Теоретическое занятие №1 и №2 (лекция)

Тема: Клиническая фармакология

 

Введение. Определение понятий в клинической фармакологии. Терминология. Особенности применения лекарственных средств в различные возрастные и физиологические периоды.

План:

  1. Предмет и задачи клинической фармакологии
  2. Клиническая фармакология и доказательные уровни эффективности лекарственных средств
  3. Фармакокинетика
  4. Фармакодинамика
  5. Побочные реакции лекарственной терапии
  6. Особенности применения лекарственных средств:

а) лекарства и беременность;

б) лекарства и кормление грудью;

в) особенности клинической фармакологии у детей, у лиц пожилого возраста.

  1. Фармакогенетика.

 

 

  1. Клиническая фармакология – клиническая дисциплина, изучающая закономерности взаимодействия лекарственных средств с организмом человека для повышения эффективности и безопасности их применения при назначении фармакотерапии пациенту с конкретным синдромом или заболеванием.

Основная задача клинической фармакологии – повышение качества жизни пациента, это:

- повышение физической активности;

- снижение или устранение болей и дискомфорта;

- увеличение способности больного к самообслуживанию;

- возвращение в общество или повышение социальной активности пациента.

 

ВОЗ признал клиническую фармакологию как самостоятельную медицинскую науку в 1971 г.

 

Основные разделы клинической фармакологии:

- фармакокинетика;

- фармакодинамика;

- фаромакогенетика;

- фармакоэкономика;

- фармакоэпидемиология.

В клинической фармакологии выделяют уровни доказательности эффективности лекарственных средств:

- уровень А, В, С, Д, которые получают доказательства как на основе описательных и сравнительных исследований (С), на исследовании отдельных случаев и заключений экспертных комитетов (Д) так и на основе данных нерандомизированных (В) и рандомизированных (А) контролируемых клинических исследований.

На территории Российской Федерации на основании учета данных всех уровней лекарственные средства разрешаются для применения фармокопеей.

Поэтому в РФ применяются средства патентованные и непатентованные.

Непатентованные названия лекарственных средств – это единое, официально принятое в фармакопеях всех стран (например пропраналол, верапамил).

Патентованное – коммерческое название, которое присваивают фармацевтические фирмы и служат как их торговая марка (для верапамила – это финоптин, для пропранолола – обзидан, индерал и т. д.), выделяющее это лекарство от других, выпускаемых другими фирмами.

  1. I. Итак, клиническая фармакология изучает эффективность лекарственных средств – это способность лекарственными средствами оказывать максимально возможное лечебное воздействие, улучшающее качество жизни пациента. И в условиях клинического наблюдения, сравнения действия различных лекарственных препаратов, делается заключение об их  большей или меньшей эффективности при данной патологии. Без этого мы не могли бы применять фармакотерапию в каждом конкретном случае, не добивались бы клинического (лечебного) эффекта в более краткие сроки.
  2. Одним из разделов клинической фармакологии является фармакокинетика, которая отвечает на вопрос: «Что происходит с лекарственным веществом в организме, каким изменениям оно подвергается?» Фармакокинетика изучает несколько взаимосвязанных процессов:

- абсорбция;

- распределение;

- биотрансформация;

- выведение (экскреция) лекарственных веществ.

Абсорбция – всасывание лекарственных средств – процесс поступления ЛС (лекарственного средства) из места введения в кровь.

Различают пути введения лекарственных средств:

  1. I. Без нарушения целости кожных покровов:

а) перорально (через рот);

б) сублингвально и суббукально

в) ректально

г) ингаляционно

е) трансдермально (мази)

ж) местно (влажные капли).

  1. II. С нарушением целостности кожных покровов (инъекционный):

- подкожно

- внутримышечно

- внутривенно

- внутриартериально

- в полости плевры, брюшины, суставов и интралюмбально

- в желудочки мозга.

При всасывании происходит проникновение лекарственных средств через клеточные мембраны посредством диффузии, фильтрации активного транспорта и пиноцитоза.

Диффузия – ее называют чаще пассивной – это прохождение лекарственных средств через водяные канальцы в мембране, либо растворение в ней, из большей концентрации в сторону меньшей. К примеру, лекарственные средства принятое «peros» - из желудка лекарственное средство, где большая концентрация, попадает в кровь, где еще нет лекарственных средств.

Фильтрация – проникновение лекарственных средств через поры в клеточной мембране из-за разности  гидростатичнского давления по обе ее стороны. В основном так проникают лекарственные средства малых размеров (из-за небольшого диаметра пор в клеточных мембранах).

Активный транспорт – проникновение через поры с помощью молекулоносителя (жиров, аминокислот, белков и др.).

Пиноцитоз – поглощение клеточными мембранами лекарственных средств с образованием вакуолей (везикул) как при фагоцитозе, то есть захват лекарственных средств.

  1. Распределение лекарственных веществ. Лекарственные средства попав в кровоток ( в виде свободной фракции или связанной с белками, мепопроплинами) разносятся по тканям. В раннем детском возрасте – новорожденности распределение идет медленно и к старческому возрасту тоже замедляется. Содержание свободного лекарственного средства в плазме – это биодоступность, зависит от способа введения и от физико-химических свойств лекарственных средств.
  2. После попадания в системный кровоток и ткани лекарственное средство подвергается различным превращениям. Есть 2 вида биотрансформации:

- метаболическая – химические изменения лекарственных средств (это гидролиз, окисление);

- конъюгация – восстановление – образуются  соединения «чистые» без молекулоносителецй.

Главный орган биотрансформации – это наша химическая лаборатория – печень.

  1. Следующий этап – экскреция – выведение метаболитов или чистых лекарственных средств с помощью всех биологических секретов – выделений организма (моча, пот, желчь, кал, пот, слеза и т. д.). При экскреции следует учитывать период полувыведения – время, за которое концентрация лекарственных средств в плазме крови снижается наполовину.

Через легкие выводятся этанолы, средства для ингаляции наркоза.

Элиминация  суммарный результат инактивации препарата в тканях и экскреции.

  1. II. Фармакодинамика – раздел клинической фармакологии, изучающий действие лекарственных средств на организм человека, их взаимодействие.

Выделяют следующие механизмы действия лекарственных средств:

- действие на специфические рецепторы;

- влияние на активность ферментов;

- физико-химическое действие на мембраны клеток;

- прямое (цитотоксическое) воздействие.

В зависимости от действия на рецепторы лекарственные средства разделяют на:

- агонисты – лекарственные средства, возбуждающие или повышающие активность рецепторов;

- антагонисты – лекарственные средства, препятствующие действию рецепторов или блокирующие их;

- лекарственные средства, обладающие одновременно функцией и агонистов и антагонистов, что зависит  от исходной функциональной способности рецепторов. (Это холиноблокаторы, адреноблокаторы, оно равноценно слову литик: холинолитики, адренолитики).

Влияние на активность ферментов – лекарственные средства могут угнетать или повышать их активность.

Физико-химическое воздействие на мембраны клеток – некоторые лекарственные средства изменяют транспорт ионов (например противосудорожные препараты).

Прямое химическое воздействие–этот принцип используется в основе действия антидотов – например нейтрализация соляной кислоты антацидами, ЭДТА связывает ионы свинца или препараты изменяют трансмембранный электрический потенциал и блокирует  транспорт ионов через мембрану (например антиаритмические средства).

Прямое цитохимическое действие – лекарственные средства нарушают жизнедеятельность клеток (противовирусные, цитостатические лекарственные средства).

Различают 2 основных вида действия лекарственных средств на организм человека – лечебное (терапевтическое) и токсическое (побочное) действия. Известно с давних времен, что действия лекарственных средств зависит не только от его химической структуры, физико-химических свойств, но и от количества – в малой дозе – лекарство, ав большой – яд!

Виды доз:

- минимальная терапевтическая – наименьшее количество лекарственного средства, которое способно вызвать лечебный эффект;

- максимальная терапевтическая – то количество лекарственного средства, повышение которой не вызывает увеличения лечебного эффекта, а может появиться токсическое действие, это предельно допустимая доза лекарственного вещества, разрешенная для приема в течение суток – высшая суточная доза.

Токсическая доза – количество лекарственного вещества вызывающая токсический эффект.

Минимальный – минимальная токсическая доза.

Смертельная доза – доза, прием которой приводит к смерти.

Разовая доза – количество лекарственных средств на один прием. На разовые дозы разделяют суточные дозы токсических лекарственных средств или тогда, когда надо создать определенную концентрацию (антибиотик – пенициллин, сульфаниламид – билтол и др.).

Дозовый режим – величина дозы (разовый или суточный) и частота применения лекарственных средств в течение суток.

Широта терапевтического действия – диапазон между минимальной терапевтической дозой и минимальной токсической дозой. Чем больше широта, тем легче дозируется лекарственное действие, он менее токсичен.

Токсическое или побочное действия лекарственных средств разделяют на:

- органотоксическое (нейротоксическое, гепатотоксическое, нефротоксическое и др.);

- ортостатическое;

- диспептическое;

- аллергическое;

- тератогенный эффект;

- мутагенный;

- фетотоксическое воздействие;

- канцерогенное;

- побочное действие, связанное с фармакологическими свойствами лекарственных средств (например неселективные бетаадреноблокаторы снижают тонус мускулатуры сосудистой стенки, но повышают тонус  гладкой мускулатуры бронхов, вызывая бронхоспазм. При лечении ГБ снижается АД, но появляется бронхоспазм, как побочное проявление);

- передозировка лекарственный средств;

- накопление лекарственных средств из-за нарушения вывода продуктов метаболизма –синдром кумуляции;

- синдром «отмены», после отмены лекарственные средства возвращаются симптомы болезни;

- синдром «обкрадывания»;

- синдром «рикошета» - противоположный эффект, «мимо цели»;

- лекарственная зависимость (наркотики);

- лекарственная устойчивость, резистентность – отсутствие эффекта от применения лекарственного средства;

- Особый вид побочное действия – идиосинкразия – полная непереносимость лекарственных средств, обусловленная дефицитом обезвреживающих ферментов в организме. Причем эта реакция наступает уже после первого приема лекарственных средств, в отличие от аллергических реакций, когда необходима сенсибилизация – на первый прием возникает в организме комплекс антиген-антител, а на повторный прием развивается аллергическая реакция.

Токсическое действие может быть обратимым – после отмены препарата деятельность органов и систем восстанавливается. Необратимые изменения вызывают деструкцию – гибель клеток тканей.

