три капли сыворотки реципиента в соотношении 1 : 10. Капли размешивают стеклянной палочкой и слегка покачивают, после чего оставляют в покое на 1 — 2 мин, а затем периодически покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 5 мин. По истечении указанного времени можно добавить одну-две капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов (как и при определении группы крови).При отрицательной пробе (отсутствии агглютинации) кровь донора и реципиента совместима по группам крови и может быть перелита.При положительной реакции (имеется агглютинация) кровь донора и пациента несовместима по группам крови и не может быть перелита данному реципиенту.

 

 

Пробы на индивидуальную совместимость по резус-фактору

Используют два варианта данной пробы на совместимость:

  • Проба на совместимость с применением 33% раствора полиглюкина. Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 мин. Для пробы применяется лабораторный 33 % раствор полиглюкина.Используется любая маркированная чистая сухая пробирка. На дно пробирки вносят пипеткой две капли сыворотки пациента, одну каплю крови донора, одну каплю 33 % раствора полиглюкина. Капли перемешивают путем встряхивания пробирки, затем пробирку переворачивают таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам. Контакт эритроцитов и сыворотки пациента должен быть не менее 3 мин. Через 3 — 5 мин в пробирку наливают 2 — 3 мл физиологического раствора NaCl и перемешивают содержимое, аккуратно (без взбалтывания!) перевертывая пробирку.При отрицательной пробе (отсутствии агглютинации) кровь донора и пациента совместима по резус-фактору и может быть перелита.
  • Проба с 10% раствором желатина. Проба проводится в пробирке при температуре от 46 до 48 °С в течение 15 мин. В маркированную сухую чистую пробирку вносят пипеткой одну-две капли сыворотки пациента, одну маленькую каплю крови донора и две капли подогретого до разжиженного состояния 10 % раствора желатина. Раствор желатина необходимо тщательно просмотреть перед применением. При помутнении, появлении хлопьев или плесени раствор непригоден! Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания и помешают ее в термостат на 30 мин при температуре 46 — 48 "С (в горизонтальном положении) или на водяную баню при температуре 46 — 48 °С на 15 мин. После инкубации в нее доливают 5 —8 мл физиологического раствора NaCl, перемешивают, 2 раза переворачивают пробирку и смотрят на свет. Оценка результата проводится так же, как и в пробе с 33 % раствором полиглюкина. Проба с 33 % полиглюкином уступает по чувствительности пробе с 10% желатином, однако занимает меньше времени.

Проведение биологической пробы.

Гемотрансфузия начинается с осуществления биологической пробы, которая проводится независимо от объема гемотрансфузионной среды с каждым контейнером или флаконом. Экстренность трансфузии не освобождает от выполнения биологической пробы. Струйно либо со скоростью не менее 40 — 60 кап./мин переливают 10— 15 мл крови (эритроцитной массы, плазмы) и в течение 3 мин наблюдают за состоянием пациента (пульс, АД, частота дыхания, общее состояние, цвет кожи). При отсутствии клинических признаков реакций или осложнений вновь струйно вводят 10—15 мл трансфузионной среды и в течение 3 мин наблюдают за состоянием пациента. Такую процедуру проводят 3 раза. Отсутствие реакций у пациента на трехкратную биологическую пробу позволяет продолжать гемотрансфузию.

 Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, чувство жара и стеснения в груди, боли в пояснице, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии.После переливания реципиент соблюдает постельный режим в течение 2 ч и наблюдается фельдшером, лечащим или дежурным врачом. Каждый час ему измеряют температуру тела и АД, фиксируя эти показатели в истории болезни. Контролируется наличие мочеотделения и цвет мочи. На следующий день после переливания обязательно проводится клинический анализ крови и мочи.

 

Контрольные вопросы:

  1. По каким признакам выделяют группы крови?
  2. Какие существуют методы определения группы крови?
  3. Когда определяют группу крови?
  4. Что такое резус – фактор?
  5. Что такое визуальное определение пригодности донорской крови?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лекция №6

Тема: Инфузия и трансфузия (показание, противопоказания) 

Цель лекции:

  1. Усвоить понятияпоказания и противопоказания к переливанию крови.
  2. Усвоить методы и пути гемотрансфузии,посттрансфузионные реакции и осложнения.

 

План лекции

  1. Показания и противопоказания к переливанию крови.
  2. Методы и пути гемотрансфузий.
  3. Посттрансфузионные реакции и осложнения.
  4. Компоненты крови, препараты крови и кровезаменители.

 

Показания и противопоказания к переливанию крови

Все показания делятся на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютноепереливание крови показано тогда, когда его нельзя заменить никакими другими методами лечения.

Наиболее часто показаниями к переливанию крови являются следующие показания:

  • острая кровопотеря средней тяжести и тяжелая (20% ОЦК и более);
  • травматический шок;
  • ожоговая болезнь;
  • тяжелые анемии различного происхождения;
  • септический шок (при острых и хронических гнойных процессах);
  • отравления различными ядами;
  • истощение организма вследствие различных причин.

Противопоказания к переливанию крови.

Абсолютные противопоказания:

  • тяжелая печеночная недостаточность;
  • острая и хроническая почечная недостаточность;
  • травмы и заболевания головного мозга (ушиб, инсульт, тромбоз, опухоль, отек мозга и т. д.);
  • острая и тяжелая хроническая сердечно-сосудистая недостаточность;
  • милиарный туберкулез;
  • свежие инфаркты миокарда, почек, легких, селезенки.

Относительные противопоказания:

  • острый тромбофлебит и тромбоз периферических сосудов;
  • аневризма аорты;
  • тяжелая ишемическая болезнь сердца;
  • резко выраженная гипертоническая болезнь;
  • эндокардит в активной фазе;
  • склонность к аллергическим реакциям и заболеваниям.

Методы и пути гемотрансфузий

Существует два метода переливания компонентов крови – прямой и непрямой. Переливание крови и коипонентов крови проктически всегда осуществляется непрямым методом.

Прямое переливание крови — это непосредственное переливание крови от донора к реципиенту без предварительной консервации. Таким методом можно перелить только цельную кровь и только внутривенно. Главное преимущество метода прямой гемотрансфузии заключается в том, что в организм пациента поступает неизмененная кровь без всяких посторонних добавок, полностью сохраняющая все клеточные элементы, биологически активные компоненты и факторы свертывающей системы крови.

Недосаток этого метода заключается в том, что применяется он или с использованием специальной аппаратуры, или при помощи шприцев, не предусматривающих использования фильтров во время переливания, а это существенно повышает риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов, а так же при малейшей разгерметизации системы может привести к попаданию в сосуды воздуха. 

Непрямое переливание крови — метод, при котором донор и реципиент полностью разобщены. Кровь от донора в учреждениях службы крови предварительно забирают в пластиковый контейнер с гемоконсервантом, разделяют на различные лечебные компоненты, которые затем используют в больницах по показаниям, при этом для переливания выдаются только те компоненты крови, которые получены от доноров, прошедших все установленные лабораторные исследования.

Аутогемотрансфузия — это переливание реципиенту его собственной крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитной массы), взятой у него заблаговременно в необходимых объемах.

Реинфузию можно рассматривать как одну из разновидностей аутогемотрансфузий. Под реинфузией понимают обратное переливание пациенту его собственной крови, излившейся в серозные полости (грудную, брюшную) при нарушенной трубной беременности, разрывах селезенки, ранениях сосудов и паренхиматозных органов грудной и брюшной полости, при массивной операционной кровопотере, а также крови, выделяющейся по дренажам. Наилучшим способом реинфузии является применение специальных аппаратов, в которых собранная кровь пациента автоматически отмывается физиологическим раствором хлорида натрия. Пациенту возвращаются отмытые эритроциты, безопасные в плане совместимости и приживления в организме.

Противопоказаниями к реинфузии являются: гнойное заражение крови; загрязнение крови кишечным или желудочным содержимым; кровотечение при разрывах матки; злокачественные новообразования. 

Обменные гемотрансфузии проводятся для частичного или полного удаления крови из кровеносного русла пациента с одновременным замещением ее донорской кровью. При этой операции из организма удаляются токсичные вещества, растворимые в плазме, а также продукты распада, гемолиза и антитела. Показаниями для обменной гемотрансфузии являются: гемолитическая болезнь новорожденных, отравление ядами, а также значительный гемолиз эритроцитов в случаях переливания иногруппной крови. При этом используют 4-5 литр свежезаготовленной или консервированной донороской крови при минимальных сроках хранения.

Фотогемотерапия один из эффективных способов стимуляции внутренних резервов организма, осуществляется переливанием пациенту собственной крови, облученной ултрафиолетовым светом.

Плазмаферез –процедура забора крови, очистка и возвращение ее или какой-то части обратно в кровоток, т.е., во время которого извлекают плазму и возвращают донору (или реципиенту) форменные элементы крови. Ранее данный способ использовали только для заготовки плазмы. В последние годы плазмаферез все активнее внедряется с лечебной целью.

Сушность метода заключается в удалении 50-90% объема циркулирующей плазмы и замещении ее донорской свежезамороженной плазмой, растворами альбумина, кристаллоидов, реополиглюкином. 

Существует несколько способов гемотрансфузии: внутриартериальный, внутрикостный (в кавернозные тела и сагиттальный синус) и внутривенный. Внутриартериальный в настоящее время почти не применяется; внутрикостное переливания крови проводятся крайне редко. Из них внутривенное вливание крови является самым распространенным.

 

Посттрансфузионные реакции и осложнения

  • пирогенные реакции-возникают в результате нарушения асептики при заготовке крови, приготовлении компонентов или при их хранении. Такие реакции обычно начинаются через 20 — 30 мин после трансфузии и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Они проявляются в основном общим недомоганием, лихорадкой и ознобом. При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на 2°С, появляются потрясающий озноб, цианоз губ, сильная головная боль.Легкие реакции обычно проходят без лечения. При средних и тяжелых реакциях пациента необходимо согреть, накрыв теплым одеялом, под ноги положить грелку, дать выпить крепкий горячий чай или кофе. При высокой гипертермии вводятся гипосенсибилизирующие, жаропонижающие препараты, литические смеси, промедол;
  • аллергические реакцииэти реакции появляются спустя несколько минут от начала трансфузии, наблюдаются следующие симптомы: одышка, удушье, тошнота, рвота, зуд кожи, крапивница, отек Квинке. В крови обнаруживается лейкоцитоз с эозинофилией. Указанные симптомы могут сочетаться с общими признаками лихорадочного состояния. Для лечения применяются антигистаминные, гипосенсибилизирующие средства, при необходимости — промедол, глюкокортикоиды, сердечно-сосудистые средства;
  • анафилактические реакциипроявляются: беспокойством пациента, покраснением лица, цианозом, удушьем, эритематозной сыпью; учащается пульс, АД снижается. Часто реактивные проявления быстро купируются, но иногда может развиваться тяжелое осложнение- анафилактический шок;
  • анафилактический шок может развиваться редко и проявляется в виде – пациенты беспокойные, жалуются на затрудненное дыхание. Кожные покровы обычно гиперемированы, появляются цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, выступает холодный пот. Дыхание шумное, свистящее, слышное на расстоянии (бронхоспазм). Артериальное давление очень низкое или не определяется аускультативным методом, тоны сердца глухие, и легких при перкуссии выслушивается коробочный оттенок перкуторного тона, при аускультации — свистящие сухие хрипы. Может развиться отек легких с клокочущим дыханием, кашлем с выделением пенистой розовой мокроты. При этом выслушиваются разнокалибрные влажные хрипы над всей поверхностью легких. Проводится полная противошоковая терапия. Применяются кортикостероиды внутривенно, реополиглюкин, сердечно-сосудистые, антигистаминные средства, проводится купирование бронхо- и ларингоспазма. Острый отек гортани с асфиксией служит показанием к срочной трахеостомии. При нарастании процесса и прогрессировании дыхательной недостаточности пациента переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). При судорогах проводится противосудорожная терапия. Корректируют водно-электролитные нарушения и стимулируют диурез. При необходимости проводят реанимационные мероприятия в полном объеме.    Посттрансфузионные осложнения. Осложнения могут быть связаны с несовместимостью по системе АВ0 или резус-фактору, недоброкачественностью перелитых компонентов крови, состоянием организма реципиента, неучтенными противопоказаниями к гемотрансфузии, техническими погрешностями при выполнении гемотрансфузии.

Гемотрансфузионный шоквозникает  при переливании крови, несовместимой по антигенным свойствам, индивидуальной и биологической несовместимости. Данное осложнение обычно является следствием различных ошибок, нарушений требований инструкций по технике и методике определения групп крови и резус-фактора, переливания крови и ее компонентов. Он может развиться уже во время проведения биологической пробы, во время трансфузии или в ближайшие минуты и часы после нее. У реципиента появляются признаки беспокойства, стеснение в груди, сильный озноб, резкие боли в области почек и внизу живота, тошнота и рвота; пульс учащается, снижается АД, ухудшается сердечная деятельность, появляются холодный пот, головокружение, цианоз, бледность. Затем наступает потеря сознания, паралич сфинктеров, иногда смерть. Если реципиента удается вывести из тяжелого состояния, то в дальнейшем развивается желтуха, гепатит, в моче белок, анурия, уремия и др.

 Лечение: немедленно прекратить переливания несовместимой донорской крови. Полностью меняется система для вливания. В целях стимуляции сердечно-сосудистой деятельности вводятся сердечно-сосудистые средства, спазмолитики, антигистаминные препараты, кортикостероиды. Для осаждения продуктов гемолиза и ускорения их выведения применяют натрий гидрокарбонат с диуретиками, плазмозамещающие растворы (полиглюкин и др.). С первых суток назначают гепарин внутривенно. Очень эффективно проведение неотложного плазмафереза с удалением не менее 1,3—1,8 л плазмы, содержащей патологические вещества. При необходимости плазмаферез повторяют через 8—12 ч. Возмещение объема удаленной плазмы проводится переливаниями альбумина, свежезамороженной плазмы и кристаллоидных растворов. В случае прогрессирования почечной недостаточности требуется применение гемодиализа.

Бактериальное загрязнение - вызванные недоброкачественностью перелитой крови, возникают: озноба, высокой температуры, тахикардии, тяжелой гипотонии, цианоза, судорог, отмечаются возбуждение, затемнение сознания, рвота, непроизвольная дефекация.Воздушная эмболияв результате попадания воздуха (достаточно 2 — 3 мл) в вену пациента из-за технических погрешностей в выполнении гемотрансфузии возникает воздушная эмболия. Особенно опасно попадание воздуха в центральные вены через катетер. Причинами этого могут быть неправильное заполнение кровью системы для переливания, дефект системы (негерметичность), попадание воздуха в конце трансфузии из-за несвоевременного отключения системы.

Компоненты крови, препараты крови и кровезаменители

Основными компонентами крови являются переносчики газов крови (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, ЭМОЛТ, отмытые и разморожено-отмытые эритроциты), корректоры плазменно-коагуляционного гемостаза.

  • эритроцитная масса— это основная, гемотрансфузионная среда, гематокрит которой выше 80%. Ее получают из консервированной крови путем отделения плазмы. Эритроцитная масса хранится в специально предназначенных для этого маркированных холодильниках отдельно от других медикаментов и продуктов питания. Температура хранения составляет от +2 до +6°С. Ведется журнал регистрации температурного режима холодильника, в котором делают отметки 2 раза в сутки. Срок годности зависит от вида консерванта крови и может составлять от 21 до 35 сут. Его указывают на этикетке;
  • эритроцитная взвесьможет храниться до 21 суток.
  • эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ), хранится до 42 суток при тех же условиях;
  • отмытые и размороженно-отмытыеэритроциты содержат минимальное количество лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы. Их следует перелить в течение 1 суток после размораживания;
  • свежезамороженная плазма(иногда называется антигемофильной плазмой) хранится в низкотемпературных морозильных камерах (от -18 °С и ниже). Чем ниже температура в морозильной камере, тем длиннее срок хранения. При температуре -30 °С и ниже свежезамороженная плазма может храниться до 2 лет, при 25-30°С до 1 года, при  температуре 18-25 °С 3 мес;
  • тромбоцитарный концентратполучают с помощью тромбоцитофереза на автоматических сепараторах клеток крови. Он хранится при температуре 20 — 24 °С в тромбомиксере при постоянном перемешивании до 5 сут. Тромбоконцентрат применяют при снижении количества тромбоцитов у реципиента до 20-10/л при появлении тромбоцитопенического геморрагического синдрома (петехии, синяки, кровоизлияния в конъюнктиву, различные кровотечения);
  • лейкоцитарный концентратполучают с помощью лейкофереза на автоматических сепараторах крови. Он хранится при температуре 20 — 24 °С не более 24 ч. Лейкоцитарный концентрат применяют при снижении количества гранулоцитов крови у реципиента менее 0,5 - 10/л на фоне тяжелой инфекции, при сепсисе. Обычно вливания концентрата объемом 200 — 400 мл проводят не менее 4 — 6 суток подряд;
  • донорский альбумин, выпускаемый в виде 5, 10 или 20% раствора, не имеет групповой и резусной принадлежности; применяется для восполнения дефицита альбумина в крови пациента, при шоках, кровопотере, некоторых заболеваниях печени, почек и целом ряде других состояний;
  • стандартные изогемагглютинирующие сыворотки для определения групп крови получают из донорской крови, изготавливаются сывороточными лабораториями учреждений службы крови.

Корректоры системы свертывания крови:

  • криопреципитат плазмы также хранится в замороженном состоянии. Срок годности указывают на этикетке;
  • очищенный фактор VIII(препараты фактораVIII): «Гемофил», «Профилат» (США), «Фактор-Хьюман» (Франция), «Криобулин» (Австрия);
  • концентрат протромбинового комплекса (комплекс фактора IX) – очищенный фактор IX;
  • фибринолизин;
  • иммунобиологические препараты – получают из плазмы доноров; в основном это иммуноглобулиныразличной направленности. Нормальный человеческий иммуноглобулин содержит антитела, имеющиеся у любого человека. Он применяется для неспецифической профилактики и лечения тяжелых вирусных инфекций, иммунодефицитных состояний.