В максимальных токсических дозах действие почти всех лекарственных средств – необратимо.

Различают:

- резорбтивные действия лекарственных средств, когда  оно попадает в кровь и оказывает общее действие на организм, оно может быть прямым – действует прямо на ткань, орган – или косвенным – например рефлекторным (отхаркивающее действие на кашлевый центр термопсиса).

В последние годы выделяют избирательное (селективное) действие – действие – действует на определенный орган или систему или рецепторы (например селективные бетаадреноблокаторы).

Взаимодействие лекарственных средств:

  1. Синергизм – усиление действия, но и лечебного и побочного:

- суммационный синергизм: 1+1=2 – суммируется эффект лекарственных средств;

- потенциированный: 1+1=3 – действие усиливается в 1,5 раза;

- аддиктивный: 1+1=1,5

  1. Антагонизм – ослабление или блокирование фармакологического действия.

Учитывая качественные стороныфармакодинамикифармапромышленность создает препараты:

- с избирательным действием(селективным);

- комбинированные лекарственные средства, когда в 1 таблетке совмещены 2 препараты (напримертриампур – мочегонное, энап-Н и др.);

- пролонгированные препараты (сустак, натронг и др.), когда лекарственные средства покрываются оболочкой или специальными химическими соединениями, тогдалекарственное средство медленно освобождается, оказывая длительно фармакологическое действие (в течение суток – сальметерол). Преимущества очевидны.

Виды фармакотерапии:

  1. Этиотропная – воздействие на причину болезни (например антибактериальные лекарственные средства при пневмонии);
  2. Патогенетическая – устранение или ограничение патологического процесса, вызвавшего заболевания (напримеркетотифен при бронхиальной астме тормозит выделение из тучных клеток гистамина и приступ астмы не развивается).
  3. Заместительная – проводится с целью замещения дефицита естественных биологических веществ (например инсулинотерапия при сахарном диабете, левотироксина при гипотиреозе и др.).
  4. Симптоматическая - направлена на устранение симптомов заболевания (например применение анальгетиков, которые устраняют боль, но не устраняют причину болезни).
  5. Паллиативная – применяют для облегчения страданий неизлечимых больных (например применение наркотиков у онкологических больных).

Лекарственные средства и беременность

В течение беременности выделяют критические периоды, когда эмбрион и плод уязвимы для воздействия лекарственных средств:

  1. 1-10 дней – гибель плода и тератогенный эффект (развитие пороков и уродств);
  2. 11-28 дней – до 4 недели (органогенез) – тератогенное воздействие, часто объединяют от 1 до 4 недели как первый критический период.
  3. С 4-9 недели – риск задержки развития роста плода (без развития уродств) – фетотоксический эффект.
  4. С 9 недели до окончания беременности – вызывают нарушение функции органов и систем в пренатальном и постнатальном периоде (СДР при применении обезболивания родов и др.).

На действие лекарственных средств влияет состояние плаценты, через плацентарный барьер абсорбция происходит и путем диффузии, активного транспорта и пиноцитоза, лучше проникают липофильные (растворимые в жирах лекарственные средства). Если плацента повреждена, недоразвита, то действие лекарственного средства снижается, может развиться кумуляция (накопление) и токсическое воздействие.

У беременных выделение прогестерона увеличивается в 10 раз, а он тормозит активность внутриклеточных печеночных ферментов и дезинтоксикациция лекарственных средств (биотрансформация) ослаблена.

Лекарственные средства по воздействию на плод разделяется на следующие группы:

I группа – высокого риска (гибель плода, тератогенное воздействие);

- иммуннодепресанты (азатиоприн);

- антибиотики цефалоспоринового ряда;

- цитостатики (метотрексат);

- противоопухлевые;

- противогрибковые (длительного приема и общего действия).

II группа – значительного риска (тератогенное воздействие, выкидыши);

- нейролиптики (аминазин);

- препараты лития (оксибутират);

- антипаркинсонические;

- противосудорожные;

- нестероидныепротивоспалительные (напроксен);

- глюкокортикоиды постоянного применения;

- антикоагулянты непрямого действия;

- иодиды;

- антибиотики-аминогликозиды и рифампицин.

III группа – умеренного риска:

- антидепрессанты типа амитриптимина;

- транквилизаторы типа метробомата;

- эстрогены;

- сульфаниламиды;

- метронидазол (трихопол).

Остальные лекарственные средства оказывают также побочные действия:

- Противосудорожные – препарат выбора при лечении неотложного состояния у беременной – эклампсип(раствор магния сульфата) может вызвать у новорожденного остановку дыхания, летаргию.

- Наркотические анальгетики (при обезболивании родов) могут вызвать у новорожденного вялость, заторможенность (особенно морфин);

- Мочегонные тиазидового ряда вызывают брадикардию плода и мертворождаемость, поэтому беременным не назначается, лучше малые дозы фуросемида.

- Противорвотные (витамин В6, дипразин, метаклопрамид) применять только в поздние сроки.

Безвредна для плода на протяжении всей беременности – хлорид калия, препараты железа, прийотиронин, поливитамины, инсулин.

Лекарства и кормление грудью

Многие лекарства выводятся с грудным молоком (до 2%) могут оказывать влияние на новорожденного.

Концентрация лекарственных средств зависит от степени связывания его с белками  - они остаются в плазме крови кормящей женщины. Лекарственные средства, растворяющиеся в липидах (жирах)  - концентрируются в молоке: цефалоспорины – до 20%, теофиллин – 70 %. Хорошо  проникает в молоко тетрациклин, сульфаниламиды, литий, мепробамат, аспирин и др.

Лекарственные средства могут вызывать у новорожденного:

- аллергические реакции;

- подавление костного мозга (левомицетин);

- деструкцию щитовидной железы (радиоактивный йод);

- препараты золота – нефрит, гепатит;

- слабительные препараты – диарею;

- подавляют лактацию комбинированные контрацептивы оральные.

Поэтому женщине не следует принимать вышеназванные лекарства или прекратить кормить ребенка (перевести на искусственное вскармливание), если лекарственные средства нужны по жизненным показаниям.

Другие лекарственные средства рекомендуется принимать сразу после кормления и к моменту следующего кормление оно выведется из организма матери, лучше принимать лекарственные средства во кормления, тогда концентрация совсем мала.

Молоко матери нередко используется для лечения детей первых месяцев жизни (например мать принимает настой мяты – ребенок спокойно спить, для лечения гипотиреоза у ребенка мать принимает повышенную дозу левотироксина).

Особенности применения лекарственных средств у новорожденных и детей раннего возраста

У детей раннего возраста снижено всасывание жирорастворимых лекарственных средств, всасывание при внутримышечном введении ниже, понижено распределение лекарственных средств, выявлен недостаток ферментативных систем снижено выведение лекарственных средств. Это диктует особенности введения и дозирования:

- детям дозы рассчитывают на 1 кг веса, но вводить лекарственные средства больше суточной дозы нельзя (у большевесных новорожденных и недоношенных особенно).

Особенности применения лекарственных средств у лиц пожилого возраста

В пожилом возрасте снижается функция почек, лекарственные средства выводятся хуже и поэтому их концентрация в крови повышается. Поэтому дозировка лекарственных средств должна быть уменьшена на 50% от суточной дозы (кроме антибактериальных средств). Следует запомнить принципы фармакотерапии в старческом возрасте:

- назначать минимальное количество лекарственных средств (не более 2-3 наименований) – не допускать полипрагмазии – нельзя лечить все имеющиеся болезни у лиц пожилого возраста;

- доза, назначаемая пациенту, должна в 1,5-2 раза быть меньше общепринятых терапевтических доз;

- соблюдать принцип индивидуализации доз: кратность 1-2 раза в сутки, предпочтительно таблетированныеформы в блистерной форме и лучше пролонгированные формы.

Фармакогенетика

Изучает генетические основы чувствительности организма человека к лекарственным средствам. Генетически обусловлены различия в метаболизме лекарственных средств, мутации ферментивных систем – это изменяет. снижает биотрансформацию, нередко вызывает у пациента нежелательные реакции (гемолитические кризы, коллапсы на внезин, на этиловый спирт). Однако эта наука только развивается и будем надеяться найдет в будущем при фармакотерапии.

Фармакоэкономика

Стоимость назначенного лечения должна быть сопоставимой с доходами конкретного пациента и его семьи. Однако экономический аспект проблемы может быть решен, когда лекарственные средства будут производиться у нас в стране, а не покупать за доллары и евро за границей.

 

Лекция №3

Тема: Клиническая фармакология антиангинальных средств

 

 

План:

  1. Клиническая фармакология антиангинальных средств.
  2. Лечение ИБС:

а) приступа стенокардии;

б) амбулаторное лечение ИБС, ИБС с гипертонией;

в) лечение острого периода инфаркта миокарда.

Антиангинальные средства (от греческого анти – против, anginapectoris – лат. – грудная жаба – от слова душить).

ИБС – атеросклеротическое поражение коронарных артерий.

Стенокардия – результат несоответствия потребности миокарда в кислороде и его поступлении. При ИБС коронарные артерии склерозируются, уменьшается их просвет. так как появляются тромбатические наслоения на бляшки, кроме того теряется способность коронарных артерий к расширению при необходимости (физическая, речевая нагрузка).

Для лечения ИБС применяются лекарственные средства, которые направлены на улучшение коронарного кровообращения.

Существуют следующие группы антиангинальных лекарственных средств:

 

  1. Периферические вазодилататоры – нитровазодилататоры:
  2. Антогонисты кальция (блокатора кальциевых каналов).
  3. Бета-адреноблокаторы.
  4. Антиагреганты (дезагреганты);
  5. Кардиопротекторы.

 

Периферические вазодилятаторы.

Это антиангинальные лекарственные средства, из которых при биотрансформации образуется действующее вещество оксид азота. Представители нитровазодилятаторов: нитроглицерин, изосорбит моно- и динитрат, никорандил и молсидомин.

Механизм действия нитроглицерина:

а) нитроглицерин – его действующее начало – оксид азота приводит к ослаблению гладких мышц, расширяет периферические сосуды (особенно вены), при этом уменьшается венозный возврат к сердцу (кровь остается в расширенных венах), снижается преднагрузка на сердце и улучшается микроциркуляция глубоких слоев миокарда в диастолу.

б) расширяя артериальные сосуды нитроглицерин уменьшает общее периферическое сопротивление и артериальное давление.

в) Вышеуказанные действия нитроглицерина на сосуды уменьшают работу сердца и снижают его потребность в кислороде.

г) Нитроглицерин устраняет спазм сосудов и стимулирует коллатеральное кровообращение в пользу ишемизированного участка.

д) Нитроглицерин обладает антиагрегантной активностью – уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Кроме снятия  спазмов коронарных сосудов нитроглицерин снижает тонус мозговых, легочных сосудов, а также снижает тонус бронхов, желчевыводящих путей, кишечника, мочеточников. То есть, нитроглицерин оказывает общее, а не селективное действие.

В настоящее время нитроглицерин считается эталонным препаратом нитратов, применяемых для купирования и профилактики приступов стенокардии (то есть для лечения всех форм ИБС).

Напомню классификацию ИБС:

  1. Синдром внезапной смерти;
  2. Впервые возникший приступ стенокардии;
  3. Стенокардия напряжения - 4 функциональных класса;
  4. Стенокардия покоя;
  5. Стенокардия вариантная;
  6. Острый инфаркт миокарда;
  7. Кардиосклероз.

Нитроглицерин впервые применил американский гомеопат Константин Теринг в 1847 году, первым пациентом стал Альфред Нобель.

Нитроглицерин существует в короткой форме и пролонгированной.

Нитроглицерин короткого действия применяется для быстрого антиангинального действия следующие формы:

  1. капсулы с 1% масляным раствором;
  2. сублингвальныетаблетки нитроглицерина по 0,0005 г – 0,5 мг;
  3. аэрозольная форма для сублингвального применения (нитроминт, нитроспрей);
  4. для внутреннего введения раствор нитроглицерина (струйно или капельно) – НИТРО, перлинганин, нитростат (синонимы).

При сублингвальном применении нитроглицерин всасывается через слизистую оболочку полости рта, действие развивается через 1-2 минуты, продолжается 30 минут. Период полувыведения 4-5 минут. Поэтому можно через 5 минут повторить применение нитроглицерина (и так до 3-4 раз при отсутствии других средств). Приступ должен сниматься на 2-3 минут – это критерий эффективности.

Пролонгированные формы нитроглицерина:

- микрокапсулированные таблетки для приема внутрь – сустак, нитронг, нитрогранулонг;

- трансдермальные формы – нитродерм( в виде мазей, пластыря);

- буккальные формы – тринитролонг (пленки, наклеивающиеся на десну или слизистую щеки).

Действие этих препаратов начинается через 20-30 минут и продолжается до 5-6 часов и применяются они для предупреждения приступов стенокардии. Частота приемов зависит от функционального класса стенокардии. Только буккальные формы могут всасываться и действовать через 2 минуты и действие их длится до 4 часов, поэтому могут применяться как для предупреждения, так и для купирования приступов стенокардии.

Побочные эффекты действиянитроглицерина:

- сильная головная боль, шум в ушах;

- снижение АД (гипотония);

- рефлекторная тахикардия (сердцебиение);

- головокружение;

- покраснение лица, ощущение жара.

Снять их можно, приняв ментол (валидол). При длительном применении может развиться привыкание (толерантность), а при резком прекращении – синдром отмены.

Препараты изосорбитадинитрата и мононитрата по строению и действию сходны с нитроглицерином и действующее начало также оксид азота. Также имеются препараты короткого и пролонгированного действия. Сублингвально они действуют через 2-5 минут, при приеме внутрь – через 15-40 минут и эффект делится 4-6 часов и до 12 часов (мононитраты). Длительно действующие формы изосорбита не вызывают синдрома отмены, так как их концентрация снижается плавно.

Периферические вазодилататоры изосорбита есть и в виде спрея, растворов для внутривенного введения и пролонгированных таблеток – retardные формы. Побочные эффекты такие, как и у нитроглицерина.

Периферические вазодилататоры всех видов не показаны больным: с вегетососудистой дистонией, кардиалгиями, так как вызывают лишь побочные эффекты;

 - при геморрагическом инсульте;

- при вариантной стенокардии (Принцметал);

- при гипотонии и резко выраженном коронаросклерозе принимать с осторожностью под индивидуальным контролем.

Молсидомин – это пролекарство, но действующее начало тоже оксид азота. Механизм действия как унитроглицерина, только толерантность развивается реже.

 

  1. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов).

Эти лекарственные средства, которые снижают концентрацию ионов кальция (Са++) в кардиомиоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки.

Какантиангинальные препараты используются препараты:

а) короткого действия – представитель нифедепин. Его действие начинается через 15-20 минут и сохраняется в течение 6 часов, у пролонгированных форм (retаrd)  - до 12 часов. Синонимы Коринфар, Адалат.

Механизм действия нифедепина:

- уменьшает трансмембранный переход кальция в гладкомышечные клетки сосудов, что снижает тонус сосудов. Расширение коронарных сосудов (из-за снижения тонуса) приводит к улучшению кровоснабжения миокарда и повышению доставки кислорода в миокарду. Но расширяются не только коронарные, но и периферические артерии, что приводит к снижению артериального давления.

Побочным действием нифедепина является значительная артериальная гипотензия, сопровождающаяся ишемией миокарда и синдромом «обкрадывания» при выраженном коронаросклерозе.

Поэтому при ИБС для купирования и профилактики приступов стенокардиинифедепин в настоящее время не применяется.

б) Препараты средней продолжительности действия (действуют до 7 часов) – группа веропамила и дилтиазем, оказывают гипотензивное, антиаритмическое действие и антиангиальный эффект. При отсутствии АГ эти препараты вызывают блокаду кальциевых каналов и урежают сердцебиения, ослабляют сокращения сердца и вызывают гипотензию до коллапса. Поэтому показаны при сочетании ИБС и АГ, они, снижая артериальное давление и расширяя периферические, в том числе и коронарные артерии, увеличивают доставку кислорода к сердцу.

в) Препараты кальциевых блокаторов продолжительного действия – длительного действия:

- амлодипин;

- нимодипин;

- исрадипин;

- никардипин;

- фелодипин.

Эти лекарственные средства действуют до 12 часов, что позволяет их назначать 1 – 2 раза в сутки, действие наступает через 1 – 2 часа. Антиангинальный эффект  у этих препаратов продолжителен, но также применяются при сочетании ИБС и АГ.

Побочные эффекты:

 - рефлекторная тахикардия (кроме группы длительного действия);

- периферические отеки;

- прилив крови к лицу («багровость» лица и верхней половины туловища);

- сонливость.

Блокаторы кальциевых каналов показаны при вазоспастической форме стенокардии и вариантной.

Противопоказания:

- кардиогенный шок;

- выраженная артериальная гипотензия;

- в первые 8 суток после инфаркта миокарда (короткого действия);

- остром инсульте;

- при беременности;

- субартальном склерозе;

- синдроме WPW;

- атриовентрикулярной блокаде II- III степени и не сочетают с бетаблокаторами.

 

  1. Бета-адреноблокаторы

Выделяют неселективные и селективные формы.

Неселективныебетаадреноблокаторы  действуют на бета-1 и бета-2 адренорецепторы.

К неселективным препаратом относятся:

- пропроналол (обзидан, индерал, анаприлин);

- надолол;

- тимолол (для глаукомы);

- пиндолол, окспренолол.

Механизм действия:

Эти препараты уменьшают частоту сердечных сокращений, уменьшают их силу и работу сердца – тем самым снижают потребность миокарда в кислороде; снижают тонус сосудов, та как уменьшают выделение ренина в почках и выделение норадреналина в рецепторах, угнетают центральное звено (центр) симпатической регуляции сосудистого тонуса. Назначаются внутрь и внутривенно, сублингвально в неотложных состояниях (кризы). Учитывая гипотензию применяют при сочетании ИБС и АГ.

Однако, имеются побочные эффекты:

- гипотензия;

- выраженная брадикардия, требующая контроля и самоконтроля в процессе лечения;

- угнетение атриовентрикулярной проводимости;

- вызывают гипогликемию;

- бронхоспазм.

Из-за этих эффектов противопоказаны при бронхиальной астме, хроническом бронхите, бракикардии и низком артериальном давлении.

К кардиоселективнымбетаадреноблокаторам относятся лекарственные средства, влияющие на бета -1-адренорецепторы.

- атенолол;

- ацебутол;

- бетаксалол;

- метапролол;

- талинолол;

- эсмолол и др.

Вследствие отсутствия действия на бета-2-ддренорецепторы они не вызывают повышение тонуса бронхов и гипогликемический эффект.

Механизм действия:

снижают силу и частоту сердечных сокращений, понижают тонус гладких мышц сосудистой стенки – снижают АД. Вследствие этого уменьшается работа сердца и его потребность в кислороде, перераспределяют коронарный кровоток.

Эти средства показаны при лечении стенокардии напряжения (для профилактики приступов).Начало действия через 20-30 минут, действуют 6 -8часов, поэтому могут приниматься 2-3 раза в сутки (атенололдействует до 12 – 20 часов).

Побочные действия:

- брадикардия;

- ухудение атриовентрикулярной проводимости вплоть до блокады;

- артериальная гипотензия;

- при резкой  отмене – «синдром отмены», головокружение, слабость.

Хорошо комбинируются с нитровазодилататорами, так как достигается хороший антиангинальный эффект и снижение побочных эффектов.

  1. Антиагреганты

Это лекарственные средства различного механизма действия, но они расширяют коронарные артерии и улучшают ток крови.

а) Дипиридамол (Курантил) повышает содержание аденозина и снижают тонус коронарных артерий при гипоксии миокарда, вызванной спазмом при вазоспастической форме стенокардии, снижает вязкость крови и увеличивает скорость тока крови.

При ОИМ, ИБС расширение непораженных атеросклерозом мелких сосудов будет большим, чем в пораженных, и это вызывает синдром «обкрадывания».

В остром периоде ИБС не применяют. При распространённом коронарокардиосклерозе и склонности к кровоточивости, декомпенсированной сердечной недостаточности не применяют тоже.

б) Ацетилсалициловая кислота в малых дозах 50-100 мг блокирует тромбоксан – фермент на поверхности тромбоцитов и препятствует склеиванию эритроцитов и их приклеивание к атероматозной бляшке, тем самым предупреждает тромбообразование и сужение просвета сосудов, улучшая коронарный кровоток. Применяется при всех формах ИБС (при стенокардии, ОИМ, ИБС амбулаторно и в стационаре. Кроме того применяется при ишемии мозга и ишемическом инсульте, рецидивирующей тробоэмболии. Синонимы аспирина Аспикор, Тромбоасс.