 

Кровезаменители (кровезаменяющие растворы)

Кровезаменителями называют лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных функций крови и плазмы.

Современные кровезаменители делятся на несколько групп:

  • Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия – предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики, нарушающейся при кровопотере, механической травме, ожоговом шоке, различных заболеваниях внутренних органов. К ним относятся: 

Полиглюкин — это 6% раствор декстрана с добавлением 0,9 % раствора натрия хлорида. Он длительно удерживается в кровеносном русле и способствует удержанию жидкости в нем и повышению АД. Препарат применяют для профилактики и лечения шоков, коллапса и других нарушений гемодинамики, требующих восполнения ОЦК.

Реополиглюкин  — это 10% коллоидный раствор декстрана. Он уменьшает вязкость крови, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, предотвращает и снимает агрегацию форменных элементов крови, применяется при различных шоках. Нарушениях микроциркуляции и посттрансфузионных осложнениях.

Желатиноль – 8%-ный раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе натрия хлорида; обеспечивает быстрое поступление тканевой жидкости в сосудистое русло. Применяется при различных видах шоков, интоксикации, острой гиповолемии.

  • Кровезаменители дезинтоксикационного действия –растворы этой группы обеспечивают детоксикацию организма путем связывания, нейтрализации и выведения токсичных веществ из организма.

Гемодез – 6%-ный раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона. Гемодез связывает, нейтрализирует и выводит из организма токсины, циркулирующие в крови, ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах при острой кровопотере, шоке, ожоговой болезни и других патологических процессах. В зависимости от степени интоксикации взрослым внутривенно вводят от  200 до 400 мл в сутки, а детям из расчета 15 мл/кг массы. Из организма выводится почками в течение 6-8 часов.

Полидез – 3%-ный раствор поливинилового спирта в изотоническом растворе натрия хлорида. Механизм действия и показания к применению те же, что для гемодеза.

Неокомпенсан – также обладает всеми свойствами дезинтоксикационных средств. Применяется при гемотрансфузионном и ожоговом шоке, острых отравлениях, тяжелой интоксикации при перитоните, панкреатите, сепсисе и др.

  • Препараты для парентерального питания применяются при нарушении белкового равновесия и повышенной потребности организма в белках в предоперационном периоде, при общем истощении, после перенесенной кровопотери, в случаях полного или частичного исключения естественного питания пациентов вследствие заболеваний, травм или после оперативных вмешательств.Парентеральное питание обеспечивается белковыми препаратами, жировыми эмульсиями и углеводами.

Белковые препараты способствуют поступлению в организм аминокислот. К ним относятся гидролизин, аминкрозин, амикин, амипептид, аминокровин, аминон, гидролизат казеин и др. Белковые препараты переливаются капельно медленно – по 10-30 капель в минуту различными путями: внутривенно, через зонд в желудок или 12-ти перстную кишку. Объем вводимых препаратов может достигать 1,5-2 л в сутки. Усвоение препарата повышается при одновременном введении витаминов В6 и В12. Растворы аминокислот составляет отдельную группу, легкоусваиваются организмом, так как нет необходимости расщеплять пептиды. Применяются следующие препараты: полиамин, вамин, инфезол и др. Растворы аминокислот вводят внутривенно капельно в дозе 800-1200 мл ежедневно.

Жировые эмульсии улучшают энергетику организма пациента, оказывают азато берегающее действие, корригируют липидный состав плазмы и структуру мембран клеток, обеспечивают организм жирными кислотами, жирорастворимыми витаминами (А,К,Д), фосфолипидами.                         К ним относятся липофундин, липовеноз, интралипид и др.. Жировые эмульсии можно вводить внутривенно со скростью 10-20 капель в минуту в количестве 250-500 мл не более одной инфузии в сутки.

Углеводы используются для обеспечения энергетических потребностей. Распространение получили растворы глюкозы (5,10,20 и 40%), применяющееся с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4г сухого вещества). Применение углеводов при сахарном диабете ограничено. В этих случаях используют кисилит, сорбит, маннит; их усвоение не связано с действием инсулина.          Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия К ним относятся кристаллоидные растворы – солевые , электролитные. Эти растворы быстро и эффективно восполняют потери интерстинальной жидкости, нормализуют водно – солевой  обмен, увеличивают ОЦК и водные ресурсы организма. К электролитным растворам относятся изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Рингера-Локка; они применяются для лечения шока, кровотечения в сочетании с коллоидами и компонентами крови. К солевым растворам относятся лактасоль, дисоль, ацесоль, трисоль и др. Они восстанавливают водно-элекролитного и кислотно – основного  равновесие в организме при обезбоживании различного происхождения.

Кислородпереносящие препараты. К синтетическим переносчикам кислорода относится перфторан (10% эмульсия перфторорганических соединений), который обладает газотранспортной функцией за счет высокой способности растворять кислород. Применение перфторана показано во всех случаях, когда имеются гипоксия, нарушения микроциркуляции и кровообращения.Перфторан несовместим с коллоидными кровезаменителями (декстранами и препаратами ГЭК) в одной системе. Предварительно обязательно проводят биологическую пробу.

 

Контрольные вопросы:

  1. Какие показания и противопоказания к переливанию крови?
  2. Какие вы знаете методы переливания крови?
  3. Что относятся к основным компонентам крови?
  4. Что такое кровозаменители и какие виды?
  5. Какие осложнения возникают после переливания донорской крови?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лекция №7

Тема: Хирургическая операция (виды, предоперационный период)

Цели лекции:

  1. Усвоить понятия о хирургических операциях, видов и его периодах.
  2. Научить студентовподготовку пациента к операциям (экстренной, срочной, плановой).

 

План лекции:

  1. Понятие о хирургической операции, виды, периоды.
  2. Предоперационный период, подготовка пациента к операции.
  3. Права и обязанности операционной медсестры.
  4. Проведение периода анестезии и операции.
  5. Понятие об операционном поле, его подготовка в день операции.

 

Хирургической операцией называется механическое воздействие на ткани и органы, нередко сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа, производимое с целью лечения или диагностики. 

В хирургической операции различают два основных момента:  оперативный доступ и оперативный прием. Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа.  Оперативный прием — основная часть хирургического вмешательства на пораженном органе, избранный способ устранения патологического очага, особенности техники данной операции. Операция состоит из нескольких последовательных элементов: подготовки пациента к операции, обезболивание и выполнение самого хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство  включает:

  • разрез тканей с целью обнаружения пораженного органа;
  • производство операции на самом органе;
  • соединение тканей, нарушенных при операции.

Классификация операций

  1. По срочночти выполнения:
  • экстренные операциитребуют немедленного выполнения (остановка кровотечения, перфорация желудка и кишечника). Подготовка к таким операциям длится не более 1,5 часа;
  • срочные операции – такие операции, которые откладываются на несколько дней для уточнения диагноза и подготовки пациента к операции;
  • плановые операциивыполняются после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки пациента к операции.
  1. По характеру и целям операцииделятся на:
  • радикальные операции – такие операции,при которых стремятся полностью устранить патологический очаг, например, резекция желудка при опухоли, ампутация конечности.
  • паллиативные операции – такие операции, производимая для облегчения состояния пациента (при невозможности удаления пораженного органа) и на устранение угрожающих жизни симптомов. Это такие операции, как наложение свищей, обходных анастомозов.
  • диагностические операции обычно применяются перед основной операцией с целью завершения диагностики, к ним относятся: биопсия, пункция, диагностическая лапоротомия, торакотомия и др.
  • По количеству этапов:
  • одномоментные операции,большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни;
  • двухмоментные операции, производят в тех случаях, когда состояние здоровья пациента или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап, например: при аденоме предстательной железы, если есть цистит, в первый этап накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря для отведения мочи, а после ликвидации воспалительного процесса производят удаление железы;
  • многомоментные или повторные операции–это когда,хирургическое вмешательство производится несколько раз по поводу одного и того же заболевания; широко практикуются в пластической и восстановительной хирургии, например: при обширных ожогах, когда накладывают кожный лоскут на ножке а также при пересадке других тканей.
  1. По степени инфицированности:
  • чистые - это операции по поводу хронических, неинфекционных заболеваний, в ходе которых исключена возможность интраоперационного инфицирования (инфицирование в ходе операции с какого либо органа пациента);
  • условно-чистые - это операции, выполняемые по поводу хронических заболеваний, в основе которых не лежит инфекционный процесс, но во время оперативного вмешательства планируется вскрытие полого органа;
  • условно-инфицированные - это операции, выполняемые по поводу острых хирургических заболеваний, в основе, которых лежит воспалительный процесс, но ещё не развилось гнойное осложнение;
  • инфицированные - это операции, предпринимаемые по поводу гнойно-воспалительных заболеваний; при этих операциях в тканях уже имеется инфекция и необходимо наряду с оперативным лечением проводить антибактериальную терапию.

 

Название операции составляется из сочетания наименования органа и названия оперативного приема:

  • эктомия – удаление органа, например: холецистэктомия - удаление желчного пузыря, аппендэктомия - удаление червеобразного отростка и др.;
  • резекция–удаление части органа(резекция сустава, резекция ребра, резекция желудка и др);
  • томия –вскрытие(остеотомия - рассечение кости, артротомия - вскрытие сустава,  трахеотомия- рассечение трахеи и др.);
  • стомия - наложение свища (цистостомия-свищ на мочевой пузырь, колостомия - свищ на слепую кишку и др.);
  • ампутация - удаление части тела (ампутация конечности и др.);
  • анастомоз - наложения соустья (гастроэнтероанастомоз-соустье между желудком и тонкой кишкой и др.);
  • выскабливание — удаление чего-либо из полости;
  • иссечение— операция на тканях (иссечение доброкачественной опухоли);
  • экстирпация — отслоение одной ткани от другой.

 

Различают следующие периоды: предоперационный, период анестезии и операции, послеоперационный.

Предоперационный период

Предоперационный период - период с момента с поступления пациента в хирургическое отделение для производства операции до момента ее выполнения. В свою очередь делится на:

  • доклинический период – это когда уточняется диагноз, определяется состояние органов и систем, ставятся показания к операции;
  • период предоперационной подготовки – комплекс лечебных мероприятий, направленных на уменьшение тяжести течения заболеваний.

 

 

 

 

Подготовка пациента к плановой операции

Основная задача предоперационной подготовки – снижение операционного риска и создание оптимальных предпосылок для благоприятного исхода.

Цели:

  • исключить противопоказания к операции путем исследования жизненно важных органов и систем пациента;
  • подготовка пациента психологически;
  • максимально подготовить системы организма пациента, на которые вмешательство окажет наибольшую нагрузку во время операции и в послеоперационном периоде;
  • подготовить операционное поле.

Общий осмотр:каждого пациента, поступающего в хирургический стационар для оперативного лечения, обязательно надо раздеть и осмотреть кожу всех частей тела. При наличии мокнущей экземы, гнойничковых высыпаний, фурункулов или свежих следов указанных заболеваний операцию временно откладывают и пациента направляют для долечивания. Операцию такому пациенту выполняют через месяц после полного излечения.

Сбор анамнеза:дает возможность выяснить и уточнить перенесенные заболевания, выявить, страдает ли пациент гемофилией, сифилисом и др., а также выясняют есть ли аллергические реакции на какие-нибудь лекарства. У женщин необходимо уточнить срок последней менструации, так как она оказывает большое влияние на жизнедеятельность организма.

Лабораторные исследования: плановые пациенты поступают в хирургический стационар после лабораторного обследования в поликлинике по месту жительства. Им проводятся клинические анализы анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, креатинин, сахар), кровь на ВИЧ, RW, время свертывания крови, группа крови и резус-фактор, флюрография грудной клетки (давность не более 1 года), а также необходимые инструментальные обследования.

Клиническое наблюдение:если не требуется специальная подготовка пациента для операции, то предоперационный период пациента в стационаре составляет обычно 1-2 дня,  за это время лечащий врач совместно с врачом-анестезиологом решают о способе обезболивания и проведения мероприятий, предупреждающих последующие осложнения.

Психологическая подготовка пациента:начинается с поликлиники, когда врач рекомендует оперативное лечение и продолжается в стационаре при непосредственном назначении операции и подготовке к ней. Важно проследить, чтобы во время беседы и в документах, доступных осмотру пациента (направления, анализы и др.), не встречались такие пугающие его слова, как рак, саркома, злокачественная опухоль и др. Пациент испытывает страх перед операцией и физическая боль, поэтому хирург обязан рассеять эти сомнения. В день операции хирург должен уделить максимум внимания пациенту, осмотреть, ободрить его, успокоить. Если же пациент со злокачественной опухолью продолжает сомневаться и упорно отказывается от оперативного лечения, то допустимо сказать, что его заболевание  через некоторое время может перейти в рак. Пациент должен понять, что в данной ситуации операция является единственным видом лечения. В ряде случаев хирург должен объяснить пациенту истинную сущность операции, ее последствия и прогноз. Основную роль в нормализации психики пациента играют: доверие авторитет и компетентность хирурга.

Подготовка жизненно важных органов пациента к операции

Подготовка органов дыхания: на органы дыхания падает до 10 % послеоперационных осложнений. При наличии хронического бронхита, эмфиземы легких, в стадии обострении, в начале надо провести лечения затем надо планировать операцию, с контрольным рентген обследованием грудной клетки.

Подготовка сердечно-сосудистой системы: пациенты, страдающие тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы подлежат особенно тщательному обследованию совместно с терапевтом для выяснения возможности выполнения операции и ее объема.

В процессе подготовки анемичных и ослабленных пациентов применяются повторные переливания крови, а при острой анемии (кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др.) переливание крови может проводится как до операции, так во время ее и в послеоперационном периоде.

При нормальных сердечных тонах и отсутствии изменений на электрокардиограмме специальной подготовки не требуется.

Подготовка ротовой полости: во всех случаях перед операцией пациентам требуется санация ротовой полости у стоматолога, дается заключение стоматолога о санации ротовой полости.

Подготовка желудочно-кишечного тракта:перед плановой операцией на органы брюшной полости пациенту ставят очистительную клизму вечером накануне операции и утром за 1,5-2 часа до операции; не разрешается прием пищи за 6-8 часов до операции. Перед операциями на толстой кишке пациентам назначают бесшлаковую диету, слабительные за 1-2 дня до операции, повторные очистительные клизмы до чистой воды. При операциях на желудке промывают желудок подкисленной водой, вводят назогастральный зонд. При нарушении функции печени назначают диету, богатую белками и углеводами, а также витаминами. Дезинтоксикацию проводят инфузиями гемодеза, плазмы, глюкозы с инсулином и витаминами.

Определение функции почек: во время подготовки пациентов к операции и в послеоперационном периоде состояние почек обычно оценивается по анализам мочи, функциональным пробам; урологические обследования. Если имеются в анализах какие-нибудь отклонения от нормы, то необходимо консультация уролога с дальнейшим лечением.

Повышение общей сопротивляемости организма пациента перед операцией: повышенная сопротивляемость организма способствует лучшей регенерации тканей, с этой целью назначают: капельное введение глюкозы перед операцией необходимо дополнять введением никотиновой и аскорбиновой кислот, витаминов В1, В6. Самым тяжелым пациентам целесообразно назначать анаболические гормоны, гамма-глобулин, переливание плазмы, альбумина, крови.

Особенности предоперационной подготовки пожилых и старых людей: пожилые люди тяжелее переносят операцию, проявляют повышенную чувствительность к некоторым лекарственным веществам, склонны к различным осложнениям в связи с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями, для профилактики застойной пневмонии необходимо проводить дыхательную гимнастику. Атония кишечника и сопутствующие ей запоры требуют соответствующей диеты, назначения слабительных. У пожилых мужчин часто встречается гипертрофия (аденома) предстательной железы с затруднением мочеиспускания, в связи с чем по показаниям выводят мочу катетером. При подготовке пожилых людей учитывают, подавленность, замкнутость, обидчивость, ранимость психики этой категории пациентов. Поэтому обязанности медсестры внимательно отнестись к жалобам, проявлять доброту и терпение и при выполнении работы быть пунктуальной при выполнении назначений. Из-за слабой терморегуляции следует назначать теплый душ, а температуру воды в ванне доводят только до 37 °С. После ванны пациента тщательно вытирают и тепло одевают (укрывают). На ночь дают половинную дозу снотворных из группы барбитуратов, дополняя их успокаивающими и антигистаминными препаратами (бромиды, димедрол).

Особенности подготовки детей

  • необходимо письменное согласие родителей или опекунов;
  • показания к операциям должен определять консилиум в составе не менее двух врачей;
  • зав. отделением и гл. врач должны быть поставлены в известность о принятом решении;
  • количество дополнительных исследований стараются ограничить;

 

  • дети грудного возраста, накануне операции получают обычное питание до 22:00 ч. вечера;
  • за 3 часа до операции ребенку можно дать сладкий чай, который уже через 2 часа всасывается и не вызывает рвоты;
  • очистительную клизму ставят накануне вечером и в день операции.

 

Подготовка к экстренным операциям

Пациента готовят к операции в кратчайший срок. По указанию врача, делают срочный анализ крови, мочи,кровь на свертываемость и некоторые другие исследования (рентген пораженного органа, УЗИ). Производят частичную санитарную обработку (обмывание или обтирание) загрязненных участков тела. Методика подготовки раны к операции: при ранении операционное поле обрабатывают следующим образом: снимают повязку, рану прикрывают стерильной салфеткой, бреют волосы вокруг раны сухим способом, обрабатывают кожу вокруг раны  спиртом. Обработку и бритье производят в направлении от краев раны (не соприкасаясь с ней) к периферии. Смазывают операционное поле спиртовым раствором йода дважды: сначала по окончании механической очистки кожи, а затем еще раз непосредственно перед операцией. В экстренных операциях нуждаются пациенты с острым аппендицитом, ущемленной грыжей, кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка, внематочной беременностью, а также с проникающими ранениями грудной клетки, живота и некоторыми другими травмами.

Период анестезии и операции

В соответствии с видом обезболивания за 45 минут до операции по назначению врача-анестезиолога производится премедикация. Премедика́ция – это предварительная медикаментозная подготовка пациента к общей анестезии ихирургическому вмешательству. Цель данной подготовки - снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат. Премедикация чаще всего состоит из двух этапов: вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами (1 мл 0,5% раствора реланиума, или 1 мл 2,5% раствора аминазина) и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым пациентам эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем пациентам за 30—40 минут до операции вводят антихолинергические средства (1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно, 1 мл 0,2% раствора платифилина подкожно) и анальгетики.

Подготовка операционной сестры к операции

Операционная сестра накануне операции получает список предстоящих плановых операций. Она подбирает необходимый набор инструментов и аппаратуры. Для экстренных операций в операционной круглосуточно накрыт стерильный стол с инструментами. В день операции сестра после предварительной уборки проверяет наличие подобранных накануне комплектов инструментария. За 2 часа до начала операций сестра производит расстановку всего необходимого для операции (стерилизационных коробок со стерильным перевязочным материалом и операционным бельем, банок с шовным материалом, флаконов с антисептическими и другими растворами, емкостей с дезинфицирующим раствором для обработки инструментов после операции, емкости с раствором для проведения предстерилизационной обработки, чашку на подставке для сбора отработанного материала и инструментов), проверяет исправность аппаратов в операционной, придает нужное положение операционному столу при проведении данной операции. Проверяет наличие пробирок или банок с консервантом для погружения иссекаемых кусочков ткани на гистологическое исследование, стерильных пробирок для бактериологического исследования содержимого, взятого во время операции. После всего этого сестра начинает готовиться сама к операции. Она надевает стерильную маску и косынку, приступает к мытью рук. После обработки рук принятым в данном хирургическом отделении способом сестра приступает к надеванию стерильного халата и стерильных перчаток. В стерильной одежде сестра начинает накрывание стерильного стола для данной операции. Затем операционная сестра одевает хирурга и ассистента в стерильные халаты и перчатки.

После подготовки пациента к операции, пациента доставляют в операционную на каталке. К моменту поступления пациента, операционный зал и бригада должны быть готовы. Если операция производится под наркозом, на протяжении всей операции несет ответственность следят за состоянием пациента анестезиологическая бригада. Анестезистка под руководством врача анестезиолога управляет за функциями органов дыхания, сердечной деятельности, частотой и характером пульса, АД, за глазными рефлексами.

Операционная медсестра следит за соблюдением асептики, всеми участками операции, накрывает большой материально – инструментальный стол и начинает помогать к хирургу. При подачи инструментов операционная сестра должна строго соблюдать следующие правила: отлично знать хирургический инструментарий, его название и назначение; подать инструмент так, чтобы, взяв его в руки , хирург мог тот час же им воспользоваться, не перекладывая и не перемещая его; не дотрагиваться до той части инструмента, которая будет касаться оперируемого органа; подавать инструмент четко и быстро; знать характер и ход операции, подавать нужный инструмент, опережая хирурга; подавать хирургический инструмент так, чтобы не нанести повреждения себе и хирургу; знать количество используемого инструментария, перевязочного материала и операционного белья во время операции, посчитав его после операции; перевязочный материал подавать только инструментом; следить за соблюдением тишины и асептики в операционной.

К возможным осложнениям относятся: ларинго – бронхоспазм, рвота, аспирация желудочного содержимого, не контролируемая гипертермия.

После операции пациента переводят в реанимационное отделение в сопровождении с анестезиологом и реанимационной медсестрой. В отделении реанимации оформляются все документы, составляется анестезиологическая карта с последующим лечением.

Дренирование — это способ выведения наружу отделяемого и продуктов распада из раны, межтканевых пространств, полостей тела. Дренирование осуществляется при помощи дренажей. Дренажи делятся на:марлевые, плоские резиновые, трубчатые и смешанные.

Марлевые дренажи — это тампоны и турунды, которые готовят из гигроскопической марли. При недостаточном росте гранулезной ткани в ране проводится тугая тампонада по Вишневскому с мазью. В этом случае турунда оставляется в ране на 5-8 дней.

Для лечения глубоких ран иногда используют тампонаду по Микуличу, при этом вводится большая салфетка, прошитая в центре длинной нитью, выступающей из раны. Салфетка пропитывается мазью и плотно прилегает к краям раны, а в середину салфетки вводятся тампоны, обработанные мазью. Тампоны меняются ежедневно, а салфетка удаляется из раны на 5—8 день. Это предохраняет рану от ежедневной травматизации, и эффект заживления раны усиливается.

Плоские резиновыедренажи изготавливаются из перчаточной резины путем вырезания полостей различной длины и ширины. Они способствуют пассивному оттоку содержимого из неглубокой раны. Для улучшения оттока сверху дренажа накладывается салфетка, смоченная антисептиком. Смену таких дренажей проводят ежедневно. Трубчатые дренажи  готовят из резиновых, латексных, полихлорвиниловых, силиконовых трубок диаметром от 0,5 до 2,0 см. Трубчатый дренаж по спирали боковых поверхностей имеет отверствия размерами не более диаметра самой трубки. Различают дренажи  одинарные, двойные, двухпросветные, многопросветные. По ним идет отток содержимого из глубоких ран и полостей тела, можно проводить промывание раны или полости антисепическими растворами. Удаляются из ран такие дренажи на 5–8 день.

Микроирригатор –это трубчатый дренаж, диаметр которого от 0,5 до 2 мм без дополнительных отверствий на боковой поверхности трубки. Применяют его для введения лекарственных веществ в полости тела.

Смешанные дренажи–это резиново-марлевые дренажи. Такие дренажи обладают отсасывающими свойствами за счет марлевой салфетки и оттоком жидкости по резиновому плоскому дренажу. Их называют «сигарные дренажи» – отрезанный от резиновой перчатки палец с несколькими отверстиями и рыхло введенный внутрь полоской марли или слоями переложенные марлевые салфетки и резиновые плоские дренажи. Применяются смешанные дренажи только в неглубоких ранах. Трубчатые дренажи делятся назакрытые и открытые.

Закрытый дренаж – это трубчатый дренаж, свободный конец которого перевязан шелковой нитью или пережат зажимом. Применяется он для введения лекарственных средств или выведения содержимого раны и полости с помощью шприца. К закрытым дренажам относятся микроирригаторы, дренаж из плевральной полости. Открытый дренаж — это трубчатый дренаж, свободный конец которого накрывается марлевой салфеткой или погружается в стерильный сосуд с антисептическим раствором.

Виды дренирования

Дренирование может быть пассивным, активным и проточноаспирационным. Пассивное дренирование основано на пассивном оттоке отделяемого из раны и полости. Это могут быть плоские резиновые, «сигарные », трубчатые дренажи. Отток проводится в повязку или стерильный сосуд.

Активное дренирование основано на выведении содержимого полости и раны по трубчатому дренажу, свободный конец которого подсоединен к электроотсосу, водоструйному отсосу, одноразовой «гармошке», шприцу.

Проточно аспирационное дренирование проводится для промывания глубоких ран и полостей тела антисептическими растворами. Применяются двойные, двух просветные, много просветные трубчатые дренажи. По одному дренажу антисептический раствор попадает в рану или полость, по другому выводится активно или пассивно. Промывание проводится 1–2 раза в день, расходуется 1–2 литра антисептического раствора, который вводится капельно 40–60 капель в одну минуту. Необходимо тщательно следить за соотношением количества вводимой и аспирируемой жидкости. После окончания манипуляции свободные концы дренажных трубок опускают в стерильный сосуд.

Наблюдение и уход за дренажами

Все дренажи должны быть стерильными и использоваться только один раз. Дренажи могут выводиться через рану, но чаще они выводятся через отдельные дополнительные проколы рядом с послеоперационной раной и фиксируются швами к коже. Кожу вокруг дренажа ежедневно обрабатывают 1%раствором бриллиантовой зелени и проводят смену марлевых салфеток-«штанишек». Медицинская сестра наблюдает за количеством и характером отделяемого по дренажу. При наличии геморрагического содержимого обязательно вызывается врач, измеряется артериальное давление и подсчитывается пульс. Дренажная трубка от пациента может удлиняться с помощью стеклянных и резиновых трубок, сосуд, в который она опускается, должен быть стерильным и наполнен на 1/4 часть раствором антисептика. Для профилактики проникновения инфекции по дренажной трубке проводится смена сосуда ежедневно. Пациента укладывают на функциональную кровать, так, чтобы дренаж был виден и уход за ним не был затруднен, придают положение, способствующее свободному оттоку отделяемого.

 

 

 

Контрольные вопросы:

  1. Что такое хирургическая операция и какие виды?
  2. Как подготовить пациентов к экстренным операциям?
  3. Какие особенности подготовки пожилых пациентов и детей?
  4. Какая обязанность операционной медсестры?
  5. Что такое дренирование и какие виды?

 

 

Лекция №8

Тема: Хирургическая операция (послеоперационный период)

Цели лекции:

  1. Усвоить понятия о послеоперационном периоде, стадии.
  2. Научить студентов сестринскому уходу в послеоперационном периоде.

 

План лекции:

  1. Послеоперационный период, стадии.
  2. Особенности сестринского ухода в послеоперационном периоде.
  3. Особенности ухода пожилых и детей.
  4. Профилактика послеоперационных осложнений.

 

 

Послеоперационный период — это промежуток времени от окончания операции до выздоровления пациента или перевода его на инвалидность.

В зависимости от характера и объема операции, общего состояния пациента он может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. В течение этого времени проводится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и лечение осложнений.

Различают:

  • ранний послеоперационный период, время от завершения хирургической операции до выписки пациента из стационара.
  • поздний послеоперационный период, время с момента выписки со стационара до полного выздоровления или перевода на инвалидность.

Классификация стадий послеоперационного периода по Леонтьеву:

I стадия – длится 24 часа, называется «аварийной»;

II стадия – от 2 до 7 суток – неустойчивой компенсации жизненных функций;

III стадия – последующие 2-я и 3-я недели – относительной компенсации:

IV стадия – устойчивой компенсации функции органа, длится с 4-6 недель до года.

Пациент обычно находится в стационаре в течение I-й и II-й стадий, а вIII-й, IV-ю стадии наблюдается и лечится у хирурга поликлиники.

Основными задачами послеоперационного периода являются:

  • предупреждение возможных осложнений;
  • своевременное их распознавание и лечение;
  • облегчение состояния пациента;
  • ускорение процессов регенерации в организме пациента;
  • восстановление трудоспособности пациента.

После травматичных и длительных операций транспортировка пациентов из операционной в послеоперационную палату производится только под руководством врача – анесзезиолога  или сестры – анестезиста. Во время транспортировки может появиться затруднение дыхания из-за остаточной релаксации и западения языка. Поэтому при перевозке необходимо повернуть голову пациента набок или ввести в полость рта воздуховод. После длительных и травматичных операций пациентов на 2-4 дня помещают в реанимационное отделение, где контроль и динамическое наблюдение за системой жизнеобеспечения осуществляются круглосуточно специально подготовленным медперсоналом и с помощью мониторных и мониторно-компьютерных систем и фиксируется в реанимационной карте.

Особенности сестринского ухода в послеоперационном периоде

Из реанимационного отделения пациент переводится в послеоперационную палату; до перевода палатная медсестра подготовит палату. Палата должна быть рассчитана на 2-3 человека с  централизованной подачей кислорода.  В этих палатах необходимо строго соблюдать СЭР: проветривание, кварцевание, влажная уборка. Применяют функциональные кровати, позволяющие придать пациенту удобное положение. Положение пациента на кровати определяется видом операции.

Положение на спине— самое частое после наркоза. Пер­вые два часа пациент лежит без подушки, голова повер­нута набок. Такое положение предупреждает развитие ги­поксии головного мозга, аспирацию дыхательных путей рвотными массами и слизью.

Положение на боку— облегчает работу сердца, улучшает функцию ЖКТ, предупреждает рвоту. Допускается после стабилизации состояния пациента.

Положение Фаулера (полусидячее) — головной конец приподнят, ноги согнуты в коленях и тазобедренных сус­тавах под углом 120-130°. Способствует восстановлению функции кишечника, облегчает работу сердца и легких. Применяется после операции на ЖКТ.

Положение на животе— применяется после операции на позвоночнике, головном мозге.

Положение Тренделенбурга— головной конец опущен, ножной поднят на 30-45°. Применяется при острой анемии, шоке, а также на операционном столе (операции на органах малого таза).

При операциях на нижних конечностях — их уклады­вают на шины Белера.

            Кровать застилают чистым бельем, под простыню подкладывают клеенку. Смену белья проводят в определенной последовательности. В начале осторожно вытягивают заднюю часть рубашки и через голову переводят ее на грудь, затем снимают рукава, вначале со здоровой руки, затем с больной. Надевают рубашку в обратной последовательности. Для смены простыни пациента поворачивают на бок и подвигают к краю кровати, свободную половину простыни сдвигают к спине пациента. На освободившуюся часть матраца застилают чистую простынь, грязную простынь убирают.

Главная задача медицинского персонала заключается в том, чтобы облегчить боль, страдание пациента, помочь в выздоровлении и восстановлении нормальной жизнедеятельности организма пациента. Медицинская сестра обязана регистрировать основные функциональные показатели: пульс, дыхание, АД, темпе­ратуру, количество введенной и выделенной (с мочой, по­том, из плевральной или брюшной полости) жидкости; отхождение газов, стула. Обо всех изменениях в состоянии пациента она немедленно докладывает врачу.

Медицинская сестра является посредником, опекуном, защитником пациента, она привлекает к уходу членов семьи, что имеет огромное значение для пациентов.

Самообслуживание у пациентов с хирургической патологией сильно ограничено. Своевременное внимание медсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания становится первым шагом к реабилитации.

Важно помнить не только об основных, потребностях человека в питье, еде, сне, но и потребностях конкретного пациента – его привычках, интересах, ритме жизни до начала болезни. Потребность пациента в помощи может быть временной и постоянной. Временная помощь рассчитана на короткое время, когда существует ограничение самообслуживания при обострениях заболевания, после хирургических вмешательств. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни (спинальные пациенты, после реконструктивных оперативных вмешательств на пищеводе и желудке и.т.д.).

Уход за кожей у тяжелых пациентов проводит медсестра вместе с санитаркой. Загрязненные участки немедленно обмывают и протирают, проводят профилактику пролежней: протирают систематически (2-3 раза в день) область спины, таза и крестца камфорным спиртом. Часто меняют положение пациента в постели, примененяют подкладных кругов.  При начальных признаках пролежней измененные участки кожи смазывают 5-10%-ным раствором перманганата калия.

Наблюдение за повязкой – одна из самых основных обязанностей медсестры. При выходе пациента из наркоза, он может сорвать или сдвинуть повязку, что может привести к кровотечению или инфицированию раны с последующим нагноением. При пропитывании повязки кровью — повязка подлежит замене.

  Для контроля смену повязки проводят на 2-3-й день после операции и на 7-8-й день — после снятия швов. Швы у большинства пациентов снимают: на туловище – на 7-е сутки, на голове – на 4-5-е сутки, на конечностях — на 8-10-е сутки, у детей — на 5-6-й день, улиц пожилого возраста и онкологических пациентов — на 10-12-й день.

Уход за полостью рта осуществляется с помощью медсестры в первые дни после операции, а в дальнейшем самостоятельно. При сухости во рту — полоскание и протирание ротовой полости подкисленной водой, а при появлении трещин — р-ром соды (1 ч.л. на стакан Н2О), 2% р-р борной кислоты, перекисью водорода (2 ч.л. на стакан Н2О), 0,05 — % р-р перманганата калия, смазывание глицерином. Для усиления саливации в воду добавляют лимонный сок или сок клюквы.

Сердечно-сосудистая система: измеряют АД, подсчет PL, окраска кожных покровов. При исследовании пульса необходимо обращать внимание на частоту наполнения, напряжение и ритм. Частый, слабого наполнения и напряжения пульс, падение артериального давления свидетельствуют о тяжелом состоянии пациента, причинами которого могут быть шок, перитонит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение. Учащение и ослабление PL на фоне падения АД и побледнения кожи ( более 100 уд. в мин.) возможно при развитии вторичного шока или кровотечения. Профилактика и лечение вторичного шока является применение противошоковых мероприятий (переливание крови и кровозаменителей, сердечных и сосудистых средств).

Органы дыхания: ежедневно наблюдают за состоянием дыхательной системы,подсчитывают частоту дыхания. Учащение дыхания может наблюдаться при пневмонии, клокочущее дыхание при отеке легких; при поялении таких симптомов, немедленно надо сообщить к лечащему врачу.   Профилактика легочной недостаточности и послеоперационного воспаления легких является – раннее активное движение пациентов, ЛФК, массаж, периодическая ингаляция кислорода, антибиотикотерапия, систематические отхаркивания, проводимые с помощью медсестры.

Органы пищеварения: любое оперативное вмешательство отражается на функции органов пищеварения. Сухость языка — потеря организмом жидкости и нарушение водного обмена; густой, бурый налет на фоне сухого языка и трещин при патологии в брюшной полости — перитоните различной этиологии, парезе ЖКТ. Тошнота и рвота может быть, следствием наркоза, интоксикации, непроходимости кишечника. перитонита. Первая помощь при рвоте: наклонить голову в сторону, провести через нос зонд и промыть желудок. Можно ввести — атропин, новокаин, аминозин. Метеоризм — причиной является парез кишечника и скопление газа в нем. Для снятия рекомендуется проводить периодическое поднимание пациента, вставлять газоотводную трубку в прямую кишку, ставить очистительные или гипертонические клизмы (150 — 200мл 5% р-ра NA CL), вводить, 30-50 мл 10% раствора КCL в/в, 1-2мл 0,05 % р-ра прозерина п/к, в тяжелых случаях сифонная клизма.