Побочные эффекты:

тромбоцитопения, аллергические реакции («аспириновая бронхиальная астма»), со стороны желудка язвообразование и кровоточивость, нарушается функция печени и почек, поэтому применяется после еды, действет 2 часа после приема и противопоказаны при язвенной болезни и эррозиях в ЖКТ.

в) антитромбоцитарные препараты – тиклопедин и клопидогрель. Они тормозят агрегацию тромбоцитов. Применяют по 50-100 мг, начинает действовать через 2 часа, но максимальный эффект на 4 сутки.

Показаны:

- после перенесенного инфаркта миокарда, ИБС и ишемическом инсульте.

Противопоказаны:

- при геморрогическом синдроме, в возрасте моложе 18 лет и тяжелой печеночной недостаточности амбулаторно и в стационаре.

 

  1. Кардиопротекторы

Эти лекарственные средства оказывают непосредственное действие на метаболические процессы в миокарде, устраняют нарушения, возникающие при ишемии, потому что продукты обмена в зоне ишемии снижают сократительную способность миокарда.

К ним относятся:

- препараты калия, магния (аспаркам, панангин, кардиомагния и др.);

- поляризующая смесь (глюкоза + К+ Мg + инсулин);

- рибоксин, АТФ, никорандил – открывают АТФ каналы, обладающие метаболическим действием.

Триметазидин (предуктал) улучшает окислительные процессы в митохондриях, обеспечивая синтез АТФ, улучшая работоспособность сердечной мышцы.

Применяется амбулаторно 20 мг (1 т) 3 раза в день в комплексе с другими антиангинальными средствами при всех формах ИБС, у лиц пожилого возраста, при ХСН.

Кудасан–(коэнзимQ10) – антиоксидант, защищает биологические мембраны от переокисного окисления, улучшает энергию кардиомиоцита. Применяется при ИБС, АГ в комплексном лечении и как профилактики.

Другие антиоксиданты – витамин А и Е, в капсулах аввит и в инъекциях, улучшают обменные процессы в отсутствии кислорода (улучшают тканевое дыхание).

Помощь при стенокардии:

 - вызвать скорую помощь (врача в стационаре);

- уложить пациента горизонтально;

- успокоить (если есть в доме валидол, валокордин);

- дать 1 таблетку нитроглицерина 0,5 мг под язык (или нитроспрей в виде сублингвальных впрыскиваний 1-2 нажатия на баллон).

В случае отсутствия других лекарственных средств и неполном снятии болей – повторить 3 раза применение нитроглицерина до прихода скорой медицинской помощи.

- дать аспирин 150 (125) мг разжевать (но не глотать!) как антиагрегант и обезболивающее средство.

В случае отсутствия эффекта (продолжении болей) – врачом СПМ назначается раствор нитроглицерина внутривенно 1 % раствор 1,0 мл с 5 мл % раствора глюкозы или 10 % раствор внутривенно капельно с раствором 5% глюкозы (100-150 мл) у пожилых.

Если боли не проходят 10 минут, это ангинозный статус, если больше получаса – то тактика меняется:

- для снятия загрудных болей необходимо применить обезболивающие. Это поможет избежать возникновения болевой формы кардиогенного шока. Ранее применяли растворы анальгина с димедролом (2 мл 50 % анальгина + 1 мл 1% раствора димедрола в одном шприце). Допускается при отсутствии наркотических анальгетиков такая терапия и в настоящее время или введение 5 мл баралгина внутривенно.

Пациенту с ангинозным статусом вводят 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% морфина внутривенно или внутримышечно, растворив в 10 мл физраствора. У лиц пожилого возраста морфин вводить не рекомендуется (может вызвать остановку дыхания).

Тактика ангинозного статуса и его купирование зависит от интенсивности и длительности болей. У большинства пациентов удается купировать боли через 5 минут (1-3 минуты) и длится обезболивающий эффект более 2 часов.

 

Помощь при остром инфаркте миокарда:

  1. Нитроглицерин под язык 2 таблетки или внутривенно 1 % - 1 мл. Аспирин разжевать и держать во рту ½ таблетки (250 мг) или аспикор 2 таблетки (100 мг);
  2. Ввести 1% - 1 мл морфина или 1 мл 2% промедола внутривенно вместе с 10 мл физраствора, у пожилых дробное введение морфина по 0,5 мл, если нет промедола.
  3. В случае отсутствия обезболивающего эффекта от морфина(промедола) применяют нейролептаналгезию (НЛА) – внутривенно вводят нейролептик (успокаивающий) дроперидол 2 мл 0,25 % раствор и наркотический анальгетик фентанил 1-2 мл 0,005 % раствор + 100 мл физрастворавнувеннокапельно в течение 10 минут.

В случае снижения (низкое АД систолическое) дроперидол дозу уменьшают до 1 мл. Фентанилдозируется на массу тела – если меньше 50 кг – 1 мл, больше 2 мл.

Есть готовая лекарственная форма – таламонал, содержащий 1 мл 0,005 % фентанила и 1 мл 0,25 % раствора дроперидола. Для НЛА вводится 1 -2 мл таламонала внутривенно вместе с 20 мл 5% раствора глюкозы в течение 5 – 10 минут.

  1. В стационаре в настоящее время для обезбаливания ОИМ используют анестетик оксибутират натрия (ГОМК). Вводят внутривенно 20 мл 20% раствора медленно (скорость не более 1 мл в минуту, сон наступает через 5-7 минут.
  2. В тех случая, когда боль не удается купировать НЛА, применяют наркоз с закисью азота в смеси с кислородом.

Тромболитическая терапия

Если с момента приступа не прошло 3 часа, то можно ввести тромболитики:

- стрептодеказа, стептокиназа;

- альтеплаза (в тестах).

Если с момента приступа прошло 3 часа, то проводится антикоагулянтная терапия:

- вводится внутривенно струйно 5 тыс. ЕД гепарина, дальше вводят внутривенно капельно по 1 тыс. ЕД в час на 5% растворе глюкозы в течение 2 часов.

Гепарин тормозит все 3 фазы свертывания крови и еще препятствует агрегации тромбоцитов.

Инфузию гепарина можно заменить подкожным введением 1 тыс. ЕД каждые 12 часов под контролем свертываемости крови.

Уменьшая тромбообразование улучшается ток крови и гепарин уменьшает боль.

В остром периоде ОИМ проводят метаболическую терапию поляризующей смесью (5% глюкоза 250 мл, 40 % глюкоза 20 мл с рибоксином, панангином 20 мл и инсулином 4-6 ЕД) е/дн 5 дней. Эти препараты уменьшают зону гипоксии вокруг некроза сердечной мышцы.

Препараты нитратов продолжают давать в виде пролонгированных форм 1-3 раза в день первые 7 дней( в зависимости от частоты приступов).

При лечении ИБС используют комплексное лечение, которое зависит от функционального класса стенокардии, состояния миокарда.

ФК I – лечение атеросклероза, нитроглицерин носить при себе.

ФКII – применять пролонгированные нитраты 1-2 раза в день или селективные бета – блокаторы (конкор, атенолол) 1 раз в день (при отсутствии бракикардии).

ФКIII-IV – частота приемов до 3-4 в сутки, аспикер 50 или 100 мг е/дневно.

При наличии кадиосклероза и снижении сократительной способности миокарда – метаболическая терапия панангин, рибоксин, предукал (триметазидин) дополнительно.

Если ИБС сочетается с АГ – амлодипин, селективные бетаблокаторы.

Клиническая фармакология гипотензивных лекарственных средств. Лекция №4 и 5

 

Группы гипотензивных средств:

  1. Бетаадреноблокаторы
  2. Блокаторы кальциевых каналов
  3. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов РАС
  4. Гипотензивные центрального действия
  5. Альфаадреноблокаторы
  6. Симптолетики
  7. I. Бета-арендоблокаторы

Неселективные и селективные Бета-адреноблокаторы описаны в предыдущей лекции.

  1. II. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) – также предоставлены в предыдущей лекции.

Вышеуказанные 2 группы препаратов показаны при сочетании АГ и ИБС (в зависимости от стадии ГБ и функционального класса стенокардии, частоты пульса).

III. Ингибиторы АПФ

Неоднородная по химическому составу группа лекарственных средств. Каптоприл и Лизиноприл обладают биологической активнстью, остальные – являются пролекарственными (неактивными), лишь после всасывания в ЖКТ в результате гидролиза превращаются в активные метаболиты: это препараты эналаприл, периндоприл,  рамиприл, фозиноприл, квинаприл.

Механизм действия:

  1. Блокируют или тормозят активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и уменьшают образование антиотензина-II, сосуды не сужаются, АД снижается.
  2. Ингибиторы АПФ увеличивают образование вазодилатирующих веществ (оксид азота, простагландины Е 2 и 12, брадикинины),что также снижает АД.
  3. Ингибиторы АПФ снижают активность альдостерона – поэтому уменьшают отечность тканей.
  4. Под влиянием длительной терапии ингибиторами АКПФ происходит обратное развитие гипертрофии левого желудочка и мышечной стенки сосудов, значит перегрузка его наступает позже и осложнение ГБ также.

По продолжительности действия разделяются:

  1. Препараты короткого действия (действуют быстро и выводятся тоже: каптоприл (капоген)). Необходимо назначать до 3 раз в день.
  2. Средней продолжительности действия:

- принимать 2 раза в сутки (эналаприл).

  1. Препараты длительного действия

- принимаются 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, приндоприл, фозиноприл, рамиприл и другие).

Терапия длитедбная.

Побочные эффекты:

- рефлекторный сухой кашель (до 48%);

- ангионевротический отек (квинке), другие аллергические реакции;

- гиперкалиемия (поэтому не показаны при ХЛМ);

- протеинурия;

- артериальная гипотония;

- лейкопения.

Хорошо взаимодействуют  тиазидными и петлевыми диуретиками (есть комбинированны         й препарат Энап-Н), а вот НПВС ослабляют действие ингибиторов АПФ, еще ингибиторы АПФ усиливают чувствительность тканей к инсулину.

В настоящее время более эффективными лекарственными срдствами являются блокаторы агиотензивных рецепторов (блокаторы РАС), поэтому не имеют такого побочного действия как сухой рефлекторный кашель и ангионевротический отек.

Препараты: Вальсартан, Лазартан, Козаар, Диован.