Запор – с целью профилактики ранние активные движения. Пища должна содержать большое количество клетчатки и обладать послабляющим эффектом. Можно применять клизмы.

Понос. Причина — нервнорефлекторные, ахилитические (снижение кислотности желудочного сока), энтериты, колиты, перитониты; лечение  основного заболевание.

Мочевая система. В N за сутки человек выделяет около 1500мл мочи. Иногда функция почек резко нарушается в связи с интоксикацией, вплоть до полного прекращения выделения мочи — анурии. На фоне нормальной работы почек наблюдается задержка мочеиспускания ишурия, чаще нервнорефлекторного характера. При анурии — паранефральная новокаиновая блокада, диатермия области почек, пилокарпин, мочегонные. При полной анурии и уремии переводят на гемодиализ аппаратом «искусственная почка». При ишурии — катетеризация мочевого пузыря.

Необходимо следить за чистотой промежности, обрабатывая ее после акта дефекации 0,1%-ным раствором перманганата калия. Туалет промежности женщинам проводят 2 раза в день.

При удовлетворительном состоянии, отсутствии осложнений после аппендэктомий, грыжесечений, пациент может вставать с постели на 2-3-й день, после сложных операций (холецистэктомия, операции на желудке) — на 4-5-день по разрещению врача. После операций на органах грудной полости, конечностях при переломах, ранениях сосудов разрешают вставать в различные сроки индивидуально для каждого пациента.

Особенности  послеоперационного ухода за детей

Особенности ухода зависят от характера и тяжести операции. После операций на сердце, магистральных сосудах, пищеводе и легких в 1-2 дня организуют врачебный пост. Необходимо тщательно следить за повязкой и дренажными трубками, постоянными катетерами (могут выдернуть). Для борьбы с болью назначают барбитураты, они одновременно успокаивают и способствуют улучшению сна. После наркоза, при отсутствии рвоты пить воду можно через 4-6 часов. Кормление начинают через 6-8 часов.

Особенностью детского возраста является повышение температуры тела до 40-41° С, после операции. Особенно опасен синдром бледной гипертермии (с-м Омбредана). Через несколько часов после операции, не зависимо от вида обезболивания t-тeлa повышается до 40-4l° C. Объективно: лицо бледное, наступает резкий коллапс, который может привести к смерти ребенка. Лечение — прикладывание пузыря со льдом к голове, крупным сосудам, области печени и почек. Повторное неоднократное медленное промывание кишечника водой комнатной t, введение В/в — 5% р-ра глюкозы, в/м l% р-р амидопирина (0.5 мл на 1 кг массы тела) в сочетании с анальгином. У детей часто возникают судороги вследствие гипоксии, передозировки новокаина, высокой t- гела,  гипергидротации. Лечение — ликвидация причин  судороги.

Послеоперационный уход за пожилыми и людей старческого возраста

Эта группа пациентов склонна к легочным осложнениям, для их предупреждения проводят профилактические мероприятия: возвышенное положение в постели, раннее поворачивание, дыхательная гимнастика. Организм пожилых людей чувствителен к кислородному голоданию, поэтому они должны дышать увлажненным воздухом. У пожилых людей часто наблюдаются бессимптомное нагноение раны, без выраженных субъективных ощущений. Рекомендуются частые перевязки, комплекс витаминов.

Послеоперационные осложнения и их профилактика

  1. Осложнения со стороны операционных ран — это кровотечения из ран, гематомы, инфильтраты. нагноения раю расхождение швов раны . Кровотечение из операционной раны может возникнуть при соскальзывании лигатуры или при повреждении сосудистой стенки из неперевязанных мелких кровеносных сосудов в связи с изменениями свертывающей системы крови и изменениями АД. На 6-12-е сутки после операции может быть расхождение швов, что связано с гематомой выраженным кашлем, повышением внутрибрюшного давления и дефектом швов апоневроза. При кровотечении проводятся манипуляции: давящая повязка, пузырь со льдом, назначают кровоостанавливающие препараты (аскорбиновая кислота, кальция хлорид, гипертонический раствор натрия хлорида и т. д. ). При неэффективности консервативной терапии следует провести ревизию раны и перевязать или коагулировать кровоточащие сосуды; небольшие гематомы операционной раны могут рассасываться при назначении тепловых и физиотерапевтических процедур. При нагноении гематомы производят снятие швов, вскрытие и дренирование. Раннее назначение антибактериальных препаратов, стимуляция механизмов устойчивости организма, физиотерапия позволяют добиться положительного эффекта.
  2. Причинами, вызывающими нарушение гомеостаза после операции. являются: боль, бессонница,нарушение дыхания. кровообращения, нарушение функции почек. нарушение психики. Для уменьшения боли назначают наркотические анальгетики с аналептиками в течение 2-3 дней после операции или смеси спазмолитиков с анальгетиками и десенсибилизирующими средствами. При бессоннице назначают снотворные, нарушения психики встречаются у ослабленных пациентов, у алкоголиков после травматичных операций. При развитии психоза следует установить индивидуальный пост, вызвать дежурного врача и психиатра. Для успокоения пациентов применяют нейролептики (галоперидол. дроперидол).
  3. Осложнения со стороны системы дыхания: острая дыхательная недостаточность, трахеит, бронхиты, послеоперационные пневмонии, плеврит, абсцесс легкого, ателектазы. Пневмония — самое частое осложнение послеоперационного периода. Развивается на 2-6-е сутки после операции. Причинами возникновения пневмоний являются нарушение дренажной функции бронхов, обусловливающее задержку выведения секрета, нарушение вентиляции легких и легочного кровообращения, эндо- и экзогенная инфекция. С целью предупреждения осложнений со стороны органов дыхания надо предупредить переохлаждение пациента, необходимы адекватное обезболивание, тщательный уход, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, массаж, ингаляции, антибактериальная терапия, оксигенотерапия. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности накладывают трахеостому или интубируют пациента с подключением ИВЛ.
  4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: острая сердечная недостаточность, инфаркты, тромбозы, эмболии.Причиной для развития нарушения кровообращения является кровопотеря. Отмечается она на фоне нервно-болевого и механического фактора повреждения во время операции и может сопровождаться развитием постгеморрагического шока. Профилактика и лечение послеоперационного шока — остановка кровотечения, адекватное обезболивание, интенсивная инфузионная терапия, оксигенотерапия, введение допамина, строфантина, норадреналина, переливание крови и кровезаменителей, покой, согревание тела.
  5. Острые тромбозы и эмболии наиболее часто развиваются в венах нижних конечностей и таза. Образованию тромбозов способствуют изменение стенок сосудов, замедление кровотока, повышение свертываемости крови, наличие сердечно - сосудистых заболеваний. С целью профилактики этих осложнений применяют гепарин в больших дозах — 30 000 -50 000 ЕД катетеризация в легочную артерию с введением в нее 700 000 - 100 000 ЕД стрептокиназы, активатор фибринолизина. По показаниям возможна экстренная операция — эмболэктомия.
  6. Осложнения со стороны органов пищеварения : могут наблюдаться нарушения моторной и секреторной функций органов пищеварительного тракта. проявляющиеся рвотой, икотой, отрыжкой, поносом, метеоризмом. Частая рвота может привести к обезвоживанию организма и ацидозу, является проявлением разлитого перитонита или кишечной непроходимости; послеоперационные перитониты; парез кишечника ; Поэтому, необходимо строго следить за соблюдением диеты. Для восстановления тонуса желудочной и кишечной стенок вводят зонд и налаживают периодическую или постоянную аспирацию содержимого желудка, промывают желудок через зонд, ставят очистительные, гипертонические клизмы. Внутривенно вводят 50 мл 10%-ного раствора натрия хлорида, применяют стимуляторы перистальтики (прозерин, потуитрин, умбретид).
  7. Осложнения со стороны органов мочеиспускания связаны с задержкой мочеиспускания (ишурия), уменьшением выделения мочи почками (олигурия, анурия), воспалением почечных лоханок (пиелит), мочевого пузыря (цистит), мочеиспускательного канала (уретрит). Сильная длительная боль угнетает функцию почек, вследствие спазма почечных сосудов может развиться олигурия и даже анурия. Все анестетики угнетают мочеобразовательную функцию почек. Имеет значение наличие хронических зоболеваний почек у пациентов до операции, могут быть обострения. Ишурия чаще отмечается после операций на органах малого таза, мочевой пузырь переполнен, а помочиться, находясь в постели, пациент не может.  Пациентам рекомендуется мочиться стоя или сидя, им прикладывают грелку на область мочевого пузыря. В случае необходимости производят катетеризацию мочевого пузыря, при тяжелых состояниях дренирование мочевого пузыря осуществляется через постоянный катетер, что обеспечивает возможность определять почасовой диурез.

 

 

 

 

Контрольные вопросы :

  1. Что такое послеоперационный период ?
  2. Какие основные задачи в послеоперационном периоде?
  3. Какие мероприятия проводится с целью профилактики пролежней?
  4. Тактика медсестры с целью профилактики метеоризма ?
  5. Тактика медсестры при острой задержке мочеиспускание после операции ?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лекция №9

Тема: Десмургия (мягкие и жесткие повязки)

Цели лекции:

  1. Усвоить что такое десмургия, типы и виды повязок.
  2. Усвоить правильно оценивать ситуацию и оказывать первую доврачебную помощь.

 

План лекции:

  1. Понятие о десмургии, повязке, перевязке.
  2. Виды повязок и их характеристика.
  3. Основные типы бинтовых повязок.
  4. Правила наложения бинтовых повязок.
  5. Индивидуальный перевязочный пакет (ИПП) и его применение.
  6. Твердые повязки, виды.
  7. Определение о пригодности гипса.
  8. Правила наложения и снятия гипсовой повязки.

 

Десмургия дословно (от греч. desmos – связь, повязка и ergon – дело), что в переводе означает «повязкодействие», т.е. это раздел хирургии, разрабатывающий методы применения и технику наложения повязок.

Под повязкой принято понимать комплекс средств, используемых в целях защиты ран и патологически измененных поверхностей кожи от воздействия внешней среды. 

Повязка состоит из двух частей:

  • собственно повязка, то есть перевязочный материал, накладываемый на рану. Это стерильная марля, сухая или пропитанная антисептическими растворами (мазями, маслами);
  • фиксирующая часть, которая удерживает перевязочный материал на поверхности тела.

Перевязка  — это лечебная процедура, состоящая из:

  • снятия ранее наложенной повязки;
  • обработки кожи вокруг раны;
  • различных лечебных манипуляций в ране (туалет раны, замена дренажей, снятие швов и т.д.);
  • наложение новой повязки.

Основные перевязочные материалы

Марля и  вата до сих пор используются в качестве перевязочных материалов, они обладают гигроскопичностью (т.е. хорошей всасывающей способностью), эластичностью, не раздражают ткани и не изменяют своих качеств при стерилизации. Гигроскопическая                          марля — это хлопчатобумажная ткань редкой сетчатой структуры, хорошо впитывающая жидкость. Из нее изготавливают шарики, салфетки, турунды, тампоны, бинты. Из менее гигроскопичной марли приготавливают бинты для закрепления повязок.

Марлевые шарики изготавливают из кусочков марли размером 6x7 см (маленькие), 8x9 см (средние) и 11x12 см (большие). Наружные края заворачивают внутрь, складывают марлю в треугольник и один угол вворачивают под другие. На операцию средней сложности расходуется 70—100 штук шариков разных размеров. Они служат для очистки, осушивания, удаления крови с краев раны и прижатия с целью остановки кровотечения.

Салфетки— это куски марли разных размеров с завернутыми внутрь краями, сложенные в 4 или в 8 слоев. Малые салфетки: 10x15 см, средние 10x70 см, большие 50x70 см. Они применяются для вытирания, прижатия, удерживания органов во время операции, защиты выведенных в рану внутренностей, или прикрывают края раны и т.д.

Тампоны— это длинные, узкие полоски марли; размером от 20 до 50 см в длину и от 1 до 10 см в ширину. Узкий тампон называют  турундой. Тампоны предназначены для заполнения ран и полостей с целью высушивания, для прижатия кровоточащих сосудов (тугая тампонада), для удаления гноя. Чтобы приготовить тампоны, края марли завертывают внутрь (чтобы в рану не попали нитки) и затем этот кусок марли складывают по длине вдвое.

Классификация повязок

  1. По характеру используемого материала выделяют:
  • мягкую; 2) отвердевающую; 3) жесткую.
  1. По назначению:
  • укрепляющую, в свою очередь бывают: а) защитную, б) лекарственную;
  • давящую (гемостатическую);
  • повязку с вытяжением: а) транспортную; б) лечебную;
  • иммобилизирующую: а) транспортную; б) лечебную;
  • корригирующую.
  • По способу закрепления перевязочного материала:
  • лейкопластырную; 2) клеевую; 3) косыночную; 4) пращевидную; 5) Т-образную;
  • бинтовую; 7) повязку, укрепленную трубчатым бинтом.
  1. По типу бинтования:
  • циркулярная или круговую; 2) спиральную; 3) ползучую, или змеевидную;

       4) крестообразную (восьмиобразную); 5) колосовидную;

       6) черепашью (сходящаяся и расходящаяся); 7) возвращающуюся.

  1. По характеру и цели иммобилизации:
  • транспортную иммобилизацию: а) мягкие иммобилизирующие; б) шинные иммобилизирующие с использованием стандартных и импровизированных шин; в) отвердевающие иммобилизирующие повязки, гипсовые шины;
  • лечебную иммобилизацию: а) шинные иммобилизирующие повязки с использованием лечебных шин; б) использование экстензионно-компрессионных аппаратов; в) применение установочных шин и приспособлений для постоянного вытяжения;

г) отвердевающие повязки (гипсовые, крахмальные, клеевые и др.)  

Мягкие повязки

В основном пользуются бинтовые повязки. Бинт – длинная полоса марли или другой материи, предназначенная для укрепления первязочного материала, иммобилизирующей повязки при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Марлевые бинты и отбеленная марля до сих пор являются основными материалами, которыми пользуются при перевязках. Хранение бинтов должно производиться при температуре 20-25ºС и влажности 50-65% на расстоянии не менее 1 м от теплоизлучающих источников. 

Различают узкие бинты 3-5-7 см шириной, средние 10-14 см и широкие — 14-20 см. Узкие бинты используются для перевязки пальцев кисти и стопы; средние — для перевязки головы, кисти, предплечья, стопы и голени; широкие  для перевязки грудной клетки, молочной железы, живота, бедра. В настоящее время все лечебные учреждения снабжаются бинтами фабричной нарезки и упаковки. Бинт имеет головку (скатанная часть) и свободную часть (начало). Бинты чаще всего приготавливают одноглавые и реже (для специальных целей) – двуглавые.

 

 

Общая методика наложения повязок

После обработки раны ее закрывают стерильным материалом, пропитанным соответствующим раствором и медикаментами. От бинта нужной ширины отрезают кусок длиной, необходимой для повязки. При наложения повязки медсестра кисть руки проводит внутрь отрезка бинта и растягивает его. Растянутый бинт надевают на параженную часть тела поверх стерильного материала в проксимальном направлении. В зависимости от необходимости бинт надевают в один или два слоя. При наложении повязки на голову, грудь, живот и таз, бедро и реже на другие области производят дополнительный разрез, несколько отступая от края повязки, для образования фиксирующей петли, прочно удерживающей повязку.       

Общие правила наложения мягкой бинтовой повязки

Бинтовую повязку накладывают в три этапа:

  • фиксация начальной части бинта;
  • наложение собственно ходов повязки;
  • закрепление повязки.
  1. Пациент должен находиться в удобном положении, для этого необходимо уложить или усадить (в зависимости от общего состояния) так, чтобы обеспечить неподвижность и доступность бинтуемого участка со всех сторон.
  2. Бинтуемая часть тела должен находится в среднефизиологическом положении или в положении, в котором она может быть использована в периоде лечения.
  3. Бинтуемая часть тела пациента должна быть совершенно неподвижна и должна находиться примерно на уровне груди бинтующего.
  4. Медсестра во время бинтования должна стоять лицом к пациенту, чтобы наблюдать за его состоянием избежать ненужного травмирования и своевременно оказать ему необходимую помощь при обморочном состоянии.
  5. Повязка накладывается от периферии конечности в направлении к туловищу и начинается с фиксирующего тура, снизу вверх и слева направо (за исключением некоторых повязок).
  6. Бинт должен накладываться при равномерном натяжении в течение всего периода бинтования для предупреждения отеков конечности.
  7. Головку бинта держат в правой руке, начало бинта – влевой и раскатывают бинт слева на право спинкой по бинтуемой части тела без предварительного отматывания. Бинт должен катится гладко, края не должны отставать. Рука бинтующего должна следовать за ходом бинта.
  8. Каждый последующий тур (оборот) бинта должен прикрывать предыдущий от 1/2 или 2/3 ширины.
  9. При наложении повязки на части тела, имеющие форму конуса (бедро, голень, предплечье), необходимо через каждые 1-2 тура делать перекрут бинта для лучшего облегания.
  10. После окончания бинтования для закрепления повязки конец бинта надрезают ножницами в продольном направлении. Оба конца перекрещивают друг с другом и завязывают,или закрепляют булавкой. Узел не должен располагаться над раной.
  11. При снятии повязки бинт либо разрезают, либо разматывают. Разрезать повязку начинают вдали от поврежденного участка или с противоположной ране стороны (особенно при пропитывании повязки отделяемым). При разматывании бинт собирают в ком, перекладывая его из одной руки в другую на близком расстоянии от раны.

Основные типы бинтовых повязок

Различают: круговую (циркулярную), спиральную (восходящую и нисходящую), ползучую (змеевидную), крестообразную (8-образную), колосовидную, возвращающуюся, черепашью (сходящуюся и расходящуюся) повязок. 

Круговая, или циркулярная, повязка - при этом ходы бинта, идущие слева направо, прикрывают друг друга полностью. Эта повязка удобна при бинтовании набольших ран в области лба, середины плеча, запястья, нижней трети голени, фаланг пальцев.

Спиральная повязка начинается круговыми ходами бинта (2 -3 слоя), затем, ведя бинт от периферии к центру, прикрывают предыдущие ходы бинта на 1/2 или 2/3. Применяют при наложении на грудную клетку, живот, конечности. Может накладываться снизу вверх (восходящая) или сверху вниз (нисходящая). На конусообразных поверхностях спиральная повязка накладыва­ется с перегибами бинта. Бинт ведут косо вверх, затем большим пальцем левой руки придерживают его нижний край, перегибают бинт под углом 45°, поворачивая его на себя, и продолжают вести бинт, как при наложении обычной спиральной повязки, или делают новые перегибы, если этого требует форма бинтуемого участка. Заканчивают повязку циркулярными ходами.

Ползучая (змеевидная) повязка. Начинают круговыми ходами бинта, которые переходят в винтообразные, от периферии к центру и обратно. При этом ходы бинта не соприкасаются друг с другом. Ее используют, например, для закрепления ватно-марлевых прокладок при гипсовании.

Восьмиобразная, или крестообразная, повязка по форме напоминает цифру 8, ходы бинта несколько раз повторяются, перекрест располагается над пораженным участком. Эту повязку накладывают на область затылка, спины, груди. Разновидностью 8-образной повязки является колосовидная, когда перекрест ходов бинта происходит на одной линии, передвигаясь вверх (восходящая) или вниз (нисходящая), закрывая предыдущие ходы на 2/3, а по внешнему виду повязка в месте перекрестов напоминает колос. Накладывается на область плечевого и тазобедренного суставов.

Черепашья повязка тоже является вариантом 8-образной. Различают расходящуюся повязку, когда ее начинают с кругового хода через центральную часть сустава, а последующие ходы бинта ведут выше и ниже предыдущих, перекрещивая на сгибательной стороне сустава и прикрывая на 2/3 предыдущие ходы, пока полностью не закроется пораженный участок. Сходящаяся черепашья повязка начинается круговыми ходами бинта выше и ниже сустава и перекрещиваются на его сгибательной стороне. Накладывается на локтевой и коленный сустав.

Возвращающаяся повязка, при наложении этой повязки циркулярные ходы бинта чередуются спродольными, которые идут последовательно и возвращаются обратно до полного закрытия бинтуемой поверхности. Накладывается на голову, культю конечности, концевые фаланги пальцев.

Мягкие бинтовые повязки на отдельные части тела

Повязки на голову применяются при ранениях головы, состояние пациентов может быть очень тяжелым, медработник, накладывающий повязку, должен четко знать технику наложения повязки и накладывать повязку быстро и бережно.

  • шапка Гиппократа — возвращающаяся повязка, накладывается или двумя бинтами, или двуглавым бинтом;
  • уздечка: при наложении этой повязки ушные раковины не следует закрывать, используется эта повязка при повреждениях нижней челюсти;
  • «Чепец» — наиболее удобная повязка на голову;
  • повязка на один или оба глаза. Повязка не должна сильно давить на глазное яблоко (необходима ватная прокладка нужной толщины);
  • пращевидная повязка при небольших повреждениях в лобной, теменной, затылочной, височных областях, носа, под­бородка.
  1. При небольших повреждениях можно накладывать косыночные и круговые повязки. Повязки на шею, удержать перевязочный материал на шее трудно, поэтому к повязкам на шею предъявляются дополнительные требования: необходимо, чтобы повязка прочно фиксировала перевязочный материал, не скользила по поверхности шеи, не сдавливала органы шеи и не ограничивала движения головы. Такими повязками являются клеевые и комбинированные крестообразные и круговые. При локализации повреждения в верхней части шеи применяют крестообразную повязку (желательно на переднюю поверхность шеи наложить слой ваты, чтобы уменьшить сдавление). При бинтовании нижней части шеи круговые туры бинта дополняются крестообразной повязкой на область спины.

Повязки на верхние конечности: повязка на один палец, возвращаюящаяся (варежка), «перчатка», колосовидная повязка на большой палец, спиралевидная повязка на предплечье,черепашья повязка на локтевой сустав.

Повязки на грудную клетку, грудная клетка имеет конусовидную форму и участвует в акте дыхания. Эти моменты надо учитывать при наложении повязок, чтобы они не сползали. Спиральная повязка применяется при ранении грудной клетки, переломе ребер, воспалительных процессах, накладывается в момент выдоха. Крестообразная повязка накладывается на переднюю и заднюю поверхность грудной клетки.

Повязка на одну молочную железу и на обе молочные железы зависит от локализации патологии. При накладывании повязки на правую молочную железу, бинт ведут обычно слева направо, а на левую – в обратном направлении.

Повязки Дезо и Вельпо накладываются при переломах ключицы, после предварительного выкладывания ватно-марлевого валика в подмышечный область для устранения смещения отломков ключицы.

Повязки на область живота и таза – простая спиральная повязка на живот применяется при ранениях в живот, но, так как быстро сползает, пригодна лишь лля верхней части живота. В нижних отделах живота повязка накладывается по типу спиральной на животе и колосовидной в области бедер и таза.

Колосовидная повязка на таз применяется при повреждении нижних отделов живота, промежности, паховой области, области большого вертела, пролежнях крестца.

Повязки на нижние конечности – в области бедра накладывают спиральную повязку с перегибами, укрепляя ее в верхней трети ходами колосовидной повязки, черепашья повязка на коленный и голеностопные суставы, восьмиобразная повязка на голеностопный сустав, если не требуется закрытие пятки, колосовидная повязка на стопу, возвращающаяся повязка на стопу.

Косыночные повязки

Косыночные повязки наиболее часто применяются при оказании первой медицинской помощи. С помощью куска ткани, вырезанного в виде прямоугольного треугольника, не требующего сложных приспособлений, просто и быстро накладывается повязка. Обычно применяют или треугольную косыночную повязку, или повязку в виде квадратного куска ткани, сложенного вдвое по диагонали. Наиболее длинная сторона называется основанием; угол, лежащий напротив нее называетсяверхушкой; другие два угла – концами повязки;  проста в наложении. В качестве подручного материала могут применяться платки, простыни, лоскуты тканей. У стандартной косынки основание равно 130 см, а боковые стороны по 100 см. Специальные повязки состоят из готовых мягких стандартных повязок изготовленных промышленным способом. Многие из них стерильны, удобны в употреблении, значительно экономят время при оказании первой помощи. Косыночная повязка может быть наложена практически на любой участок тела, например: повязка на голову, на область локтевого сустава, на молочные железы и др. 

Пращевидная повязка – ее делают из длинной полоски марли или бинта, оба конца которого надрезают в продольном направлении на равном расстоянии от краев, несколько не доходя до середины бинта. Повязка имеет вид пращи, отчего она и получила это название. Как и косыночная повязка, она не закрывает герметично поврежденное место и является непрочной; и применяется вследующим образом, например на область носа – повязка, расположенная поперек лица, своей неразрезанной частью закрывают область носа. Концы повязки с обеих сторон перекрещивают. Нижние концы завязывают на затылке, верхние – на шее. Таким образом, пращевидная повязка применяется: на подбородок, на затылочную область, на теменную и лобную области.Т-образная повязка – она состоит из полоски материи (бинта), к середине которой пришит конец другой полоски или из полоски материи, через середину которой перекинута другая полоска. Удобнее всего применять ее для промежности. Горизонтальная часть идет вокруг талии в видепояса, вертикальные полосы ведут от пояса через промежность и привязывают к тому же поясу с другой стороны туловища.

Повязки с использованием трикотажных трубчатых бинтов – эти медицинские бинты предназначены для фиксации перевязочного материала при повреждениях головы и конечностей. Трубчатые бинты выпускаются в виде рулона. Они хорошо растягиваются в длину и ширину, не наматываются, а надеваются на поврежденный  участок тела, плотно фиксируя перевязочный материал, не препятствуя движениям в суставе. Повязки могут быть двух типов: циркулярные и кисетные. 

Индивидуальный перевязочный пакет (ИПП) и его применение

ИПП предназначен для оказания первой помощи, само- и взаимопомощи для наложения окклюзионной повязки на грудную клетку при проникающих ранениях грудной клетки, также возможно использование при других ранениях и ожогах.

ИПП состоит из марлевого бинта (10 см × 7 м) и двух ватно-марлевых подушечек (17,5 × 32 см), одна из которых фиксирована на расстоянии 12—17 см от конца бинта, а другую можно передвигать по бинту на нужное расстояние. Бинт с ватно-марлевыми подушечками завернут в пергаментную бумагу, в складку которой вложена безопасная булавка, и упакован в герметическую наружную оболочку из прорезиненной ткани, стойко сохраняющую стерильность содержимого. На оболочке пакета напечатана краткая инструкция и дата изготовления. Гарантийный срок хранения пакета — 5 лет.

Разорвать прорезиненную оболочку пакета по надрезу,затем одной рукой взять конец бинта, другой — его скатку и развести руки так, чтобы подушечки развернулись и расправились. Касаться руками подушечек можно только со стороны, отмеченной цветной ниткой. Обратная их сторона должна оставаться стерильной. При наложении повязки подушечки стерильной стороной накладывают на рану или ожог в два слоя (одна на другую) или рядом (в один слой), если рана (площадь ожога) велика. При сквозном ранении одно отверстие закрывают неподвижной подушечкой, другое — подвижной, перемещаемой по бинту. Подушечки прибинтовывают и конец бинта закрепляют булавкой.

Укрепляющие повязки, кним относятся лейкопластырная и клеоловая повязка. Лейкопластырная повязка используется для создания защиты от неблагоприятных внешних влияний небольших свежих не загрязненных ран и для фиксации перевязочного материала, покрывающего рану. Клеоловые повязки – при этом ватным помазком на палочке, смоченным клеолом смазывают кожу вокруг наложенной марлевой повязки и выжидают 1-2 минут. Пока клеол немного подсохнет, после чего всю смазанную область прикрывают натянутой марлевой салфеткой, которую плотно прижимают.

К новым перевязочным материалам относятся:

  1. Бинт мягкий воздухо и паропроницаемый. Используется для фиксации повязок на ране, игл, катетеров, дренажных трубок, для закрытия послеоперационных ран, а также мелких порезов, ссадин, царапин и других бытовых травм. Обеспечивает длительное и надежное удерживание повязки на ране. Не вызывает раздражения кожи, позволяя ей «дышать», создает комфортные условия для раны и кожи вокруг нее, защищает рану от проникновения инфекции.
  2. Повязка само фиксирующаяся изготовлена на основе мягкого бинта. Используется для закрытия послеоперационных швов, ран, трофических язв, пролежней и т. п. Впитывающий слой повязки поглощает раневое отделяемое, атравматическое покрытие предотвращает прилипание повязки к ране, что делает перевязки безболезненными.

Нестандартные повязки к ним относятся:

  • экономная повязка по Маштафарову, который предложил фиксировать стерильный материал не турами бинта, а одним куском марли. Повязки удобны и меньше стесняют движения пострадавшей части тела, прочно фиксируют перевязочный материал;
  • повязка на ягодицу;
  • бандаж, который создает равномерное давление в области грудной клетки, живота;
  • цинк-желатиновая повязка — применяется при трофических язвах, повязка меняется раз в неделю;
  • суспензорий — поддерживающая сумка для мошонки. Применяется при травме яичка и после операций по поводу грыжи;
  • резиновая герметичная повязка (окклюзионная), применяется при проникающих ранениях грудной клетки в качестве оказания первой помощи. С этой же целью применяется и пластырная герметизирующая повязка.

Твердые повязки

Твердые повязки применяются с целью придания неподвижности конечности или какой-либо части тела на период транспортировки пострадавшего до лечебного учреждения (иммобилизирующие повязки) или с лечебной целью для исправления ее неправильного положения (корригирующие повязки). Твердые или жесткие, повязки делятся нагипсовые и шинные. Гипс — это сульфат кальция, представляет из себя белый порошок, который получают путем прокаливания природного гипсового камня при температуре 70  -140 °С. Хороший гипс должен быть белого цвета, консистенции пшеничной муки, сухой, без примесей и мелких камешков, не должен слипаться в комок при сжимании его в кулаке.

Пробы на качество гипса:   

  1. Две части гипсового порошка и 1 часть воды смешивают до однородной кашицеобразной массы и выливают в эмалированный лоток слоем в 1—2 см. Через 5—10 минут гипс должен отвердеть так, чтобы при давлении на него пальцем, на застывшей поверхности не осталось следа. Образовавшаяся пластинка при постукивании должна издавать звук твердого тела, а при размачивании не крошиться.
  2. Смешивают гипс с водой (1:1) и из полученной кашицы скатывают шарик 2—3 см в диаметре. После застывания бросают его на пол. Если гипс хорошего качества, шарик остается целым или разбивается на крупные куски.
  3. При смешивании с водой гипс не должен издавать запаха тухлых яиц, т.е. сероводорода. Гипс должен храниться в сухих помещениях, в плотно закрытой посуде.

При наложении гипсовых повязок пользуются гипсовымибинтами, лонгетами и пластинами. Гипсовые бинты могут быть изготовлены вручную или фабричным путем. Для приготовления гипсового бинта используют марлевый гигроскопичный бинт различной ширины (6—25 см) и длиной около 3 метров. На стол насыпают тонкий слой гипса, поверх которого растягивают часть бинта, равномерно разглаживают его рукой, втирая гипс в поры бинта. Затем эту часть рыхло скатывают и втирают последовательно гипс в остальной бинт. Гипсовая лонгета — это прогипсованные многослойные полосы марли различной длины, ширины и толщины в зависимости от предполагаемого вида и места наложения повязки. Количество слоев марли в лонгете колеблется от 5 до 10, длина 50–100 см, ширина 10–20 см. Гипсовые пласты заготовляют из больших марлевых салфеток размерами 25x30 и 40x50 см. Они применяются при изготовлении гипсовых кроваток и корсетов.

Гипсовые повязки делятся наполные и неполные. К последним относятся гипсовая лонгета и гипсовая кроватка. К полным гипсовым повязкам относятся:

  1. циркулярная (сплошная) гипсовая повязка — покрывает конечность или туловище по окружности;
  2. окончатая гипсовая повязка — повязка с «окном» над раной — для возможности обработки раны;
  3. тутор-гильза из гипса, которая накладывается на поврежденный сегмент конечности. Тутор может быть съемным и несъемным;
  4. гипсовый корсет — применяется при переломах, воспалительных процессах и при деформации позвоночника;
  5. торако-брахиальная повязка — применяется при переломах плеча, операциях на плечевом суставе;
  6. повязка на бедро и тазобедренный сустав (кокситная повязка) применяется при воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава, переломах бедренной кости, туберкулезном коксите, огнестрельных ранениях тазобедренного сустава, после операций на тазобедренном суставе;
  7. «сапожок» — при переломе малоберцовой кости или лодыжек;
  8. мостовидная — состоит из двух отдельных частей, скрепленных гипсовыми или металлическими полосами в виде мостов.

Правила наложения гипсовой повязки

  1. Перед наложением гипсовой повязки пациента необходимо посадить или уложить в удобное положение, чтобы избежать напряжения мышц и неприятных ощущений при бинтовании.
  2. Для фиксируемой части тела или конечности используют специальные стойки, подставки, чтобы придать ей то положение, в котором она будет находиться после наложения повязки. Все костные выступы должны быть закрыты ватно марлевыми подушечками для профилактики пролежней.
  3. Гипсовый бинт ведут спирально, бинтуют без натяжения, раскатывая бинт по телу, не отрывая головку бинта от бинтуемой поверхности, чтобы не образовались складки. Каждый слой гипсового бинта разглаживается ладонью, моделируется по контурам тела. Этот прием делает гипсовую повязку монолитной.
  4. Над местом перелома, на сгибах гипсовая повязка укрепляется дополнительными турами бинта и может состоять из 6—12 слоев бинта.
  5. Нельзя менять положение конечности во время наложения повязки, так как это приводит к образованию складок, которые, сдавливая сосуды, могут вызывать образование пролежня.
  6. Во время бинтования конечность поддерживается всей ладонью, а не пальцами, чтобы не было вдавлений в повязке.
  7. В процессе наложения гипса необходимо следить за выражением лица пациента и его болевыми ощущениями.
  8. Пальцы верхней или нижн
  9. ей конечности надо всегда оставлять открытыми, чтобы по их виду следить за кровообращением. Если пальцы отекают и синеют, холодные на ощупь, значит, имеет место венозный застой. Повязку при этом надо разрезать и заменить. Если пациент жалуется на сильные боли, а пальцы стали белые и холодные, значит, пере­давлены артерии и повязку немедленно надо разрезать вдоль, развести края и временно укрепить мягким бинтом до наложения новой повязки.
  10. Края повязки подрезают, подвертывают наружу, образовавшийся валик заглаживают гипсовой кашицей. После прикрывают слоем марли и опять промазывают кашицей.
  11. На повязке пишут дату наложения гипсовой повязки.
  12. Мокрую повязку до высыхания нельзя укрывать простыней. Окончательно она высыхает на третьи сутки.
  13. Пациент должен быть обучен как уберечь повязку в период высыхания от промокания, от деформации, предупрежден о немедленном обращении к врачу при появлении болей, отека, посинения или побеления пальцев.

 

Контрольные вопросы:

  1. Что такое десмургия, повязка и перевязка?
  2. Какие повязки относятся к мягким повязкам?
  3. Какие основные правила наложения бинтовой повязки?
  4. Какие повязки относятся к твердым повязкам?
  5. Как приготовить гипсовую лангету?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лекция №10

Тема: Введение в реаниматологию. Реанимация и интенсивная терапия при острой сердечно-сосудистой

недостаточности

Цели лекции:

  1. Усвоить основные понятия о реанимации, сердечно-сосудистой недостаточности.
  2. Усвоить принципы неотложной помощи при ОССН.