Комбинированный препарат – ко-диован (Вольсаран + Гипотиазид). Блокатор рениновых рецепторов – Аликсирен. Но они очень дорогие.

  1. IV. Гипотензивные центрального действия:

Эти лекарственные средства являютя агонистами, стимулируют центральные Альфа-2- адренорецепторы – сосудодвигательного центра (расположен в продолговатом мозге) снижается АД и развивается брадикардия.

Побочные действия:

  1. артериальная гипотензия;
  2. сонливость, вялость;
  3. сухость во рту, запоры;
  4. синдром «отмены» (кризы).

Противопоказан при беременности и у алкоголиков (растворяясь в алкоголе появляется сонливость, снижается давление и вызывают во сне «клофелиновую» смерть).

Препараты: клофелин (Клонидин, Гелигтон).

Криз как проявление синдрома «отмены» снимается клофелином внутривенно. Подобным действием обладает альбагел.

Следующий препарат – метилдопа или допегит. Это препарат выбора лечения гипертонии беременных.

V группа – миотропныеспазмалитики и периферические вазадиляторы. Это лекарственные средства, которые оказывают прямое действие на гладкомышечную систему сосудов.

Для лечения АГ не применяют в настоящее время, но в неотложных состояниях находят применение.

 

Препараты:

- Дибазол раствор 1 % - 5 мл внутривенно при гиперкинетическом кризе;

- Сернокислая магнезия – раствор 25 % - 10 мл внутримышечно или внутривенно медленно при гипокинетическом кризе;

- эуфиллин – раствор 2,4 % - 10-15 мл Внутривенно;

- периферические вазодилятаторы: нитроглицерин раствор 1% - 5% - 1 мл внутривенно или нитропруссид натрия – 5 мл 5% раствора разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно медленно (раствор готовится extemporal). Флакон заворачивают черной бумагой или металлической фольгой (нитроглицерин и нитропруссид разрушаются – окисляются на свету).

Побочные эффекты:

головная боль, шум в ушах, тахикардия, гипотензия.

Противопоказаны при кровоизлиянии в мозг, ХЛН, гипотиреозе, беременности.

Препараты α – блокаторы (празозин и фентоламин) и ганглиоблокаторы (Пентамин) и симпатолитики  в настоящее время не применяются из-за резкой гипотонии, атонии мочевого пузря и паралитической непроходимости кишечника.

Тактика гипертонического криза

Гипертонический криз – внезапное повышение АД относительно «обычного» для пациента уровня АД,

Неосложненные кризы:

Стрессовый:

- гиперкинетический криз – наступает резко после стресса – выделяется большое количество вазоактивных веществ.

- Пояаляются резкие головные боли в височной или затылочной областях.

Клинические симптомы:

- Гиперемия лица;

- Психическое и двигательное возбуждение;

- Ухудшение зрения, мелькание мушек перед глазами, «Молнии» в глазах;

- Тошнота и рвота;

-  Сердцебиение (тахикардия, иногда пароксизмального характера);

- Повышение АД: систолического на 100 мм от «рабочего» диастолического на 30 мм,

большое пульсовое давление и пульс  celeretaltus(быстрый и высокий).

Помощь:

- Вызвать врача (стационара или поликлиники) или бригаду СМП.

- Уложить больного горизонтально с приподнятым головным концом и голову набок  (профилактика асфикции рвотными мапссами на случай рвоты).

- Расстегнуть стесняющую одежду, успокоить больного (дать валериану, валидол).

- Открыть форточки для доступа свежего воздуха или наладить ингаляции кислорода.

- С отвлекающей целью на голени наложить горчичники.

- Под язык дать 1 таблетку 40 мг Обзидана или Анаприминарекомендованные врачом для подобных случаев.

- К приходу врача приготовить для введения раствора Обзидана 0,1% - 5 мл (ввести внутривенно растворив в 15 мл физрастворамедленно)  илилабетолола 20 мг внутривенно в 10 мл  физраствора.

Эти препараты начинают действовать через 3-5 минут, максимальный эффект на 15 мин., продолжительность действия до 4 часов. Медицинской сестре необходимо контролировать АД, снижение АД нельзя форсировать, еобходимо снижать АД до 25% от исходного.

Если криз развивался в результате синдрома «Отмены» клофелин – вводится 0,01 % раствор клофелина – первое введение 1 мл (1,5 мл) в 10 мл изотонического раствора, вводят медленно в течение 5 минут, далее по 1 мл, если не снизилось АД по 20 мм ртутного столба, ввести через 30 минут . Измеряет АД каждые 15 минут.

Если нет Обзидана, то рекомендуется ввести 0,25% раствора дроперидола (нейролептик), который снижает АД и успокаивает пациента. В случае отсутствия вышеприведенных лекарственных средств можно ввести 1% или 0,5 % раствор Дибазола внутривенно 5-6 мл.

По купировании криза назначается поддерживающая терапия гипотензивными лекарственными средствами по назначению врача.

Гипокинетический или водно-солевой криз

Возникает после злоупотребления соленой пищей и водой.

- Развивается медленно, в течение суток, чаще у лиц, склонных к отечности.

Клинические симптомы:

- Бледность и одутловатость век, отечность лица, туловища.

- Ухудшение зрения, пелена перед глазами.

- Заторможены, иногда затруднен контакт из-за плохого восприятия обращенной речи.

-Брадикардия.

- Повышение более значительное – диастолического АД и меньше систолического, низкое пульсовое давление, то есть «обезглавленная» гипертония.

Помощь:

- Вызвать врача или СМП.

- Головной конец приподнять и повернуть голову набок.

-Дать под язык 1 таблетку (10 мг) Нифедепина (Коринфара), у пожилых 5 мг, таблетку разжевать и держать под языком, не рассасывая. Обычно действие – снижение АД достигается через 15-20 минут и длится 4 часа. Если АД не снизится можно дать пациенту под язык 1 таблетку Каптоприла (25 мг).

-К приходу врача подготовить 1 мл – 40 мг Лазикса и ввести внутривенно медленно через 10-15 минут измерить давление. Если давление не снизилось, то можно применить 25 % раствор сернокислой магнезии – 10 мл внутривенно медленно (в течение 15 минут) с 10 мл физраствора или 1 мл 0,125 % раствора Эналаприла.

В данном случае по купировании криза (АД снизилось на 25-30%) назначается поддерживающая терапия гипотензивными.

Осложненные кризы:

а) Осложнение криза приступом стенокардии – вводится 5% растворы нитроглицерина внутривенно медленно с 10 мл физраствора (это дает эффект купирования приступа и снижения АД), гипотензивные – в зависимости от вида криза + 1 таблетка Аспикораразжевать  и держать во рту до рассасывания.

б) Осложнение криза энцефалопатией.

Препараты выбора является Нитропруссид натрия – 5 мл 5% раствора разводят (ехtempore – перед введением) в 250 мл 5% раствора глюкозы. Инфузии проводят внутривенно капельно не более 2,5 мкг/в мин. Флакон с раствором обертывают черной бумагой или металлической фольгой, приложенной к упаковке. Артериальное давление должно снизится на 25 % от исходного, тогда введение Нитропруссида прекращаем. Обязателен осмотр окулиста  - наблюдение за динамикой отека зрительного нерва. Если нет Нитропрусида, то можно воспользоваться введением Нитроглицерина внутривенно или 25% раствора магния сульфата 10 мл, растворив в 10 мл изотонического раствора внутривенно медленно, если он не был применен при купировании гипокинетического криза.

Осложненный инсультом гипертонический криз требует бережного отношения к гипотензивным, если диастолическое давление не превышает 120 мм, то от гипотензивных следует далее воздержаться, так как нарушена регуляция тонуса мозговых сосудов. Лечение и невролога.

Осложнение отеком легкого будет изложено в следующей лекции.

Итак, для лечения ГБ (в зависимости от стадии) применяют:

I стадия: немедикаментозное лечение (диета, режим, отказ от вредных привычек и злоупотребления соленой и жирной пищей), применение физиопроцедур (хвойные ванны на ночь и другие), «успокаивающий» фитотерапии: валериана, пустырник, мята, настойка пиона, фармакотерапия т. пустырника-форте, обязательно измерение АД, ведение дневника наблюдения.

II стадия ГБ: монотерапия селективными бетаблокаторами (Атенолол, Конкор) или блокаторами кальциевых каналов (Амлодипин, Дилтиадем), ингибиторами АПФ (блокаторами РАС). При появлении сердечной недостаточности – комбинированными с диуретиками лекарственных средств: Энап-Н (гипотиазид+Эналаприл) или Тенорик (гипотиазид + Атенолол) или Ко-диован (гипотиазид + вальтасартан) и др. Контроль АД и водного баланса.

В III стадии лечение комплексное, так как  присоединяется ИБС и сеть осложнения, или риск осложнений очень велик применяют у этих пациентов («гипертоников со стажем») активное медикаментозное лечение гипотензивными + кардиопротекторы (метаболиды) и антиагреганты.

Рациональные сочетания лекарственных средств:

- ежедневно (Атенолол или Бисопролол, Метопролол + Хлорталидон + Аспикор) + 1 раз 10 дней в месяц Панангин и 10 дней Рибоксин.

- ежедневно (Лизиноприл + Гидрохлортазид + Аспикор);

- ежедневно (Периндоприл + Индапамид (Арифон) + Аспикор).

- ежедневно (Лозартан (Козиар, Диован) + Гидрохлордиазид.

- ежедневно (Амлодипин или Фелодипин + Энап-Н + Аспикор).

 

 

Лекция №6

Клиническая фармакология мочегонных (диуретических) лекарственных средств

 

 

Диуретические средства могут быть растительного происхождения:

-«медвежьи ушки» (лист толокнянки);

 

Выделяют группы диуретиков:

  1. «Салуретики»:

а) тиазидные;

б) сульфонамидные;

в) «петлевые».

  1. Калийсберегающие
  2. Осмотические

 

  1. «Салуретики»

- группа «салуретиков» получила свое название от того, что при их действии с мочой выделяются соли.

- Тиазидные мочегонные

Препараты: гидрохлортиазид (дихлортиазид, гипотиазид, нефрикс);

хлортиазид (диурил);

политиазид (нефрил)

индапамид (арифон).

- Сульфонамидные: хлорталидон (оксодолин);

аквамокс.

Препараты в таблетированной форме

Механизм действия:

В начальном отделе дистальных канальцев не реабсорбируется (не всасываются  обратно ионы натрия и за ними устремляется вода → оказывая мочегонны эффект. Вместе с Na не реабсорбируются ионы К и Сl.