 

План лекции:

  1. Общее понятие о реаниматологии, терминальных состояний.
  2. Принципы проведения реанимационных мероприятий.
  3. Понятие о сердечной недостаточности, виды.
  4. Принципы оказания неотложной помощи при острой сердечной недостаточности.
  5. Острая сосудистая недостаточность, виды, клиника.
  6. Неотложная помощь при острой сосудистой недостаточности.

 

Реаниматология –это наука и профессиональная деательность, направленные на изучение закономерностей умирания и оживления организма в целях выроботки наиболее эффективных методов, профилактики и восстановления угасающих или только угасших жизненных функций.

Реанимация – обозначает оживление, возвращение к жизни, т.е. это комплекс мероприятий направленных на восстановление или временное замещение утраченных или грубо нарушенных жизненно важных функций организма.

Интенсивная терапия является частью реаниматологии, которая в первую очередь разрабатывает методы предотвращения развития терминальных состояний, а во многих случаях, когда нет угрозы развития терминальных состояний, может быть самостоятельным разделом клинической медицины.

Основные задачи реаниматологии:

  1. Поддержка и восстановление функций мозга.
  2. Выведение организма из терминального состояния путем восстановления кровообращения и дыхания.
  3. Предупреждение рецидива терминального состояния.
  4. Предупреждение или ограничение числа возможного ослажнения.

  По степени срочности реанимационное мероприятие можно разделить на две группы:

  • искусственная вентиляция легких и массаж сердца;
  • интенсивная терапия, которая направлена на профилактику развития или предупреждения рецидива терминального состояния.

Первая реанимационная помощь – комплекс экстренных мероприятий по оживлению организма, в зависимости от характера и полноты неотложной помощи классифицируют следующим образом:

  1. Первичная реанимация, выполняемая лицами, не имеющими медицинского образования но обладающими определенным объемом навыков знаний о принципах и средствах реанимационного пособия.
  2. Медицинская реанимация, выполняемая медицинскими работниками общего профиля, которые распологают возможностями лекарственного воздействия.
  3. Специализированная реанимация, выполняемая врачами – специалистами, которые имеют все необходимые средства.

Понятие о терминальных состояниях

Терминальным состоянием называется критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма, т. е., это  пограничное состояние между жизнью и смертью. Причинами терминальных состояний являются травмы, ожоги, острая кровопотеря, асфиксия, тяжелая интоксикация, инфаркт миокарда или тяжелые нарушения сердечного ритма и др..  Широкое распространение получила разработанная           В. А. Неговским классификация терминальных состояний: предагония, агония и клиническая смерть.

Предагональное состояние - характеризуется: спутанным сознанием, падением артериального давления до нуля, нитевидным пульсом на крупных артериях и его отсутствием на периферических сосудах, бледностью кожных покровов, поверхностным частым дыханием.

Агональное состояние – в этот период артериальное давление и пульс не определяются, сознание отсутствует, исчезают глазные рефлексы, дыхание судорожное, имеет характер заглатывания воздуха.

Клиническая смерть - характеризуется отсутствием дыхания и сердечной деятельности, зрачки расширены, кожные покровы холодные, рефлексы не определяются. Период клинической смерти составляет З - 6 минут. В этот короткий период еще возможно восстановление жизненных функций органов. В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях и клиническая смерть переходит в биологическую.

Биологическую смерть констатируют по наличию прямых признаков смерти:

  • помутнение и высыхание роговицы глаза;
  • выявление симптома «кошачий глаз» — расширенный круглый зрачок при сдавлении глазного яблока деформируется, приобретает щелевидную форму;
  • падение температуры тела до температуры окружающей среды;
  • появление трупных пятен - участков кожи сине - фиолетового цвета в той части тела, на которой лежит труп;
  • развитие трупного окоченения (неподвижность суставов уплотнение мышц), которое возникает через 2 - З часа после прекращения кровообращения и дыхания.

Непосредственно после остановки сердца и прекращения дыхания обменные процессы в организме резко снижаются, однако полностью не прекращаются благодаря механизму анаэробного гликолиза (сложный ферментативный процесс распада глюкозы, протекающий в тканях человека без потребления кислорода).  В связи с этим клиническая смерть является состоянием обратимым, поэтому после установления диагноза оказывают неотложную реанимационную помощь в течение ближайших З-4 мин после прекращения дыхания и кровообращения.

Реанимационные мероприятия

Мероприятия по проведению сердечно-легочной реанимации должны быть начаты без промедления. Чем раньше начаты эти мероприятия, тем больше шансов на успех. При ее немедленном начале успешное оживление достигается в 80%-90% случаев, а при пятиминутной задержке падает до 10-20%. Время действий, направленных на диагностику состояния пострадавшего, должно быть минимальным.

Для того чтобы незамедлительно приступить к сердечно-легочной реанимации достаточно:

  • визуально убедиться в отсутствии дыхания. Нельзя тратить время на прикладывание ко рту зеркала;
  • уточнить глубину поражения мозга отсутствие сознания;
  • убедиться в отсутствии пульсации, поместив руку на сонную артерию;
  • одновременно другой рукой приподнять верхнее веко пострадавшего и проверить состояние зрачка и отсутствие его реакции на свет.

Экстренное восстановление проходимости дыхательных путей достигается последовательным выполнением следующих мероприятий: пациента необходимо уложить на жесткую поверхность и применить тройной прием Сафара:

  • голову пациентазапрокидывают назад, подкладывая одну руку под его шею, а другой нажимают сверху вниз на лоб, запрокидывая голову. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и открыть свободный доступ воздуха в гортань и трахею;
  • подбородок пациента захватывается двумя руками и нижняя челюсть выводится вперед так, чтобы нижние резцы оказались впереди верхних;
  • в процессе оживления рот пациента держат открытым, так как носовые ходы то забиваются слизью и кровью. При наличии во рту или глотке крови или слизи, необходимо удалить их с помощью марлевой салфетки, повернув голову пациента набок. После этого немедленно осуществляют вдох в рот пациента, следят за экскурсией грудной клетки и выдохом.

В — восстановление дыхания

Искусственное дыхание (ИВЛ) начинают после восстановления проходимости дыхательных путей. В большинстве случаев производят искусственное дыхание «рот в рот» или «рот в нос»; удерживая голову в разогнутом положении, делают 4-5 предварительных раздуваний легких, а затем продолжают их раздувать с частотой 12—15 раз в минуту 24 раза в 1 минуту у детей и 30 вдуваний в 1 минуту — у новорожденных.

При дыхании «рот в рот» пострадавшему следует закрыть нос, зажав нос рукой; при проведении ИВЛ методом «рот в нос» нижнюю челюсть необходимо придерживать в выдвинутом вперед положении, а рот плотно закрыть. Эффективность ИВЛ значительно повышается при использовании воздуховодов, ручных дыхательных аппаратов РДА–1, РПА-1 , РПА-2 или дыхательного мешка типа АМБУ.

Восстановление самостоятельного дыхания при оживлении характеризуется вначале появлением редких поверхностных дыхательных движений с постепенным увеличением их глубины и амплитуды.

С - поддержание кровообращения путем массажа сердца

При выполнении реанимационных мероприятий искусственное дыхание сочетают с массажем сердца. Различают два вида остановки сердца: асистолию и фибрилляцию желудочков.

  • асистолия – истинная остановка сердца, полное прекращение сердечной деятельности;
  • фибрилляцию желудочков – функциональная остановка сердца, обусловленные нарушением согласованной работы отдельных участков сердечной мышцы или ее волокон.

Вместо строго чередующихся их синхронных сокращений и раслаблений происходят беспорядочные, разрозненные сокращения мышечных волокон или пучков. Главным симптомом остановки сердца является отсутствие пульсации на сонной и бедренной артериях. Диагностика вида остановки сердца возможна только с помощью электрокардиографии.

Массаж сердца одно из наиболее эффективных реанимационных мероприятий по восстановлению сердечной деятельности. Наиболее часто применяют закрытый массаж сердца.

Массаж сердца проводится одновременно вместе с ИВЛ «рот в рот или рот в нос»:

  • пострадавшего укладывают на твердую поверхность, при этом оказывающий помощь находится рядом, лицом к нему. Оказывающий помощь накладывает ладонь левой руки на границе между средней и нижней 1/3 грудины пострадавшего, а ладонь правой руки — на тыл левой;
  • надавливание производится прямыми руками, проксимальной частью ладоней, используя силу мышц спины и массу собственного тела в области нижней трети грудины, на 2 пальца выше мечевидного отростка. Причем надавливание надо производить на грудину, а не на ребра;
  • осуществляется энергичными толчками с силой, достаточной для смещения грудины на 4-5 см, после чего надо расслабить руки. Ритмичное толчкообразное надавливание на грудину должно составлять 60—80 раз в 1 минуту. Цикл надавливание — отпускание должен составлять менее секунды;
  • Через каждые 30 циклов массажа сердца делают два раздувания легких «рот в рот» или «рот в нос».

При использовании аппаратов для ИВЛ (ручных или автоматических) один вдох приходится на 5 циклов сердечной реанимации. При каждом толчке грудина должна приближаться к позвоночнику на 3-5 см, сердце сдавливается и кровь поступает в сосуды малого и большого кругов кровообращения.

Реанимационные мероприятия лучше проводить вдвоем. Один человек проводит массаж, а другой — ИВЛ, в соотношении частоты толчков при массаже и частоты искусственных вдохов 5:1. При оказании помощи одним человеком, ему приходится чередовать 2 вдувания воздуха в легкие с 30 быстрыми толчками.

Контроль эффективности реанимации:

  • появление отчетливой пульсации, на сонных, бедренных и лучевых артериях;
  • повышение АД;
  • сужение зрачков и появление реакции на свет;
  • исчезновение мертвенной бледности и уменьшение синюшной окраски кожных покровов;
  • восстановление самостоятельного дыхания.

При грубом и неправильном проведении непрямого массажа сердца возможны:

  • перелом ребер с повреждением сердца и легких;
  • отрыв мечевидного отростка с разрывом печени и желудка.

Реанимация и интенсивная терапия при ОССН

Недостаточность кровообращения – это неспособность сердечно – сосудистой системы обеспечить органы и ткани организма необходимым количеством крови. Выделяют сердечную и сосудистую недостаточности.

Сердечная недостаточность развивается в результате различных поражений миокарда (миокардиты, миокардиодистрофии, ишемической болезни сердца, пороках сердца, гипертонической болезни и т.д.). Она может быть острой или хронической. В клинической практике часто встречается острая левожелудочковая недостаточность, вызванная резким падением сократительной способности миокарда левого желудочка, проявляющаяся приступами сердечной астмы и отека легких, а также кардиогенным шоком.

Приступы сердечной астмы развивается обычно во время сна, ночью. Пациент внезапно просыпается от острого ощущения нехватки воздуха и страха смерти. Одновременно появляется надсадный кашель. Сильная одышка с преимущественным затруднением вдоха заставляет пациента сесть на край кровати или встать и подойти к открытому окну. Выражение лица страдальческое, глаза выражают беспокойство. Кожа в начале бледная, затем приобретает синюшный оттенок, отмечается повышенная потливость, напряжены мышцы шеи. Дыхание учащенное, сухие свистящие хрипы, сухой кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты.

Клиника отека легких. Состояние пациента резко ухудшается. Нарастает одышка, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, акроцианоз быстро переходит в диффузный цианоз. Сознание обычно спутанное, психомоторное возбуждение. Дыхание клокочущее, кашель с большим количеством пенистой мокроты, вначале белого, затем розоватого цвета. В легких определяется множество разнокалибрных, влажных хрипов. Кожные покровы влажные, может быть профузная потливость.

Первая помощь - заключается в придании им полусидячего положения, применения горячих ножных ванн или наложении жгутов на нижние конечности с целью депонирования в них крови и уменьшения ее притока к правым отделам сердца, аспирации (отсасывании) пенистой мокроты из верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода вместе с парами этилового спирта. Усиление сократительной способности миокарда достигается с помощью сердечных гликозидов, а уменьшение объема циркулирующей крови - при использовании мочегонных препаратов.

Кардиогенный шок, являющийся одним из грозных осложнений инфаркта миокарда, возникает в результате резкого снижения сердечного выброса и характеризуется падением А/Д (степень падения соответствует тяжести кардиогенного шока), бледностью кожных покровов, холодным потом, одышкой, частым пульсом слабого наполнения и напряжения.

Доврачебная помощь: полный покой, если нет выраженной одышки и признаков развивающегося отека легких, то положение пациента должно быть горизонтальным, при одышке - голову слегка приподнять; обеспечить поступление свежего воздуха, при возможности незамедлительно начать ингаляции кислорода;снятие болевых ощущений введением наркотических анальгетиков; для повышения А/Д введение норадреналина, мезатона, глюкокортикоидных препаратов; для усиления сократительной способности миокарда назначение сердечных гликозидов; для повышения объема циркулирующей крови в/в вливание полиглюкина, реополиглюкина и других высокомолекулярных растворов.

Острая сосудистая недостаточность характеризуется падением сосудистого тонуса. Различают следующие формы: обморок, шок, коллапс.

Обморок – это кратковременное потеря сознания, который возникает в результате нарушения центральной нервной регуляции сосудистого тонуса (при анемии, быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное, в душном помещении  и т.д). Обморок проявляется побледнением кожных покровов, кратковременной потерей сознания, снижением мышечного тонуса, артериальной гипотензией. Сознание пациента обычно восстанавливается в течение нескольких минут.

Первая помощь: пациенту следует принять горизонтальное положение с опущенной головой и приподнятыми ногами (для улучшения кровообращения в головном мозге), обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды, побрызгать в лицо холодной водой, похлопать по щекам, дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом.

Коллапс является тяжелой формой острой сосудистой недостаточности, связанной с выраженным падением сосудистого тонуса и уменьшением ОЦК. Коллапс наблюдается при тяжелом течении ряда инфекционных, а также острых воспалительных заболеваний (крупозная пневмония, острый панкреатит), при кровопотере, отравлениях, тяжелых нарушениях сердечного ритма, тромбоэмболии легочной артерии. При коллапсе сознание обычно сохранено, отмечается бледность кожных покровов, снижение температуры тела, поверхностное и учащенное дыхание, частый и малый пульс, низкое А/Д.

Первая помощь: при коллапсе включает в себяустранение причины его возникновения (остановка кровотечения, удаления ядов из организма), согревание пациента, введение препаратов, повышающих А/Д (адреналин, мезатон, глюкокортикоиды), повышение ОЦК путем переливания крови и кровезаменителей.

Контрольные вопросы:

  1. Что такое реанимация?
  2. Что такое терминальное состояние и какие стадии?
  3. Какие виды реанимационных мероприятий при терминальных состояниях?
  4. Расскажите формы сердечной недостаточности (сердечная астма и отек легких)?
  5. Что такое сосудистая недостаточность?

Лекция №11

Тема: Реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности

Цели лекции:

  1. Усвоить основные понятия о дыхательной недостаточности, утоплении, удушении, гипотермии.
  2. Усвоить принципы неотложной помощи при ОДН.

 

План лекции:

  1. Понятие о острой дыхательной недостаточности, клиника.
  2. Принципы оказания неотложной помощи при ОДН и ИТ.
  3. Астматический статус, клиника, неотложная помощь и ИТ.
  4. Утопления, виды, клиника, неотложная помощь и ИТ.
  5. Удушения, клиника, неотложная помощь и ИТ.
  6. Гипотермия, клиника, неотложная помощь и ИТ.

 

Реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности

Острая дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором ограничены возможности легких по обеспечению нормального газового состава крови при дыхании воздухом, т.е. неспособность легких превращать притекающую к ним венозную кровь в артериальную.

Процесс дыхания условно подразделяется на три этапа :

Первый этап включает в себя доставку кислорода из внешней среды в альвеолы.

Вторым этапом дыхания является диффузия кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану ацинуса и транспортировка его к тканям; движение СО2 осуществляется в обратном порядке.

Третий этап дыхания заключается в утилизации кислорода при биологическом окислении субстратов и образовании, в конечном итоге, энергии в клетках.

При возникновении патологических изменений на любом из этапов дыхания или при их сочетании может возникнуть ОДН.

Классификация ОДН :

В клинике наиболее часто используют этиологическую и патогенетическую классификацию.

Этиологическая классификация предусматривает первичную ОДН, связанную с патологией первого этапа дыхания ( доставка О2 до альвеол ), и вторичную, вызванную нарушением транспорта О2, от альвеол к тканям.

Наиболее частыми причинами возникновения первичной ОДН являются:

  • нарушение проходимости дыхательных путей (механическая асфиксия, спазм, рвотные массы и т.д.).
  • уменьшение дыхательной поверхности легких (пневмония, пневмоторакс, экссудативный плеврит и т.д. ).
  • нарушение центральной регуляции дыхания (патологические процессы, поражающие дыхательный центр: кровоизлияние, опухоль, интоксикация ).
  • нарушение передачи импульсов в нервно-мышечном аппарате, вызывающие расстройство механики дыхания (миастения, столбняк, ботулизм , отравление ФОС и т.д.).

Наиболее частыми причинами возникновения вторичной ОДН являются:

  • гипоциркуляторные нарушения;
  • нарушения микроциркуляции;
  • гиповолемические расстройства;
  • кардиогенный отек легких;
  • тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
  • шунтирование или депонирование крови при различных шоковых состояниях.

Патогенетическая классификация предусматривает вентиляционнуюи паренхиматозную                     (легочную) ОДН.

Вентиляционная форма ОДН возникает при поражении дыхательного центра любой этиологии, обструкции (обструкция трахеобронхиального дерева (ТБД), отек слизистой оболочки дыхательных путей, и др. Паренхиматозная форма ОДН возникает при нарушении диффузии газов и кровотока в легких (острые воспалительные процессы в легком, напр., крупозная пневмония).

Клиника. В зависимости от преобладания изменений газового состава крови различают гипоксический и гиперкапнический типы ОДН, характеризующиеся определенными клиническими признаками.