Побочные действия:

  1. гипокалиемия – поэтому пациенты должны придерживаться калиевой диеты или принимать препараты калия;
  2. гипонатриемия;
  3. гиперлипидемия;
  4. снижение толерантности к глюкозе – гипергликемия – осторожно при сахарном диабете;

5.урикемия -(повышение мочевой кислоты, но мало в моче, соли откладываются в суставах) не применять при подагре.

Нельзя сочетать с приемом сульфаниламидов – вызывает перекрестную аллергию и образование солей в канальцах (МКБ).

Тазидовыеприменяют  при остеопорозе (задерживают Са – «Петлевые» диуретики действуют в толстой части петли Генле (отсюда и название), там не реабсорбируются ионы Nа, К, Са и магния (Мg).

  1. Соли натрия «тянут» за собой воду, оказывая мочегонный эффект.
  2. «Петлевые» диуретики стимулируют синтез простагландинов в сосудистой стенке, что расслабляет сосудистую стенку, усиливают фильтрацию почек – усиливают мочегонный эффект.

Побочные действия:

- гипокалиемия (при внутривенном введении длительно, вплоть до алкалоза);

- гипонатриемия;

- гипоурикемия;

- артериальная гипотония;

- дегидратация и ухудшение  реологических свойств  крови;

- гипергликемия.

Применяются внутрь (40 мг в 1 таблетке) и внутривенно (в ампуле 40 мг – 1 мл). Контроль АД после внутривенного введения и применении больших доз.

Препараты: лазик (фуросемид); этакриновая кислота (урегит), клопамид (бренальдикс)

 

 

  1. Калий сберегающие мочегонные

Препараты: спиронолактон (верошпирон);

триамтерен (птерофен);

амилорид.

Действуют в конечном отделе дистальных канальцев и собирательных трубках.

Механизм действия:

Верошпирон является конкурентным антагонистом альдостерона – гормона надпочечника, отвечающего за задержку жидкости в тканях. Блокируя альдостерон, верошпирон увеличивает диурез и реабсорбцию калия, калий остается в клетках и плазме.

Механизм триантерена, амилорида до конца не изучен.

Побочные действия:

верошпирон вызывает:

- гиперкалиемию;

- общую слабость, сонливость;

- тошноту и рвоту.

- У женщин – верилизацию и нарушение менструального цикла;

- У мужчин – гинекомастию.

Противопоказан при ХПН.

Триамтерен и амилорид

- гиперкалиемия;

- метаболический ацидоз;

- тошнота и рвота;

- гипотония.

Калийсберегающие мочегонные – слабые диуретики

Действуют медленно, накапливаясь и максимум действия – через 4 – 7 дней, поэтому применяют при нетяжелой сердечной недостаточности (I-II стадии) или при II иII-III стадиях как подготовка (7 дней) к назначению ударных доз более сильных мочегонных (тиазидовых – 100 мг и фуросемида 40-100 мг) 1 раз в 7 или 10 дней.

В настоящее время используют комбинированные средства (II-III стадии);

триампур– (гипотиазид 12,5 мг + триамтерен 25 мг)  более сильный мочегонный эффект.

апотриазид (50 мг триамтерена и гидрохлортиазида 25 мг).

Модуретик(50 мг гидрохлортиазида и 5 мг амилорида).

 

 

  1. Осмотические диуретики

Маннит(маннитол), мочевина (карбамид).

Механизм действия:

повышают осмотическое давление в канальцах  уменьшениемреабсорбции воды, вызывая мочегонный эффект и выделение Nа, калий остается в клетке.

Применяют:

- для снижения внутричерепного давления и отека мозга при посттрансфузионных осложнениях, при токсическом отеке легких и мозга, отравлении барбитурутами.

Побочные действия:

- увеличение ОЦК;

- обезвоживание (дегидратация);

- ухудшение реологических свойств крови;

- в месте введения тромбозы;

- при передозировке «сидром рикошета» - жидкость идет обратно а ткани;

- гипонатриемию.

Маннит готовят extempore – 15-10 % раствор растворяем в 5% растворе глюкозы 500 мл (на водяной бане и вводим медленно внутривенно капельно. Или готовый раствор 15% - 200 мл подогрев на водяной бане (37º) вводят вместе с 5% раствором глюкозы 500 мл. Суточная доза 150 г.

 

Клиническая фармакология кардиологический лекарственных средств и лекарственных средств, применяемых для лечения острой и хронической сердечной недостаточности

Кардиотонические лекарственные средства

Острая сердечная недостаточность может возникнуть при заболеваниях сердца и других органов и некоторых неотложных состояниях:

- коллапс (при абсцессах и тяжелых пневмониях как проявление инфекционной интоксикации) или ортостатической реакции при применении гипотензивных;

- шоки различного генеза: кардиогенный, инфекционно-токсический, анафилактический, гиповолемический (постравматический - после кровопотери, в следствие снижения артериального давления, снижения насосной функции сердца);

- острая сердечная недостаточность (на фоне х. с. н.) при пороках (врожденных и приобретенных) и другие.

В таких случаях повышение тонуса сердца повысит артериальное давление, улучшит кровенаполнение сердца, усилит сократимость миокарда.

Такими препаратами являются:

  1. Адреналин и норадреналин, которые как кардиотонические лекарственные средства, действуют и на альфа- и бета-адренорецепторы, возбуждая их (0,1% раствора адреналина и 0,2% раствора норадреналина 1 мл подкожно). Они относятся к негликозиднымкардиотоникам. Но имеют много общих воздействий (тахикардия и другие) и действуют стремительно.

К негликозиднымкардиотоникам, кроме того, относятся:

- глюкагон – полисахарид, вырабатываемый альфа-клетками поджелудочной железы;

- амринон и милринон, усиливающие выход ионов кальция (Са++) и снижающие пост- и преднагрузки сердца, но они часто вызывают нарушения ритма, при ОИМ противопоказаны.

- мезатон(фениэфрин) 1 мл в ампуле 10 мг внутримышечно, стимулируют только альфаадренорецепторы. Более часто применяются, потому что удобная форма – вводится подкожно.

Лекарственные средства, стимулирующие адренорецепторымиокарда

Это препараты добутамин и допмин.

Добутамин стимулирует только бета-1-адренорецепторы миокарда, вызывая повышение его тонуса и повышение его сокращаемости, не вызывая тахикардии и не увеличивая потребность миокарда в кислороде.

Начинает действовать через 1-2 минуты от момента инфузии, продолжительность действия – 10 минут.

Показания:

кардиогенный шок, отек легких на низком давлении при пороках, отек легких при ХСН некардиогенного генеза (при сепсисе, гиповолемии).

Применяют только внутривенно капельнодобутамина растворенного в 10 мл физраствора, 5 мл (в 1 мл 40 мг), далее растворив 250 мл физраствора.

Другим препаратом является допмин (допамин).

Допмин действует как агонист бета-1-рецепторов повышает систолическое АД, сокращаемость миокарда, расширяет почечные сосуды (но необходимо не передозировать – тогда почечные  сосуды сужаются). Как агонист альфаадренорецепторов – усиливает ударный объем, ЧСС. Действует через 1-5 минут после инфузии (внутривенно капельно) 5 мл (200 мг допмина) растворяют в 250 мл физраствора, продолжительность действия – 10 минут.

Побочные действия:

тахикардия, аритмии, стенокардические боли, головная боль, возбуждение.

Недостаток  этих препаратов – внутривенное капельное введение, поэтому чтобы подействовать быстро, обычно начинают с введения  мезатона внутримышечно и налаживают капельницу для внутривенного капельного введения добутамина или допмина (кроме кардиогенного шока).

Гликозидидныекардиотоники:

Кардиотоники, усиливающие тонус и сократительную способность сердечной мышцы – это сердечные гликозиды. Они повышают содержание ионов Са++ в кардиомиоцитах, вследствие чего происходят следующие процессы:

- сокращение числа ЧСС (из-за увеличения ударного и минутного объема);

- увеличение коронарного кровотока вследствие увеличения времени диастолы;

- увеличение кровоснабжения почек и увеличение диуреза (уменьшение отеков);

- разгрузка малого круга кровообращения, улучшение газообмена в легких, вследствие чего уменьшается одышка.

Препараты:

0,05 % раствор строфантина вводится только внутривенно, действует через 1-2 минуты, продолжительность действия до 3 часов, хорошо и быстро выводится почками, не накапливается (нет синдрома кумуляции). Таким же действием обладает коргликон – (0,06 % - 1 мл в ампуле). Это мягкие сердечные гликозиды.

Чаще эти препараты назначают при пароксизмальной тахикардии и пароксизме мерцания (при пороках сердца, ОИМ, отеке легких).

Препараты гликозидов, которые кумулируются в организме – дигоксин и дигитоксин (в инъекциях и таблетках).

Признаки кумуляции (передозировка):

- ухудшение аппетита, вплоть до анорексии;

- тошнота и рвота;

- брадикардия;

- слабость;

- диплопия (двоение в глазах);

- диарея, боли;

- на ЭКГ – удлинение интервала QТ и «корытообразное» снижение ST ниже изолинии.

Помощь:

- прекратить прием препаратов сердечных гликозидов;

- промывание желудка и адсорбенты (активированный уголь), солевые слабительные;

- дезинтоксикационная терапия: введение 5% глюкозы и солевых растворов под контролем лазикса;

- введение антидота – 5 мл унитиола внутримышечно;

- далее капельное введение поляризующей смесии лекарственных средств, понижающих содержание ионов кальция – натрия цитрат;

- при гипотонии – мезатон или допмин.

Учитывая кумуляцию, медицинская сестра при контроле за приемом сердечных гликозидов должна расспросить пациента (о вышеприведенных симптомах) и при наличии брадикардии необходимо доложить врачу. ЭКГ поставит окончательный диагноз или снимет подозрение о кумуляции.

 

Лечение отека легких

 

Отек легких как проявление острой сердечной недостаточности.

Причины острой сердечной недостаточности на фоне нарастающей ХСН при ИБС, ОИМ, гипертонической болезни, особенно при кризах, пороках сердца и других, которые возникают резко, быстро, вследствие возрастания гидростатического давления в системе малого круга кровообращения (из-за переполнения крови), вследствие падения насосной функции сердца.

Патогенез – жидкая часть крови (при гидростатическом давлении в полостях малого круга выше 30 мм ртутного столба) начинает проникать в начале в интерстициальную ткань легких и это I фаза отека легких – интерстициальный. Клинически это приступ сердечной астмы:

- приступ удушья (инспираторного);

- учащение дыхания свыше 25-30 в 1 минуту;

- тахикардия;

- акрациноз, цианоз губ;

пациент занимает вынужденное положение – сидя.

В дальнейшем идет нарастание одышки, легочной неостаточности и гипоксии с гипоксемией.  Гипоксия активизирует задержку воды и ионов Nа в организме и нарастание сердечной недостаточности. Жидкость из интерстиция начинает проникать в альвеолы  - это альвеолярный отек – II фаза проницаемость стенки сосуда увеличивается  и начинают проникать эритроциты. Изо рта пациента начинает выделяться пенистая розовая жидкость, одышка и гипоксемия нарастают.

Помощь:

- необходимо удобно усадить пациента со спущенными ногами (подложить подушки);

- протереть салфеткой  полость рта, дать под язык 2 таблетки нитроглицерина;

- наложить венозные жгуты (на 1 час и снимать постепенно через один);

- наладить спирто-кислородные ингаляции через аппарат Боброва (как пеногаситель). Если нет спиртового ингалятора, допускается выведение внутривенной смеси, которая готовится следующим образом: 5 мл 96 % этилового спирта растворяют в 15 мл изотонического раствора хлорида натрия стерильно;

- для подавления активности дыхательного центра внутривенно вводят 1 мл 1% раствора морфина, предварительно растворив в 5 мл физраствора (у пожилых вводим 0,5 мл).

У пациентов с высоким АД

При отеке легких на фоне гипотонии

Вводим внутривенно лазикс 40 мг. Лазик начинает действовать через 10-15 минут, максимум через 2 часа. В случае отсутствия эффекта от 40 мг лазикса вводим повторно через 30 минут еще 40 мг.

Измеряем АД и переходим к введению внутривенно капельно нитроглицерина 1% - 1,0 мл или нитропрусиданатрия через специальные системы.

Не допускаем резкого снижения АД (не более 25-30%).

В случае отсутствия снижения АД внутривенно вводим 1 мл 0,125 % раствора эналаприла или сернокислую магнезию 25 % 10 мл.

После инъекции морфина вводят капельно внутривенно допмин или добутамин под контролем АД и диуреза.

В случае пароксизмальной тахикардии или мерцании предсердий вводят 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина в 20 мл физраствора.

Если мочегонный эффект отсутствует, а допмин нормализовал АД, то можно ввести лазикс.

 

Лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН)

ХСН I стадии:

- лечение основного заболевания (ГБ, ИБС, пороки сердца);

- ограничение физической нагрузки или 5 дней полупостельный режим;

- ограничение соли (10) и жидкости (до 1 литра).

В основном – немедикаментозное лечение. Отеки на ногах исчезают, реакция на физическую нагрузку улучшается – нет одышки и тахикардии.

ХСН II стадии:

- к немедикаментозной терапии добавляют мочегонные препараты. Наиболее хорошо зарекомендовал себя триампур 2 раза в день. Если применяют гипотиазид или фурасемид, то используют 2 методики:

- малыми дозами ежедневно;

- в суточной дозе – 1 раз в 7-10 дней.

Обязательна калиевая диета.

III стадия:

В случае неэффективности – накапливании отеков (взвешиваем пациента, ведем наблюдение за водным балансом, количеством дыханий и сердцебиений), применяют в течение недели подготовку калийсберегающие мочегонные и 1 раз в 7 дней используем назначение фурасемида от 40 до 200 мг в сутки (или урегит – 50-200 мг). Однократно утром натощак, выраженный диурез достигается в течение 6 часов.

В настоящее время в лечение включают ингибиторы АПФ, которые увеличивают сердечный выброс и уменьшают секрецию гормона альдостерона (уменьшая отечность). При ГБ нашли применение комбинированные препараты: Энап-Н, ко-диован, триампур (где есть мочегонное и гипотензивные средства).

При отсутствии эффекта назначают сердечные гликозиды, как терапию «отчаяния». В комплексной терапии ХСН применяют метаболические лекарственные средства.

 

 

 

Лекция 7

Тема: Клиническая фармакология лекарственных средств для лечения бронхообструктивного  синдрома.

 

Причины бронхообструктивного синдрома:

- спазм бронхов при аллергии или воспалительном процессе в бронхах;

- обструкция бронхов плохо отделяемой вязкой (фибринной и гнойной) мокротой воспалительного характера или опухолевидным образованием (опухоль, инфильтрапарацитарного происхождения и др.).

Вследствие многообразия причин после уточнения выделяют 2 основных – аллергическое и инфекционные воспаления  бронхиального «дерева», которые требуют и различного и во многом, общего подхода к лечению.

  1. Так, чтобы не развивалась аллергия необходимо исключить встречу с аллергеном, или прекратить (недопустить) контакт с аллергеном, который является причиной аллергического воспаления. Мы знаем, что существует атопическая (наследственная) аллергическая астма, сенсибилизация к аллергену передается по наследству (что мы узнаем, собирая аллергический анамнез). При первой же встрече с аллергеном у таких пациентов возникает спазм – развивается приступ бронхиальной астмы.

Как развивается приступ аллергической бронхиальной астмы?

В легких и бронхах находится много тучных клеток, при аллергии из них выделяется гистамин, который вызывает спазм бронхов. Чтобы не вышел гистамин из тучных клеток существуют лекарственные средства, которые стабилизируют клеточные мембраны и гистамин не выделяется.

Эти лекарственные средства – стабилизаторы клеточных мембран, предупреждающие развитие приступа аллергической бронхиальной астмы.

Препараты: зодитен (кетотифен), интал, таймд. Интал и таймд представляют собой порошок (I) и раствор (II) для ингаляций с помощью баллончиков под сжатым воздухом или спинхалера, распыляющего препарат в крупных и средних бронхах. Начинают действовать в первые 2 часа после ингаляции и действуют в течение 6 часов.

Побочные действия:

вялость, заторможенность, сонливость, противопоказаны при беременности и кормлении грудью.

  1. II. Если гистамин уже вышел из клеток, необходимо, чтобы не воздействовал на гистаминовые рецепторы бронхов, которые вызывают спазм бронхиального дерева.

Для этой цели используют антигистаминовые препараты, которые блокируют гистаминовые рецепторы, предупреждая – препятствуя развитию бронхоспазма.

Существует три поколения антигистаминовых лекарственных средств:

Первое поколение: димедрол, тавегил, супрастин, диазолин, обладающие еще и седативным действием (вызывают сонливость). Есть в таблетках и инъекциях (хорошо всасываются и в желудочно-кишечный тракт) продолжительность действия 6-10 часов.

Второе поколение: акривастин (фенистил), астемизол, лоратадин (кларитин), терфенадин, симпрекс, эреус.

Это таблетированные средства, хорошо всасываются в желудочно-кишечный тракт, начало действия 1-2 часа, продолжительность действия 12 часов. Вызывают сухость слизистых рта и носа, головную боль, диспепсические явления (тошнота). Противопоказаны при глаукоме, язвенной болезни и аденоме предстательной железы, при беременности и раннем детстве (до 2 лет).

Третье поколение: цетиризин, фексофенадин. Эти лекарственные средства селективные антагонисты гистаминовых рецепторов. Они не оказывают седативного действия, но больше помогают при кожной аллергии. При лечении аллергической бронхиальной астме чаще применяются препараты I поколения.

  1. При наличии воспалительного процесса в бронхах может наступить такое состояние, когда мокрота сгущается и плохо удаляется из бронхов и забивает бронхи, продукты белкового распада мокроты и инфекция становятся аллергенами, вызывая аллергический спазм бронхов. Так развивается инфекционно-аллергическая астма.

В этом случае на первом месте стоит лечение инфекции, которая является причиной обструкции и спазма бронхов.

При восполительном процессе в бронхах накапливается много мокроты, необходимо обеспечить ее удаление. Для этой цели применяются отхаркивающие и муколтические (разжижающие мокроту) лекарственные средства.

Существуют отхаркивающие средства рефлекторного действия, они рефлекторно усиливают секрецию бронхиальных желез, этим самым уменьшается вязкость мокроты. Кроме того, они рефлекторно стимулируют перистальтические сокращения бронхов и повышают активность ресничек мерцательного эпители слизистой бронхов, улучшая выведение уже менее вязкой мокроты.

Это лекарственные средства растительного происхождения – трава термопсис (в виде отваров, таблеток).

К группе отхаркивающих средств прямого действия – непосредственно стимулирующее влияние на бронхиальные железы или прямого влияния на физические и химические свойства мокроты.

К этой группе относятся:

- препараты йода (3% раствор йодида калия 200 мл во флаконе), эфирные масла анисовое, эвкалиптовое, фенхелевое (отхаркивающий эффект масел наблюдается как при приеме внутрь, так и при ингаляциях);

- травы: мать-мачеха, девясил, корень солодки, багульник, корень алтея, фиалки;

- хлорид аммония и натрия бензоат;

- натрия гидрокарбонат (сода) внутрь и стерильный раствор внутривенно капельно;

- Самыми сильными отхаркивающими веществами, разжижающими мокроту являются ферменты. Они расщепляют пептидные связи в мокроте (белках гноя, фибринных нитях). Это трипсих, хемотрипсин, рибонуклеаза. Ферменты как отхаркивающее средство применяют инголяционно и эндобронхиально.

Муколитические препараты, разжижая мокроту, они облегчают ее выведение (отхаркивание).

К ним относятся:

- ацетилцистеин (АЦЦ, АЦЦ-форте в таблетках и инъекциях, мукосольвин, месна);

- бромгексин (бисальвон);

- амброксол(амбробене, лазолвал, флавомед).

Эти средства нормализуют биохимический состав слизи, разжижают и облегчают ее выделение. Кроме того обеспечивают стабильность альвеол в процессе дыхания, усиливают активность ресничек эпителия бронхов, стимулируют серозные клетки слизистой бронхов к выделению жидкого секрета. Применяются в виде таблеток, сиропа (детям), в виде ингаляций.  Частота применения – каждые 2-3 часа.

Побочные действия:

- вызывают тошноту, слабительное действие (жидкий стул), рвоту, иногда аллергические реакции.

Для устранения спазма бронхов применяются препараты бронхолитики.

Это несколько групп лекарственных средств.

  1. Агонисты бета-2-адренорецепторов – самые часто применяемые лекарственные средства.