При гиперкапнии отмечаются гиперемия и повышение температуры кожных покровов, обильное потоотделение, повышение пульсового АД, напряжение пульса. При гипоксии кожные покровы бледные, холодные на ощупь, покрытые липким потом, пульсовое АД снижено, пульс слабого наполнения. Важным клиническим признаком ОДН является цианоз, возникающий при значительном снижении насыщения артериальной крови  кислородом до 80–70 %.

Выделяют три стадии ОДН :

Icтадия пациент в сознании, беспокоен, может быть эйфоричен; жалобы на ощущения нехватки воздуха. Кожные покровы бледные, влажные легкий акроцианоз; Частота дыхания – 25-30 в 1 мин., ЧСС – 100-110 в 1 мин., АД в пределах нормы или несколько повышено.

II стадия сознание нарушено, часто возникает психомоторное возбуждение. Жалобы на сильнейшее удушье; возможна потеря сознания, бред, галлюцинации. Кожные покровы цианотичны, иногда в сочетании с гиперемией, профузный пот. ЧДД 30-40 в мин, ЧСС 120-140 в мин, отмечается артериальная гипертензия.

III стадия сознание отсутствует. Клонико-тонические судороги, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, пятнистый цианоз. Часто наблюдается переход тахипноэ (ЧД от 40 и более) в брадипноэ (ЧД 8-10 в мин). Падение АД, ЧСС более 140 в мин., возможно появление мерцательной аритмии.Возникновение при апноэ гиперкапнии способствует развитию фибрилляции желудочков сердца, что приводит к его остановке.

При всех видах дыхательной недостаточности, независимо от ее причины при проведении интенсивной терапии должны соблюдаться следующие принципы:

  • обеспечение свободной проходимости дыхательных путей;
  • поддержание необходимого уровня газообмена (кислородотерапия, ИВЛ);
  • коррекция метаболических нарушений;
  • патогенетическое лечение (основного и сопутствующих заболеваний, последствий травматического воздействия и др.).

Лечение ОДН невозможно без обеспечения свободной проходимости дыхательных путей. У пациентов в бессознательном состоянии могут возникнуть западение корня языка, опущение нижней челюсти с последующей обтурацией верхних дыхательных путей.  Выбор метода освобождения дыхательных путей зависит от уровня непроходимости (ротовая полость, голосовая щель, трахея, бронхи) и обстоятельств возникновения непроходимости.

Освобождение ротовой полости. На догоспитальном этапе пострадавшего (если нет повреждения шеи) поворачивают набок, а полость рта очищают пальцем, обернутым в платок или тряпку. В стационаре для этого используют электроотсос.

Освобождение дыхательных путей. На догоспитальном этапе используют прием Геймлиха: производят резкий толчок в эпигастральной области. При этом повышается давление в дыхательных путях, и инородное тело выталкивается наружу. В стационарных условиях удаление инородных тел производится под контролем зрения (ларингоскопия, бронхоскопия) .

Поддержание проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе осуществляется применением тройного приема и введение воздуховода, при неэффективности – коникотомия; в стационаре – интубация трахеи.

Тяжелые нарушения жизненно важных функций организма можно устранить лишь при своевременно начатой ИВЛ. Наиболее эффективной является экспираторная ИВЛ путем вдувания воздуха в легкие пациента. Она может быть осуществлена несколькими способами. Самый простой из них – ИВЛ по способу « изо рта в рот» или «изо рта в нос». Наряду с этим разработаны ручные аппараты для искусственной вентилляции легких, они состоят из упругого резинового мешка с маской. Длительная вентилляция легких при помощи перечисленных методов невозможна, она служит лишь для оказания первой помощи. Поэтому, не прекращая реанимации (ИВЛ и массажа сердца), следует сделать все возможное, чтобы вызвать скорую помощь. Машины скорой помощи снабжены всем необходимым для интубации трахеи и проведения аппаратной искусственной вентилляции легких. При длительной ИВЛ обязательно прибегают к интубации трахеи, вводя в нее при помощи ларингоскопа эндотрахеальную трубку. Интубация трахеи является наилучшим способом поддержания свободной проходимости дыхательных путей. При этом исключена опасность западения языка и попадания рвотных масс в легкие. Через эндотрахеальную трубку можно проводить как искусственное дыхание «изо рта в трубку», так и с помощью современных аппаратов – респираторов. Эти аппараты позволяют производить ИВЛ в течение многих дней и даже месяцев.

При асфиксиях, вызванных дифтерийным и ложным крупом, инородными телами гортани, повреждением гортани применяется трахеостомия, то есть операция, заключающаяся во вскрытии просвета трахеи через разрез на передней поверхности шеи. В просвет трахеи вводят специальную трубку. Если нет такой трубки может быть использована любая другая трубка (горлышко от чайника, катушка, металлическая трубка). После удаления трубки рана быстро заживает.

Астматический статус – затянувшийся приступ бронхиальной астмы или тяжелые приступы удушья следуют друг за другом с короткими промежутками, характеризующегося устойчивостью (резистентностью) к лечению теми спазмолитическим препаратами (эуфиллин, алупент и др.), которые были ранее эффективны, и прогрессированием дыхательной недостаточности.

Течение астматического статуса принято разделять на три стадии.

Клиника:первая стадия - в ответ на введение спазмолитических средств и ингаляцию симпатомиметиков (беротек, сальбутамол, астмопент и др.) у пациента нарастает удушье, вместо ожидаемого улучшения состояния, развивается ОДН, при этом АД повышается, появляются боли в области сердца, сердцебиение, аритмия - развивается так называемый синдром «рикошета». Это объясняется кардиотоксическим действием этих препаратов. Если пациента не сумеют вывести из этой стадии, состояние его прогрессивно ухудшается, развивается вторая стадия – нарастают закупорка бронхов вязкой мокротой, частое поверхностное дыхание, уменьшается звучность и количество сухих хрипов, вплоть до исчезновения и формирования так называемого «немого» легкого. Хрипы практически не выслушиваются фонендоскопом, не слышны на расстоянии. Причиной этого состояния является образование множества слизистых пробок, закупоривающих просвет бронхов и нарушающих проведение звуков к поверхности грудной клетки. В отдельных случаях не удается вывести пациента из этого состояния и вторая стадия переходит в третью стадию астматического статуса. При этом пациент впадает в кому (гипоксемическую и гиперкапническую), характеризующегося отсутствием сознания, резким падением А/Д, нитевидным пульсом, разлитым диффузным цианозом, урежением дыхания. Эту стадию можно расценивать как предагонию, а иногда агонию. Возможность вывести пациента из этого сосотяния минимальная. В большинстве случаев заканчивется летальным исходом.

Неотложная помощь:

  • вызвать врача, до прихода врача следует запретить пациенту пользоваться карманными ингаляторами;
  • обильное горячее щелочное питье;
  • если возможно организовать подачу увлажненного кислорода;
  • медсестра должна поддерживать веру пациента в благоприятный исход и внушать ему уверенность в возможности прекращения тяжелого приступа;
  • введение кортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон) в/в; в/в 4% раствор бикарбоната натрия.

Если купировать астматический статус не удается, пациента переводят в специализированное реанимационное отделение:

  • продолжают терапию кортикостероидами;
  • увеличивают введение жидкости; в/в фуросемид, чтобы уменьшить нагрузку на правые отделы сердца.

Утопление

Утопление – вид механической асфиксии (удушья) в результате попадания воды в дыхательные пути.

Изменения, происходящие в организме при утоплении, в частности, сроки умирания под водой, зависят от ряда факторов: от характера воды (пресная, соленая, хлорированная пресная вода в бассейнах), от её температуры (ледяная, холодная, тёплая), от наличия примесей (ил, тина и т. д.), от состояния организма пострадавшего в момент утопления (переутомление, возбуждение, алкогольное опьянение и пр.).

Различают три вида утопления: первичное (истинное, или «мокрое»), асфиксическое («сухое») и синкопальное. Кроме того, при несчастных случаях может наступить смерть в воде, не вызванная утоплением (травма, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.д.).

Первичное утопление встречается наиболее часто (75-95% всех несчастных случаев в воде). При нем происходит аспирация жидкости в дыхательные пути и легкие, а затем поступление ее в кровь. При утоплении в пресной воде быстро возникает выраженная гемодилюция и гиперволемия, развивается гемолиз, гипокалиемия, гипопротеинемия, гипонатриемия, снижение концентрации ионов кальция и хлора в плазме. Характерна резкая артериальная гипоксемия. После извлечения пострадавшего из воды и оказания ему первой помощи нередко развивается отек легких с выделением из дыхательных путей кровавой пены. При утоплении в морской воде, которая гипертонична по отношению к плазме крови, развивается гиповолемия, гипернатриемия, гиперкальциемия, гиперхлоремия, возникает сгущение крови. Для истинного утопления в морской воде характерно быстрое развитие отека с выделением из дыхательных путей белой или розовой, стойкой, «пушистой» пены.

Асфиксическое утопление встречается в 5-20% всех случаев. При нем развивается рефлекторный ларингоспазм и аспирации воды не происходит, а наступает асфиксия. Асфиксическое утопление возникает чаще у детей и женщин, а также при попадании пострадавшего в загрязненную, хлорированную воду. При этом вода в большом количестве поступает в желудок. Может развиться отек легких, но не геморрагический.

Синкопальное утопление развивается в результате остановки сердца вследствие попадания пострадавшего в холодную воду («ледяной шок», «синдром погружения»), рефлекторной реакции на попадание воды в дыхательные пути или полость среднего уха при поврежденной барабанной перепонке. Для синкопального утопления характерен выраженный спазм периферических сосудов. Отек легких, как правило, не наступает.

Клиника.Состояние извлеченных из воды пострадавших во многом определяется длительностью пребывания под водой и видом утопления, наличием психической травмы и охлаждения. В легких случаях сознание может быть сохранено, но пациенты возбуждены, отмечается дрожь, частая рвота. При относительно длинном истинном или асфиксическом утоплении сознание спутанное или отсутствует, резкое двигательное возбуждение, судороги. Кожные покровы цианотичны. Для синкопального утопления характерна резкая бледность кожных покровов. Зрачки, как правило, расширены. Дыхание клокочущее, учащенное или при длительном пребывании под водой редкое с участием вспомогательных мышц. При утоплении в морской воде быстро нарастает отек легких. Выраженная тахикардия, иногда экстрасистолия. При длительном и вторичном утоплении пострадавший может быть извлечен из воды без признаков дыхания и сердечной деятельности.

Осложнения. При истинном утоплении в пресной воде уже в конце первого часа, иногда позже, развивается гематурия. Пневмония и ателектазы легких могут развиваться очень быстро, в конце первых суток после утопления. При выраженном гемолизе могут наступать гемоглобинурийный нефроз и острая почечная недостаточность.

Первая помощь:

  • Необходимо ухватить утонувшего под мышки (лучше это делать сзади, тогда удастся избежать его судорожных захватов), за руку или за волосы и доставить его до берега или катера.
  • Если состояние утопающего удовлетворительное, он в сознании, дышит, у него ощущается нормальный пульс, его нужно уложить на жесткую поверхность так, чтобы голова была значительно ниже тела. Раздев пострадавшего, нужно хорошо растереть его тело, дать выпить что-нибудь горячее (взрослым допускается дать даже немного алкоголя) и укутать в теплое одеяло.
  • Утопающему без сознания, но с ощутимым пульсом и удовлетворительным дыханием запрокидывают голову назад, выдвигая нижнюю челюсть. Уложив пострадавшего, необходимо освободить его рот от рвотных масс, речной тины и ила (для этого лучше всего использовать палец, обернутый бинтом или носовым платком). Далее вытереть его тело насухо и согреть, укутав в теплое одеяло.
  • Если пострадавший находится в терминальном состоянии:
  • расстегнуть одежду;
  • очистить ротовую полость от водорослей, песка;
  • удалить воду из верхних дыхательных путей (только у «синих утонувших»);
  • немедленно приступить к ИВЛ и непрямому массажу сердца.
  • После восстановления работы сердца, утопающего нужно доставить в стационар медицинского учреждения, потому что есть риск серьезных осложнений, которые специалисты называют вторичным утоплением (дыхательная недостаточность, кровохарканье, учащение пульса, боль в груди, отек легких).

Удушение

К развитию асфиксии (удушения) могут привести различные причины. Их можно сгруппировать по принципу перекрытия воздухоносных путей – изнутри или снаружи. Среди факторов, которые могут механически закрыть поступление воздуха изнутри, выделяют: запавший язык, рвотные массы, кровь, вода (утопление), пища, зубные протезы и другие инородные тела, а также спазм (закрытие) голосовой щели. Перекрытие воздухоносных путей снаружи может происходить при сдавлении шеи петлей, руками, сдавлении грудной клетки широкими плоскими предметами со значительной массой, например, фрагментами железобетонных конструкций при разрушении зданий.

Неотложная помощь: при удушении, вызванном сдавлением трахеи или гортани извне, необходимо как можно быстрее освободить шею от сдавления, уложить пострадавшего в горизонтальное положение на спину и при отсутствии дыхания и сердечной деятельности немедленно приступить к ИВЛ и непрямому массажу сердца. В случаях, когда сердечная деятельность оказалась еще сохраненной, а дыхание самостоятельно восстановилось, помощь может быть ограничена обеспечением покоя, умеренным согреванием и хорошей вентилляцией помещения, в котором находится пострадавший.

Значительно труднее оказывать помощь при удушье, связанном с закупоркой дыхательных путей. Если обтурирующий предмет находится в пределах полости рта или зева, то его можно быстро и осторожно удалить пальцем и тем самым ликвидировать препятствие для нормального дыхания. Если же этот предмет проник в гортань или трахею, то удалить его можно только в больничных условиях. Транспортировать таких пострадавших в стационар следует быстро, в положении пострадавшего на животе с наклоном всего корпуса в сторону головы.

Не следует забывать, что до полного или хотя бы видимого освобождения дыхательных путей от препятствий для нормального дыхания искусственное дыхание проводить нельзя, т.к. в противном случае явления удушья можно еще больше усугубить и сделать его неустранимым.

Гипотермия или переохлаждение — состояние организма, при котором температура тела падает ниже, чем требуется для поддержания нормального обмена веществ и функционирования (у человека — ниже 35°C). Установлено, что смерть человека наступает в случаях, когда температура тела его достигает до 28°С.

Причинами ее могут быть: внешнее переохлаждение, наркоз, зимняя спячка, поражение центральной нервной системы, шоковое состояние, значительные кровопотери, тяжелые расстройства обмена веществ.

Клиника: различают легкую, среднюю и тяжелую форму. Легкая форма возникает при температуре телаот 32 до 35°C и при этом отмечаются – озноб с типичным дрожанием конечностей, появление общей слабости, головокружений, посинения кожных покровов, гусиные губы, спутанное сознание, невнятная речь, проблемы с памятью, выраженного беспокойства, обусловленного чувством страха. Среднетяжелое форма наступает при температуреот 28 до 32°C, отмечаются сонливость, резкое падение общего тонуса, чувство безразличия к окружающему и к собственной судьбе, трясущиеся стопы, галлюцинации, замедление пульса на периферических артериях, ослабление сердечной деятельности, падение АД, ослабление и урежение дыхания. В дальнейшем прогрессирующее снижение температуры тела доходитдо 28°C, это состояние оценивается, как тяжелая форма гипотермии и характеризуется остановкой дыхания и кровообращения, т.е. наступает клиническая смерть.

Неотложная помощь:

  • вызвать скорую помощь, завести в теплое помещение пострадавшего;
  • согреть пострадавшего, переодев в сухую одежду и укутав теплым одеялом, дать горячий чай, кофе; при необходимости прикладывать горячие грелки к ногам;
  • при отсутствии дыхания и сердечной деятельности приступить к ИВЛ и непрямому массажу сердца;
  • срочно госпитализировать в стационар.

Контрольные вопросы:

  1. Что такое ОДН?
  2. Какие принципы неотложной помощи при ОДН?
  3. Какая тактика медсестры при астматическом статусе?
  4. Какие характерные признаки при утоплении?
  5. Какая тактика медсестры при утоплении и удушении?

 

 

Лекция №12

Тема: Реанимация и интенсивная терапия при шоках и коматозных состояниях

Цели лекции:

  1. Усвоить причину, клинику различных видов шоков, коматозных состояний, а также принципы лечения.
  2. Усвоить принципы сестринского ухода за пациентами.

План лекции:

  1. Шок, понятие, классификация.
  2. Хирургический шок, причины, клиника, профилактика.
  3. Анафилактический шок, этиология, клинические проявления, неотложная помощь и ИТ.
  4. Бактериальный шок, этиология, клиника, особенности интенсивной терапии.
  5. Коматозные состояния, понятие, причины, клиника, принципы лечения.
  6. Сестринский уход за пациентами.

Реанимация и интенсивная терапия при шоках

Шок – это ответная реакция организма на действие внешних раздражителей, которая может сопровождаться нарушениями кровообращения, обмена веществ, нервной системы, дыхания, других жизненно важных функций организма.                                                                                                                 

Существуют следующие причины шока:

  1. Травмы, полученные вследствие механического или химического воздействия: ожоги, разрывы, нарушение тканей, отрывы конечностей, воздействие тока (травматический шок);
  2. Сопутствующая травме потеря крови в больших количествах (геморрагический шок);
  3. Переливание реципиенту несовместимой крови в большом объеме;
  4. Попадание аллергенов в сенсибилизированную среду (анафилактический шок);
  5. Обширные некрозы печени, кишечника, почек, сердца; ишемия.

Классификация шока

Клиническая классификация подразделяет шок на четыре степени по степени его тяжести:                                                                                                                      

Шок I степени (компенсированный) – сознание сохранено, ясное, пациент контактен, слегка заторможен. Систолическое артериальное давление (АД) превышает 90 мм рт. ст., пульс учащен, 90-100 ударов в минуту. Прогноз благоприятный.                                                                     

Шок II степени (субкомпенсированный) – пострадавший заторможен, кожный покров бледен, тоны сердца приглушены, пульс частый до 140 ударов в минуту, слабого наполнения, максимальное АД снижено до 90–80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, учащенное, сознание сохранено. На вопросы пострадавший отвечает правильно, говорит медленно, тихим голосом. Прогноз серьезный. Для спасения жизни требуется проведение противошоковых мероприятий.                                                                                                                

Шок III степени (декомпенсированный) – пациент адинамичен, заторможен, на боль не реагирует, на вопросы отвечает односложно и крайне медленно или вовсе не отвечает, говорит глухим еле слышным шепотом. Сознание спутанное или отсутствует вовсе. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражен акроцианоз. Тоны сердца глухие. Пульс нитевидный 130–180 ударов в минуту, определяется только на крупных артериях (сонной, бедренной). Дыхание поверхностное, частое. Систолическое АД ниже 70 мм рт. ст., центральное венозное давление (ЦВД) равно нулю или отрицательное. Наблюдается анурия (отсутствие мочи). Прогноз очень серьезный.

Шок IV степени (необратимый) – проявляется клинически как одно из терминальных состояний. Тоны сердца не выслушиваются, пострадавший без сознания, кожный покров серого цвета приобретает мраморный рисунок с застойными пятнами типа трупных (признак снижения кровенаполнения и застоя крови в мелких сосудах), губы синюшные, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст., зачастую не определяется вовсе. Пульс едва ощутим на центральных артериях, анурия. Дыхание поверхностное, редкое (всхлипывающее, судорожное), едва заметное, зрачки расширены, рефлексов и реакций на болевое раздражение нет. Прогноз почти всегда неблагоприятный.                                                                 

По патогенезу различают следующие виды шоков:

  • гиповолемический;
  • кардиогенный;
  • травматический;
  • инфекционно-токсический;
  • септический;
  • анафилактический;
  • нейрогенный;
  • комбинированные (сочетают элементы различных шоков).

Анафилактический шок

Анафилактический шок (анафилаксия) — это острая аллергическая реакция, немедленного типа на введение специфического антигена и вызывающая тяжелые дыхательные и сосудистые нарушения, которая может угрожать жизни человека. Она возникает, когда иммунная система слишком бурно реагирует на какой-либо аллерген. Анафилактический шок развивается в течение нескольких минут и поражает весь организм в целом. Когда иммунная система распознает аллерген, происходит массированный выброс гистамина и других химических веществ, приводящих человека в состояние анафилаксии.

Клиника:  в зависимости от скорости развития реакции на аллерген выделяют следующие формы анафилактического шока: молниеносная – шок развивается в течение 10 мин; немедленная – дошоковый период длится до 30–40 мин; замедленная – шок проявляется через несколько часов.  Тяжесть анафилактического шока определяется промежутком времени от момента поступления аллергена до развития шоковой реакции.

Молниеносная форма развивается через 1–2 мин после поступления аллергена. Иногда пациент не успевает даже предъявить жалобы, возникает без предвестников или с их наличием – чувство жара, пульсация в голове, потеря сознания. При осмотре отмечается: бледность или резкий цианоз кожи, судорожные подергивания, расширение зрачков, отсутствие реакции их на свет. Пульс на периферических сосудах не определяется. Тоны сердца резко ослаблены или не выслушиваются. Дыхание затруднено. При отеке слизистых оболочек верхних дыхательных путей дыхание отсутствует. Зрачки расширены, реакция их на свет резко снижена или отсутствует. Без реанимации смерть в ближайшие 10 минут.

Немедленная форма наблюдается через 30 мин после поступления аллергена. На коже появляются аллергические высыпания. В зависимости от характера предъявляемых жалоб и симптоматики различают 4 варианта анафилактического шока средней тяжести: а) кардиогенный вариант (наиболее распространенный) – на первый план выступают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности: тахикардия, нитевидный пульс, снижение артериального давления, ослабленные тоны сердца, на ЭКГ — признаки ишемии сердца. б) астмоидный, или асфиктический вариант – дыхательная недостаточность проявляется бронхоспазмом, может развиться отек легких, блокируется газообмен. в) церебральный вариант, наб­лю­даются: психомоторное возбуждение, чувство страха, сильная головная боль, потеря сознания, тонико-клонические судороги, сопровождающиеся непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. В момент судорог может наступить остановка дыхания и сердца. г) абдоминальный вариант – поя­вля­ются резкая боль в верхней части брюшной полости, симптомы раздражения брюшины. Картина напоминает перфоративную язву или кишечную непроходимость. Замедленная форма — может развиваться в течение нескольких часов.

 

Неотложная помощь:

  1. Прекратить введение лекарственного препарата; при введении лекарства, вызвавшего анафилактический шок через рот, срочно промыть желудок.
  2. Если шок развился в результате подкожного или внутримышечного введения препарата, то приложить лед на место инъекции.
  3. Наложить жгут выше места инъекции.
  4. Обкалывание места инъекции с введением 0,1% р-р адреналина.
  5. Срочно вводить 0,5-1 мл адреналина в/в; преднизолон 30-60 мг или гидрокортизон 125 мг; антигистаминные препараты (пипольфен 2 мл или супрастин 1 мл, или тавегил 2 мл в/в); в 250 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора;
  6. При бронхоспазме: эуфиллин 2,4% - 10 мл, атропин 0,1%-1 мл, алупент 0,05%- 1 мл промедол 2% - 1 мл, увлажненный кислород.
  7. При возникновении и нарастании сердечной недостаточности - сердечные гликозиды (строфантин или коргликон 0,060/0-0,5-1,0) в/в в 20 мл физрастворе.
  8. При отсутствии эффекта необходимо повторить в/в инъекции.
  9. При остановке сердца – СЛР;
  10. Срочно госпитализировать.

Бактериальный шок

Септический шок (эндотоксический, бактериальный, бактериосептический или токсикоинфекционный) – это шоковое состояние, наступающее как осложнение бактериемии, вызванное микроорганизмами, продуцирующими эндотоксин. В последнее время он встречается все чаще. Грамотрицательной микрофлорой он вызывается в 40% случаев, грамположительной — в 5%. Для этого шока характерны необратимые процессы и высокая летальность — до 60-70%.

Данное осложнение может развиться как при молниеносном, остром, так и при хроническом сепсисе. Чаще септический шок осложняет острый сепсис.

Клиника.  При септическом шоке четко выделяются две фазы, переходящие одна в другую. Первая фаза характеризуется возбуждением, гипертермией, умеренной гипотонией, тахикардией, вторая — значительной заторможенностью, часто с нарушением сознания, выраженным снижением АД, тяжелой сердечной и легочной недостаточностью, расстройствами функции печени и почек.

При шоке все симптомы проявляются внезапно, в течение первых суток появляются озноб, повышение температуры, тахикардия, иногда аритмия, повышение АД, беспокойство, цианоз кожных покровов; затем АД резко падает до 40-80 мм рт. ст., температура снижается до нормальных цифр, развиваются метаболический ацидоз, резкая заторможенность, иногда кома. Кожные покровы бледнеют, тахикардия переходит в брадикардию с аритмией; олигурия часто переходит в анурию.

Для клинической картины характерны а также, нарушения функции печени и почек (печеночная и почечная недостаточность); высокий лейкоцитоз, уменьшение тромбоцитов и фибриногена,  снижение гемоглобина. Понижение свертывающей способности крови (гипокоагуляция) приводит к одновременно развивающимся кровотечениям.

Лечение:

  • вначале определяют вид возбудителя и чувствительность к антибиотикам;
  • устраняют причину вызвавшей септического шока (патологический очаг);
  • назначают антибиотики в комбинации: цефепима с метронидазолом, а также карбапенемы; имипенем по 0,5-1 г 3 раза в сутки, меропенем по —0,5-1 г 3 раза в сутки. цефепим + метронидазол по 2 г 2 раза в сутки;
  • при стрептококковой инфекции включают и внутривенное введение 12-24 млн ЕД в сутки бензилпенициллина натриевой соли;
  • антибиотики комбинируют с другими антисептическими препаратами: сульфаниламидами сульфапиридазин, сульфодиметоксин, сульфолен; фторхинолонами — ципрофлоксацин, офлоксацин; хџноксидином и.т.д.;
  • борьба с интоксикацией включает: вводят растворы средне- и высокомолекулярных декстранов, альбумина, гемодеза, электролитов в сочетании с сердечными гликозидами 0,1 %-ного раствора строфантина до 1,5 мл и капельное введение допамина или новодрина.
  • при устойчивой гипотонии применяют большие дозы -- 1 ,5-2 г преднизолона.
  • хороший эффект дает ультрафиолетовое облучение крови с помощью специальных аппаратов: гемосорбция, плазмаферез, гипербарическая оксигенация либо оксигенотерапия.
  • витаминотерапия – особенно группы В и С.

Хирургический шок

Послеоперационный (иначе хирургический) шок, вызванный тяжелыми болевыми раздражениями, развивается в ближайшие часы или сутки после сложных операциях (главным образом в брюшной и грудной полости), особенно если пациент теряет много крови.                                                                                                                                                                           

Нередко явления шока возникают еще во время операции и продолжаются или возобновляются в послеоперационный период. В таких случаях целесообразно поместить пациента в реанимационную палату. Профилактика шока состоит в полноценном обезболивании при операции и в уменьшении послеоперационных болей (наркотики, надежная иммобилизация конечностей после операций на костях и суставах), в применении струйных и капельных переливаний крови в ходе вмешательства и после него. Признаки послеоперационного шока в общем те же, что и всякого травматического шока. При лечении этого шока используются те же средства, как и при травматическом шоке.                                                                                                                                                

Реанимация и интенсивная терапия при коматозных состояниях

Кома – тяжелая, финальная стадия многих заболеваний, травм, отравлений и интоксикаций. Она характеризуется глубоким, общим или очаговым поражением ЦНС: нарушением сознания различной степени вплоть до полной его утраты, угнетением всех рефлексов, нарушением жизненно-важных функций организма.

Комы бывают первичные и вторичные. Причины первичных ком: инсульт, опухоль головного мозга, менингоэнцефалит, травма головного мозга. Причины вторичных ком: общие инфекции, эндогенные и экзогенные интоксикации (диабет, уремия, алкоголизм), эндокринопатии.

Клиника. Классификация в зависимости от степени утраты сознания и угнетения рефлексов:

I степень (легкая кома, сомноленция) пациент оглушен, на вопросы отвечает с трудом, речь смазанная. Под влиянием раздражителей пациент несколько активизируется, но быстро истощается. Рефлексы сохранены. Дыхание мало изменено, сердечная деятельность удовлетворительная, часто отмечается небольшая тахикардия.

II степень (умеренная кома). Глубокое угнетение сознания. Пациента с трудом удается вывести из глубокого сна. На вопросы отвечает с трудом, тахипноэ, тахикардия, тенденция к снижению А/Д, начинается угнетение рефлексов. I и II степени фактически являются прекомой.

III степень (глубокая кома) подразделяется на три уровня. Сознание утрачено. Потерян контроль сфинктеров, глотание и зрачковые рефлексы при поверхностном уровне могут быть сохранены, но очень быстро исчезают. Иногда вначале отмечаются некоординированные движения; затем наступает полная зрачки. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное; выраженная артериальная гипотензия.

IV степень (запредельная кома) отмечаются арефлексия, адинамия, дыхание типа Куссмауля или Чейн–Стокса (при запредельной коме полное отсутствие дыхания), удерживается только с помощью инфузионной терапии и вазопрессоров. Нарушаются ритм и частота сердечных сокращений.

 

Принципы интенсивной терапии коматозных состояний

  1. Этиотропное лечение направлено для прекращения или ослабления патогенного действия причинного фактора: например, при травматической коме – устраняется повреждающий фактор; применяются обезболивающие, местные анестетики, и др.
  2. Патогенетическая терапия – она включает мероприятия, направленные на блокаду, устранение или снижение повреждающих эффектов основных звеньев патогенеза комы: гипоксии, интоксикации, расстройств КЩР, дисбаланса ионов, жидкости и их эффектов. С этой целью назначают: антигипоксическая терапия; ИВЛ; гипербарическая оксигенация; для восстановления функции работы сердца и тонуса сосудов – сердечные гликозиды и др.
  3. Симптоматическая терапия направлена на оптимизацию функций органов и их систем, устранение судорог, боли, тягостных ощущений в пре‑ и посткоматозном состояниях. С этой целью применяют: противосудорожные средства; болеутоляющие вещества (включая наркотические); кардиотропные и вазоактивные препараты; дыхательные аналептики.

Учитывая, что кома характеризуется тяжелыми расстройствами функций органов и систем, механизмов регуляции организма, эффективность терапевтических мероприятий должна контролироваться постоянной регистрацией состояния жизненно важных функций (сердечной деятельности, дыхания, экскреторной функции почек и др.), сознания и параметров гомеостаза.

Особенности ухода за коматозными пациентами

  1. Пациента необходимо уложить в кровать, оградить от падения на пол натянутой простыней, спинками стульев и др.
  2. Находящиеся в сопо­розном или коматозном состоянии не должны считаться просто спя­щими, поэтому необходимо следить за состоянием жизненно важных функций – дыханием, артериальным давлением, пульсом. При не­равномерном, резко учащенном, храпящем дыхании, падении арте­риального давления необходимо немедленно вызвать врача.
  3. Пациентов в коматозном или сопорозном состоянии в первые и вторые сутки не следует пытаться кормить. Прежде всего необходимо установить, может ли пациент глотать. Для этого нужно попробовать поить его водой, чаем или соком из чайной ложечки, очень осторожно и понемногу вливая жидкость в рот. Если пациент глотает, его следует поить из поильника (или ложечкой) небольшими порциями, следя, чтобы он проглатывал жидкость, не утомляя его.
  4. У ослабленных пациентов с нарушенным сознанием даже при сохранении рефлекса глотания возможно по­падание жидкости в дыхательные пути, поэтому надо поить пациента, слегка приподняв его голову. Тяжелых пациентов следует кор­мить небольшими порциями, негорячей жидкой манной кашей, киселем, кефиром, протертым жидким овощным пюре и т. д. В тех случаях, когда пациент не глотает, используют тонкий резиновый зонд, который вводят в желудок через нос или рот.
  5. Если во время кормления появляется рвота, голову пациента следует повернуть в сторону и прекратить кормление. После кормления зонд промы­вают минеральной или кипяченой водой и закрывают его наруж­ный конец зажимом (или завязывают марлей) на 1 -1,5 ч, потом зонд открывают (до следующего кормления). Кормить пациента, находящегося в тяжелом состоянии, следует 4-5 раз в сут­ки (по 200-300 мг на порцию). Общий объем жидкой пищи должен составлять 2,5-3 л в сутки. Пища должна быть достаточно кало­рийной (не менее 3000 ккал в сутки).
  6. После кормления необходимо протирать полость рта мягким тампоном, смоченным слабым 3 % -ным раствором перекиси водорода, 2-4 % раствором бор­ной кислоты, минеральной водой и др. Тампон делают из ваты, на­мотанной на ручку ложечки. Перед каждой процедурой тампон на­до делать вновь. Остатки пищи тщательно удаляют, смачивают и слегка протирают слизистую оболочку ротовой полости.
  7. Для предупреждения воспаления слизистой оболочки глаз (ко­нъюнктивит) 1 раз в сутки пипеткой закапывают в глаза 1-2 капли 20 % раствора сульфацила натрия, а для предупреждения высыха­ния роговицы - стерильное вазелиновое масло. По рекомендации врача иногда необходимо фиксировать верхнее веко лейкопласты­рем. Уши и нос пациента очищают ватными турундами, смоченны­ми в вазелиновом масле.
  8. Особого внимания требует уход за кожей, так как у находящихся длительное время в неподвижном состоянии легко образуются оп­релости и пролежни. Следует ежедневно протирать кожу 3 % раствором камфорного спирта или другими антисептическими препаратами; менять положение пациента в постели каждые 2-3 часа; под пятки и другие костные выступы (крестей, большие бугры бедренных костей, за­тылок, лопатки и др.) подкладывают резиновые круги (покрытые пеленкой).
  9. При появлении местного покраснения кожи на крестце, в облас­ти тазобедренных суставов, выступов лопаток проводят их ультра­фиолетовое облучение с помощью переносной кварцевой лампы. Место образования пролежней обрабатывают 5 % раствором марганцово­кислого калия, смазывают солкосерилом, левосином или другими специальными мазями.
  10. Постельное белье должно быть всегда сухим, проглаженным. Следите, чтобы простыня была натянута (иногда можно сделать завязки на углах простыни и привязывать ее к кровати), без скла­док и швов, из-за которых могут образоваться потертости кожи и пролежни. Простыни надо часто менять, чтобы пациент не ле­жал на мокром белье и под ним не было крошек пищи.
  11. При задержке стула применяют назначенные врачом слабительные средства или клизмы. Последние делают через 1-2 дня (не чаще), используя 10 % раствор натрия хлорида или 30 % раствор сернокислой магнезии. Если обычная клизма не вызывает опорожнения кишечника, делают масляные клизмы (100 мл вазелинового или растительного масла).
  12. Ежеднев­но и после стула или клизмы обязательно производят туалет наруж­ных половых органов слабым (розовым) раствором марганцово­кислого калия. При задержке мочи нередко приходится прибегать к катетеризации мочевого пузыря 3 раза в сутки обычным резино­вым катетером.
  13. При неопрятности пациентов в постели под простыню подстилают клеенку, на которую кладут дополнительную пеленочку, мокнущую кожу припудривают тальком.

Контрольные вопросы:

  1. Что такое шок?
  2. Какие основные клинические признаки анафилактического шока?
  3. Какая тактика медсестры при анафилактическом шоке?
  4. Какие профилактические мероприятия при гнойных инфекциях?
  5. Что такое кома?

Напишите нам

Рабочий день

пн - пт 08:00-17:00

обед 12:00-13:00

выходной: сб.вс.

Абитуриентам

УВАЖАЕМЫЙ АБИТУРИЕНТЫ!

ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ В БИШКЕКСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ!

Контактные данные

Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
+(312) 30 09 08

+(000) 30 10 84 

Скачать шаблоны Joomla 3.9.