Механизм действия:

Стимулируя бета-2-адренорецепторы вызывают снижение тонуса бронхов – расширяют дистальные отделы бронхиального дерева.

К ним относятся:

Короткого действия:

- сальбутамол;

- тербутамин (бриканил);

- фенотерол (беротек).

Предназначены для купирования приступов астмы (атопической и инфекционно-аллергической).

Применяются в виде спреев (ингаляций) – во флаконах под сжатым воздухом. Эффект дилятирующий бронхи наступает в первые 3-5 минут после ингаляции и длится около 3 часов (тербутамин – 6 часов).

Побочные действия:

- тремор рук (дрожание рук);

- гипергликемия;

- угнетают родовую деятельность (токолитики используют для предупреждения преждевременных родов);

- повышенная раздражительность, плохой сон;

- «синдром рикошета» - нельзя применять больше 3 раз в день, так как вызывают развитие астматического статуса, «немого легкого».

Пролонгированные средства:

начинают действовать через 20 минут и действуют до 12 часов.

Это препараты сальметерол(серевент и формотерол). Применяются для предупреждения приступов астмы, профилактики ночных приступов удушья.

  1. Лекарственные средства, стимулирующие альфа- и бета-адренорецепторы. Это адреналин и эфедрин. Используются в инъекциях во время астматического статуса.
  2. Блокаторы М-холинорецепторов:

- неселективные – атропин, платифилин, которые блокируют передачу импульсов, расширяют крупные и средние бронхи, где расположено больше М-холинорецепторов. Но у них есть побочные действия, так как вызывают расслабление гладкой мускулатуры радужной оболочки глаз, вызывая мидриаз, желчевыводящих путей, ЖКТ, мочевого пузыря, матки и повышают возбудимость миокарда и проводимость атриовентрикуляного узла, вызывая тахикордию и снимая спазм гладкой мускулатуры (спазмалитики) и снижение даже прекращения секреции слизистых (желудка и бронхов, «высушивание» оболочки бронхов, поэтому для лечениябронхообструкции из-за своих побочных эффектов не применяются неселективные М-холинолитики избирательно блокируют холинорецепторы бронхов.

Препараты:

Интратропиум бромид (ипрадол), атровент, тровентол.

Выпускаются в виде ингаляций (во флаконах). Побочные действия не отмечаются. Применяются для купирования ночных приступов астмы, астмы физического напряжения.

Комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипродол) купирует приступы бронхиальной астмы, начинает действовать через 3-5 минут и продолжительность действия 8-10 часов.

  1. Металксантины (ингибиторы фермента фосфодиэстеразы.

Эти лекарственные средства подавляют активность фермента в гладких мышцах юронхов, вследствие чего расширяются бронхи, кроме того стабилизируют мембраны тучныхх клеток, снижая аллергию, кроме того снижают давление в сосудах (действуют гипотензивно) снижая легочное сопротивление, расширяют коронарные артерии.

Препараты производные теофиллина короткого действия:

- эуфиллин раствор 2,4% - 10 мл (диафиллин), растворенный в 5 мл только физрастворе, введенный внутривенно медленно купирует приступ бронхиальной астмы «на игле».

Продолжительность действия 4 часа.

Пролонгированные препараты принимают «neros», начинают действовать через 60-90 минут.

Продолжительность действия: 12 – 24 часа.

- теотек, теотард, дурофиллин, вентакс, ретафил, теобиолонг, эуфилонг, тео-24.

Применяют для профилактики приступов бронхиальной астмы (кроме ночной).

Противопоказаны при беременности, кормлении грудью, выраженном коронаросклерозе, инсульте, ОИМ.

Побочные эффекты:

тахиаритмия, перевозбуждение, нарушение сна, диспептические явления (рвота).

  1. Широко используются при бронхообструктивном синдроме ГКС (глюкокортикостероиды) в ингаляциях (спреи во флаконах), стерильных растворов для инъекций, таблетированных формах.

- К ингаляционным средствам относятся беклометазон, будесонид, флунизолид, ингокорт, бекломет, беклоджет, пульмикорт.

- Неингаляционные ГКС: гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон и синтетические – триамсиналон, дексаметазон, бенетазон, которые в 5 раз сильнее действуют, чем преднизолон.

ГКС занимают особое местов в лечении бронхиальной астмы из-за многофакторного действия:

- понижение гиперреактивности рецепторов бронхов;

- блокируют активность фермента фосфодиэстеразы;

- повышают интенсивность чувствительности рецепторов бронхов к агонистам бета-2-адреноблокаторам.

- вызывают уменьшение проницаемости сосудов бронхов в очаге воспаления и отечность стенок бронхов;

- подавляют аллергический процесс в бронхах.

ГКС поэтому рассматриваются как самые эффективные средства для длительного лечения БА, являясь основным (бзисным) средством для лечения астматического статуса.

- ГКС ингаляционные не дают острого эффекта (начинают действовать через 5-10  минут, продолжительность действия 8 часов), поэтому используются для лечения хронического бронхообструктивногосиндромабронхиальной астмы средней степени тяжести.

Кратность приема беклометазона (и других препаратов) – 2 – 3 – 4 раза в сутки в зависимости от частоты приступов. Чтобы не возникало грибкового поражения полости рта после каждой ингаляции необходимо полоскать рот. Беклометазонместно на слизистую бронхов действует в 10 раз сильнее  преднизолона, поэтому последнего в ингаляциях нет.

- Препараты преднизолола в таблетированной форме применяют при неэффективности ингаляций – для лечения тяжелого течения.

Дозируют в расчете на пренидолон 1 мг на 1 кг веса – в суточной дозе, по достижении положительного эффекта снижают дозу на 5 мг каждую неделю и отменяют с 20 мг (заменяют на ингаляции).

- Инъекционные формы ГКС используют для лечения астматического статуса обычно начиная с «болюсного» введения внутривенно в дозе 8 мг на 1 кг веса, в зависимости от эффекта через 4 часа продолжают капать в дозе 2 мг на 1 кг веса до достижения клинического эффекта.

Побочные действия ГКС:

  1. Ульцерогенное действие на желудочно-кишечный тракт. Профилактика применение ГКС – в первые часы суток (до обеда), на ночь – антациды и молоко.
  2. Артериальная гипертензия.
  3. Миопатии, остеопароз (принимать препараты кальция).
  4. Гипергликемия, гиперлипидемия.
  5. «Купингоид».
  6. Снижение иммунитета.
  7. Экзофтальм, глаукома.

Эти системные побочные действия развиваются при длительном применении в таблетках, ингаляционно – реже.

Таким образом, исходя из знаний действия вышеперечисленный лекарственных средств, мы можем купирования приступа БА применять:

  1. Ингаляции агонистов бета-2-адреноблокаторов короткого действия – 2 нажатия баллончика (2 дозы) на 1 ингаляцию не более 3 раз в день:

сальбутамол, бриканил, беротек и комбинированный препарат – беродуал. В случае отсутствия эффекта вводим внутривенно 2,4 % раствор эуфиллина с 10 мл (5) физрастворамедленно.

Приступ должен купироваться!

Отсутствие эффекта означает развитие I стадии астматического статуса. Фармакотерапия любой стадии статусаначинают с введения больших доз ГКС (по жизненным показаниям вводим даже тем пациентам, у кого имеются противопоказания):  8 мг на 1 кг веса внутривенно капельно. Параллельно дают оксигенотерапию и продолжают капать эуфиллин из расчета 6 мг на 1 кг веса (на физраствор 500 мл) как длительную поддерживающую инфузию.

- При нарастании дыхательной недостаточности вводят адреналин подкожно или капельно 1 мл.

В случае отсутствия эффекта больного интубируют, переводят на искусственное дыхание и осуществляют туалет (лаваш) бронзов (то есть отсасывание) мокроты, ее разжижение ферментами и муколитиками (ацепиллецистеин, мукосольвин) суммируем  вышеприведенное.

Лечение бронхиальной астмы

  1. Легкое персистирующее течение:

редкие пристирующее течение (приступы редкие) 1 раз в неделю или 2-3 раза в месяц:

- консультация аллерголога – поиск аллергена;

- соблюдение гипоаллергенного быта и гипоаллергенной диеты;

то есть сделать все, чтобы избежать встречи с аллергеном.

- закаляющие процедуры;

- лечение инфекционного процесса в бронхах (антибактериальными средствами, не вызывающими аллергии, эффективными по антибиотикограмме);

- прием отхаркивающих средств;

- профилактически применение кетотифена 1 таблетка х2 раза или хромоглициевой кислоты (интала) 2-3 раза ингаляции, порошки в сутки 1 месяц.

Купируем приступы ингаляциями агонистов бета-2-адреноблокаторов короткого действия или беродуала.

  1. Среднетяжелое течение:

Учащение приступов, неэффективность предыдущего лечения означает переход в более тяжелую стадию.

Лечение:

Немедикаментозные виды профилактики соблюдают и в этой стадии.

Приступы снимают как и в легкой стадии.

А для лечения применяютглюкокортикоиды в ингаляционной форме.

Обычно комбинируют ГКС ингаляционные в комплексе с метилксантинами длительного действия в таблетках или комбинированные средства (в одном флакончике ГКС + бета -2-адреноблокатор) – симбмкортпо 1 ингаляции утром и вечером.

Такое лечение позволяет добиться улучшения состояния, стабилизации процесса.

  1. Тяжелое течение – при отсутствии эффекта от вышеприведенных средств, переходим на прием ГКС таблетированных форм в расчете 1 мг на 1 кг веса в пересчете на преднизалон (суточная доза) в сочетании с метилксантинами пролонгированными или пролонгированными бета-2-адреноблокаторами (чаще формотерол).

Через 2 недели обычно наступает стабилизация симптомов бронхиальной астмы и проводится снижение дозы по 5 мг в 7-10 дней и замена в дальнейшем перораьных ГКС на комбинированные – симбикорт. Снижение таблетированных форм приводит к снижению серьезных побочных (общих) эффектов. Контроль – оценка проводимой терапии проводят пикфлуометрией с ведением дневника.

 

 

 

Напишите нам

Рабочий день

пн - пт 08:00-17:00

обед 12:00-13:00

выходной: сб.вс.

Абитуриентам

УВАЖАЕМЫЙ АБИТУРИЕНТЫ!

ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ В БИШКЕКСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ!

Контактные данные

Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
+(312) 30 09 08

+(000) 30 10 84 

Скачать шаблоны Joomla 3.9.